中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022

中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022禁忌證和適應(yīng)證1、適應(yīng)證急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大動(dòng)脈閉塞。CT排除顱內(nèi)出血。前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間為6~24h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后可推薦血管內(nèi)治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h以內(nèi)，血管內(nèi)治療是可行的?；颊呋蚍ǘù砣撕炇鹬橥鈺?。禁忌證和適應(yīng)證2、禁忌證嚴(yán)重活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者。嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全。結(jié)合患者病情資料及檢查結(jié)果，預(yù)期生存期小于90d。如患者具備上述禁忌證，但因缺血性卒中可致短期內(nèi)存在危及生命的嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)生需進(jìn)一步權(quán)衡利弊，可在與患者或家屬充分溝通并獲取知情同意后進(jìn)行血管內(nèi)治療。禁忌證和適應(yīng)證對(duì)于高齡卒中患者，由于幾項(xiàng)臨床研究均納入了年齡大于85歲以上的患者，提示高齡患者行血管內(nèi)治療是可行的。對(duì)于兒童及孕婦等特殊群體的血管內(nèi)介入診療證據(jù)，目前也有相應(yīng)的研究報(bào)道，有最小年齡為7歲的兒童采取血管內(nèi)治療。妊娠不應(yīng)是血管內(nèi)治療的絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于懷疑大血管閉塞的孕婦卒中患者，在行介入診療的過程中，應(yīng)當(dāng)給予必要的腹部射線防護(hù)。而對(duì)于兒童人群的大血管閉塞卒中，研究結(jié)果顯示早期血管內(nèi)治療可顯著改善患兒的神經(jīng)功能，其安全性與成人患者相比無明顯差異。流程管理推薦意見對(duì)于需要進(jìn)行閉塞血管開通的急性大血管閉塞卒中，應(yīng)迅速將患者就近運(yùn)送至卒中中心救治（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。繞過能夠靜脈溶栓的卒中中心直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)治療的卒中中心，患者是否獲益仍不確定（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。在行靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓過程中，不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。流程管理對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，符合條件的推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療模式（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在能夠快速啟動(dòng)血管內(nèi)治療的卒中中心，經(jīng)過充分評(píng)估的病例，越過靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)治療是可行的，但臨床獲益有待于進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病4.5~24h內(nèi)的大血管閉塞卒中，經(jīng)過充分評(píng)估后，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。我國各地區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療資源差異較大，需根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、各級(jí)醫(yī)院的位置、距離及初級(jí)救治機(jī)構(gòu)的工作效率進(jìn)行個(gè)體化選擇。在進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)快速對(duì)本區(qū)域各急救及卒中中心進(jìn)行梳理，從而為患者制訂個(gè)體化的最佳運(yùn)送策略。術(shù)前評(píng)估推薦意見推薦使用卒中評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，如NIHSS（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。所有疑似卒中患者均應(yīng)在首次到達(dá)醫(yī)院后行顱腦影像學(xué)檢查，如頭顱CT或MRI（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。進(jìn)行血液常規(guī)、血液生化及凝血功能檢查以及其他輔助檢查，應(yīng)盡量縮短檢查所需時(shí)間。如患者既往病史及近期輔助檢查結(jié)果提示無禁忌證，充分溝通后可不等待檢查結(jié)果以免延誤治療時(shí)機(jī)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。術(shù)前評(píng)估對(duì)發(fā)病6~16h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)發(fā)病16~24h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)的患者，可采用血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。人工智能可以在卒中自動(dòng)化影像學(xué)分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測(cè)等方面予以應(yīng)用（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。血管內(nèi)治療策略1、取栓技術(shù)推薦意見：（1）采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞卒中患者，能夠增加患者的血管再通率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）各類新式取栓器械可根據(jù)患者的具體情況加以選用，但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）采用單獨(dú)血栓抽吸技術(shù)或結(jié)合其他血管內(nèi)治療模式是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)依據(jù)）。血管內(nèi)治療策略（4）對(duì)于具有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性卒中患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可考慮在發(fā)病6h內(nèi)使用動(dòng)脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于取栓手術(shù)未達(dá)到良好再通，發(fā)病時(shí)間仍在發(fā)病6h內(nèi)的患者，動(dòng)脈給予補(bǔ)救性溶栓藥物治療可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)可用于介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。血管內(nèi)治療策略2、不同血管閉塞部位的治療策略推薦意見：（1）對(duì)于同時(shí)存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者，進(jìn)行介入取栓是合理的，具體取栓模式可根據(jù)患者的病變情況個(gè)體化選擇（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段、頸動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前mRS評(píng)分>1分、ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管內(nèi)治療策略（3）對(duì)于大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M2段閉塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。圍術(shù)期管理1、圍手術(shù)期血壓管理推薦意見：（1）基線血壓高不能作為血管內(nèi)治療的排除指標(biāo)，但較高的基線血壓可能提示不良預(yù)后，建議血管內(nèi)治療前將血壓控制在180/105mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，C類證據(jù)）。（2）在血管內(nèi)治療過程中，尤其是在麻醉輔助過程中，收縮壓維持在140~160mmHg可能是安全的（Ⅱ級(jí)推薦，C類證據(jù)）。（3）在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對(duì)血壓進(jìn)行管理（Ⅱ級(jí)推薦，B類證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但具體的血壓控制目標(biāo)需參照患者的基線血壓而制訂（Ⅱ級(jí)推薦，B類證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（Ⅱ級(jí)推薦，C類證據(jù)）。圍術(shù)期管理2、抗血小板藥物的使用推薦意見：（1）對(duì)于接受非橋接治療的患者，血管內(nèi)治療后即可給予抗血小板藥物治療；行急診支架術(shù)前可服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg）；術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1個(gè)月（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于接受橋接治療的患者，抗血小板治療應(yīng)在靜脈溶栓24h后開始。但對(duì)于橋接治療合并急診支架植入術(shù)的患者，為防止支架內(nèi)急性血栓形成，靜脈溶栓后24h內(nèi)抗血小板藥物治療的安全性尚不明確（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。圍術(shù)期管理3、麻醉方式的選擇推薦意見：（1）前循環(huán)大血管閉塞治療選擇局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜或者全身麻醉都是合理的（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）后循環(huán)大血管閉塞介入治療圍手術(shù)期麻醉管理的最佳方式尚不明確，可結(jié)合患者病情特點(diǎn)及介入導(dǎo)管室條件個(gè)體化選擇麻醉方式（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。體系建設(shè)與人