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第頁共頁醫(yī)療賠償申請書范本尊敬的***醫(yī)院：我是***(申請人姓名)，于***年**月**日在貴院接受治療期間發(fā)生了醫(yī)療事故，導致我的身體受到了損害。根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故責任法》相關規(guī)定，我特此向貴院提交醫(yī)療賠償申請書，希望能夠得到合理的賠償。一、基本情況1.申請人姓名：***2.身份證號碼：***3.性別：***4.年齡：***5.住址：***6.聯(lián)系電話：***7.就診科室/醫(yī)生姓名：***8.醫(yī)院名稱：***9.醫(yī)院地址：***10.就診日期：***二、事故經(jīng)過我于***年**月**日前往貴院***科就診，主要癥狀為***。經(jīng)過醫(yī)生的初步檢查和詢問病史后，認定我需要進行***治療。然而，在治療過程中發(fā)生了以下事故導致我的身體受到了進一步損害：1.詳細描述事故經(jīng)過（包括具體操作細節(jié)、醫(yī)生護士的行為等）；2.事故發(fā)生的時間、地點；3.按照醫(yī)院的記錄，申請人經(jīng)過治療后的健康狀況；三、損害及評估上述事故導致我身體受到了以下?lián)p害：1.列舉具體損害，如疼痛、殘疾、精神損傷等；2.附上醫(yī)院出具的損傷證明、鑒定等相關材料；3.如有需要，附上專家鑒定意見；根據(jù)以上損害情況，我對個人受損程度進行了初步估算：1.治療所需費用：***2.被迫停工或減少收入損失：***3.精神損害賠償：***4.其他損失：***以上金額共計為***元。四、醫(yī)療事故責任認定根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故責任法》第六條的規(guī)定，我要求貴院就此次事故的責任進行認定，并提供相應的證據(jù)。五、賠償要求基于以上陳述，我要求貴院進行以下賠償：1.經(jīng)濟賠償：根據(jù)損失及評估部分列出的具體損失項，我要求賠償***元；2.精神損害賠償：根據(jù)造成的精神損害，我要求賠償***元；3.其他賠償：***共計***元。六、證據(jù)材料我已經(jīng)準備了以下證據(jù)材料，并附在本申請書中：1.貴院的病歷、診斷證明書、治療記錄等；2.相關醫(yī)療費用的發(fā)票、收據(jù)等；3.損傷證明、鑒定材料；4.其他證據(jù)，如目擊證人證言等；七、申請?zhí)幚砥谙薷鶕?jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故責任法》第十一條的規(guī)定，我要求貴院在接到本申請書后的**天內(nèi)處理完畢，并書面答復我關于賠償?shù)臎Q定。謝謝貴院的支持與理解，希望能夠得到

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