肝脾損傷護理查房課件

肝脾損傷護理查房2024/2/15查房目的1.掌握、了解本病，能針對性做好術前護理2.掌握本病術后護理及觀察要點3.介紹本病的健康教育、食療及其心理護理4.了解腹腔穿刺相關知識2024/2/15查房內容1.病例介紹2.肝脾破裂治療方案介紹3.肝脾破裂術前術后護理要點4.延伸介紹——腹腔穿刺術病例簡介患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側腹部外傷后疼痛2小時于2004年9月13日急診入院。抬入病房。主訴：入院前2小時患者在勞動中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生處理后送入我院。查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血；B超提示：腹腔中量積液，碑破裂；血常規(guī)：WBC11.8*109/L，RBC4.43*1012/L。入院處理：積極作好術前準備，并于當日4pm在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔積血約800ml，脾臟面及膈面下極均有較多凝血塊，脾膈面有一約6cm*1.5cm橫行裂口，另有約2.5cm*1.0cm橫行裂口，脾臟面下極可見兩處約1.0cm*3.0cm，1.0cm*2.5cm裂口，均有活動性出血，吸盡積血，常規(guī)游離并切除脾臟，脾窩置管左上腹引流分層關腹。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓132/89mmHg入院體檢：胸廓無畸形。擠壓征陽性，胸背部按壓疼痛，皮膚無破潰。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。四肢活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2024/2/15非手術治療非手術治療的指征：③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定損傷為輕度。⑤未發(fā)現(xiàn)其他內臟合并傷。⑥非老年患者，年齡≤55歲輔助檢查全腹部CT檢查示：脾破裂并腹腔積液（血）。胸部CT檢查示：1.左側第10-11后肋骨折。

2.右肺纖維化病灶。

3.雙側胸腔少量積液。

心電圖示：竇性心律實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：總蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）2024/2/15檢查腹腔彩超：左下腹實性低回聲包塊，病理性質待查。CT：左下腹腫塊，性質待查：間質瘤？肝臟右葉致密影：鈣化灶可能：肝右葉小囊腫。（術后10天立位腹平片：考慮不完全性腸梗阻異常生化檢查：術后WBC:18.51中性粒百分比95.6白蛋白26.3術后10天

WBC22.8中性粒百分88.2Na132）2024/2/15治療止血：生長抑素、酚磺乙胺、維生素K1制酸：埃索美拉唑、磷酸鋁凝膠補液：鈉鉀鎂鈣、脂溶性維生素2024/2/15術后治療術后予頭孢唑肟、奧硝唑預防感染，蘭索拉唑抑酸及醋酸去氨加壓素止血、護肝、補液、對癥支持治療，注意觀察生命體征、雙套管沖洗及引流情況。8月27日停心電監(jiān)護及血氧飽和度，停雙套管持續(xù)沖洗，予其霧化吸入，8月28日予其停保留導尿管，目前治療方案：天興、天晴甘美保肝，補液治療，半流質飲食。2024/2/15查體生命體征：TBpPR腹部情況傷口情況飲食情況引流情況肝臟解剖位置:

肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實質性臟器,肝臟主要位于右季肋部和上腹部（見圖）。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。生理功能：（1）代謝功能（2）分泌和排泄膽汁的功能（3）解毒功能（4）有關血液方面的功能脾臟的解剖特點脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對應，長軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。脾臟的功能（1）造血功能（2）免疫功能（3）過濾血液的作用肝脾損傷1、肝破裂

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側膈下和季肋深面，容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染肝脾損傷2、脾破裂

脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官，外傷暴力很容易使其破裂引起內出血，是腹腔臟器中最容易受損傷的器官。已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。脾破裂病因中外傷性破裂占絕大多數(shù)，自發(fā)性破裂極少見。2024/2/15病因開放性損傷多由銳器傷造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內臟的損傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于上腹而造成。脾損傷較肝損傷更為常見。病因2024/2/15中央破裂被膜下破裂真性破裂病理分類2024/2/15臨床表現(xiàn)1.閉合性損傷a.腹部疼痛：b.內出血癥狀：c.腹膜刺激征：2024/2/15臨床表現(xiàn)2.開放性損傷

胸部或上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發(fā)生休克，死亡率極高。2024/2/15檢查1.腹部X線檢查2.超聲波檢查3.CT檢查4.實驗室檢查5.診斷性腹腔穿刺術2024/2/15診斷性腹腔穿刺術：

疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。延伸學習——腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺是協(xié)助診斷急腹癥的最常用的方法，簡便、快捷，易掌握，診斷準確率高達90%以上延伸學習——腹腔穿刺操作方法：病人向穿刺側臥位，在局麻下，選擇臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交作為穿刺點，緩慢進針，刺穿腹腔后有突破感，隨即抽吸一般來說，只要腹腔內有200ml液體，腹腔穿刺即可呈陽性。2024/2/15對穿刺液的一般分析損傷部位穿刺液肝、脾、腹內血管破裂抽出液為不凝血腸破裂或挫裂傷、腸穿孔、穿孔性闌尾炎抽出液為淡黃或土黃色混濁液十二指腸損傷、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及肝總管穿孔抽出液為草綠色，鏡檢有膿細胞、紅細胞少并可有食物殘渣出血壞死性胰腺炎穿刺液呈洗肉水樣，鏡檢有膿細胞、紅細胞，用穿刺液行血清淀粉酶檢查示其增高2024/2/15非手術治療非手術治療的指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。2024/2/15手術治療手術指征：①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；②腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；2024/2/15手術治療手術指征：④紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液【護理措施】術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征行急診手術2024/2/15【護理措施】（一）非手術治療及手術前護理

1.病情觀察（1）定時觀察和記錄脈搏、呼吸、血壓、體溫等，必要時記錄液體出入量。（2）觀察腹痛的性質、程度、持續(xù)時間等，腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。觀察期間特別注意：

①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。2024/2/15【護理措施】（一）非手術治療及手術前護理

2.補液治療維持體液平衡，建立通暢的輸液通道、根據(jù)醫(yī)囑快速補液、配血、交叉配血、輸血。2024/2/15【護理措施】（一）非手術治療及手術前護理3.一般護理（1）絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，休克時取中凹臥位。（2）囑患者禁食，放置鼻胃管及尿管，協(xié)助患者更換手術衣、作好各項實驗室檢查、心電圖等。2024/2/15【護理措施】（一）非手術治療及手術前護理4.改善和維持營養(yǎng)狀況

禁食禁飲，病情平穩(wěn)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質或半流質飲食，疑有空腔臟器損傷時行胃腸減壓。2024/2/15【護理措施】（一）非手術治療及手術前護理5.心理護理做好心理護理，減輕恐懼心理。對病人耐心做好心理安撫，讓患者知道手術的目的、意義及手術效果，消除緊張恐懼心理，使病人有充分的思想準備，積極主動配合搶救和治療2024/2/15【護理措施】（二）手術后護理

1.密切觀察生命體征變化：按時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向,注意腹部體征的變化。2024/2/15【護理措施】（二）手術后護理

2.體位：全麻術后應去枕平臥，頭偏向一側，如清醒后血壓平穩(wěn)，病人情況允許可采取半臥位，以利于腹腔引流。患者不得過早起床活動。一般要臥床休息10-14天。2024/2/15【護理措施】（二）手術后護理

3.管道護理：正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢，觀察及時記錄各引流液的性狀、色澤、量。各種靜脈導管的護理。2024/2/15【護理措施】（二）手術后護理

4.改善機體狀況，給予營養(yǎng)支持：糾正水電解質酸堿平衡紊亂。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。2024/2/15【護理措施】（二）手術后護理

5.禁食、胃腸減壓

：肛門排氣后給予飲食指導。2024/2/15【護理措施】（二）手術后護理6.

鼓勵病人早期活動

，預防腸粘連，預防血栓形成。術后心理護理并發(fā)癥的觀察與護理1.腹腔內出血2.血栓形成2024/2/15【護理措施】（三）健康指導（肝損傷）1.注意勞逸結合，避免過度勞累，避免劇烈運動，避免意外損傷的發(fā)生。2.進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以保護肝功能。如有發(fā)熱、厭油、食欲不振、腹痛、黃疸等癥狀，應立即到醫(yī)院就醫(yī)。3.患者住院2～3周后出院，出院時復查CT或B超，囑病人每月復查1次，直至肝損傷愈合、肝臟恢復原形態(tài)。4.普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。2024/2/15【護理措施】（三）健康指導（脾損傷）1.病人住院2-3周后出院，出院時復查CT或B超，囑患者每月復查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復原形態(tài)。2.囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療。3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動，避免劇烈運動，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護腹部，避免外力沖撞。4.避免增加腹壓，保持排便通常，避免劇烈咳嗽。2024/2/15【護理措施】（三）健康指導（脾損傷）1.脾切除術后，病人免疫力低下，注意保暖，預防感冒，避免進入擁擠的公共場所。2.堅持鍛煉身體，提高機體免疫力,3.術后定期復查血小板計數(shù)及凝血功能,按需口服抗凝藥物。4.并不建議隨便食用補品(現(xiàn)在市面上補品良莠不齊)。5.生活規(guī)律，睡眠充足，每天至少有八小時的睡眠時間。6.定期門診隨訪如出現(xiàn)腹痛腹脹及其他不適及時就診?！咀o理問題】營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術后禁食，手術創(chuàng)傷組織修復需要量增加有關疼痛：與傷口疼痛、肋骨骨折有關活動無耐力：與手術創(chuàng)傷有關清理呼吸道低效：與切口疼痛有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓焦慮：與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔心預后有關體液不足：與腹腔內出血及禁食有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。疼痛：與手術創(chuàng)傷有關護理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應定時觀察鎮(zhèn)痛泵的運行效果，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥?；顒訜o耐力：與手術創(chuàng)傷有關護理措施：1.加強生活護理2.給予營養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進行床上活動，室內活動。

清理呼吸道低效：與切口疼痛有關

護理措施：1.鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。潛在并發(fā)癥：出血護理要點：1.術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應及時報告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：感染護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性濕肺護理要點：1.鼓勵患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次/天。2.控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。潛在并發(fā)癥：血栓護理要點：1.術后早期活動四肢關節(jié)。2.術后6小時后協(xié)助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。焦慮護理措施：1.做好心理護理，與