病歷書寫(崗前培訓(xùn))

病歷書寫整理課件概念整理課件什么叫病案？系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件〔包括各種輔助檢查〕的總稱什么叫病歷？系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料病歷包括哪些？入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等整理課件病歷書寫的重要性整理課件是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的根本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的珍貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)整理課件病歷書寫的基本要求整理課件具備三性真實(shí)性：如實(shí)反映，忌暗示及想當(dāng)然系統(tǒng)性：主要病癥必須正規(guī)收集，注意陰性體征

完整性：各資料按序收集整理課件按時(shí)按質(zhì)完成新入傷病員：24h內(nèi)完成“入院記錄〞盡可能在次日晨主治查房前完成急診、危重?fù)尵龋?h內(nèi)及時(shí)完成“首次病程記錄〞，24h內(nèi)完成“入院記錄〞大批傷病員：由科主任酌情規(guī)定完成時(shí)間

整理課件統(tǒng)一規(guī)格入院病歷、入院記錄……文筆精煉術(shù)語準(zhǔn)確字跡整潔標(biāo)點(diǎn)正確簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定外文縮寫——世界慣例紅筆審閱并簽名〔住院醫(yī)師、主治、高職〕48h內(nèi)修改完成每頁修改5處或一處修改正多——重寫整理課件注意點(diǎn)整理課件入院記錄……住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師入院病歷……實(shí)習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師入院病歷≠入院記錄入院24h后死亡：完成入院記錄……死亡討論等入院24h內(nèi)死亡：可不寫入院記錄各類病癥、體征：明確發(fā)生日期〔時(shí)刻〕、地點(diǎn)

整理課件他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格病歷：逐項(xiàng)填寫，不留空格蘭黑墨水禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼

紅墨水：過敏藥物、檢查陽性結(jié)果

禁忌：模糊籠統(tǒng)、主觀臆斷整理課件入院病歷整理課件系統(tǒng)、完整的病歷整理課件強(qiáng)調(diào)主訴：不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替病癥特殊——查體發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病史：時(shí)間先后：發(fā)生、開展、診治圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同病癥、免漏陰性體征：鑒別診斷客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論分段表達(dá)：多種疾病〔較重要〕整理課件

過去史：疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較重要傷病——?dú)w現(xiàn)病史

內(nèi)容：

一般健康局灶病史傳染病史藥物過敏預(yù)防接種系統(tǒng)查詢外傷手術(shù)

整理課件個(gè)人史：出生地過去職業(yè)居住地現(xiàn)在職業(yè)旅游地生活飲食月經(jīng)史煙酒嗜好婚姻史毒物接觸生育史精神創(chuàng)傷家族史：健康狀況〔父母、兄弟、姐妹、子女〕類似疾病遺傳疾病整理課件

體格檢查：光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出檢驗(yàn)及其他檢查：入院前重要檢驗(yàn)入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn)

整理課件小結(jié)〔100——300字〕簡(jiǎn)明扼要病史要點(diǎn)陽性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn)整理課件初步診斷：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它最后診斷：確診日期主治醫(yī)師審查簽名整理課件入院記錄整理課件一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既往史：簡(jiǎn)單扼要個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家族史：可靠性體格檢查：寫成一段?？茩z查：另寫一段實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷以及簽名診療方案：根據(jù)初步診斷、訂出檢查工程、完成日期、治療方案*主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實(shí)施整理課件病程記錄整理課件首次病程記錄規(guī)定：入院2h內(nèi)完成摘要記述一般資料姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等提出初步診斷診斷依據(jù)診治方案整理課件注意：

診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要

診斷討論：疑難疾病

實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫整理課件一般病程記錄規(guī)定：

時(shí)間

危重——隨時(shí)普通——每天慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次

人員

住院醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名整理課件內(nèi)容：

主訴病情變化體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)診治進(jìn)行情況病情分析增新診斷修改原診斷依據(jù)、處理上級(jí)醫(yī)師查房：列小標(biāo)題行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng)一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論〔或術(shù)前小結(jié)〕

整理課件常規(guī)工作

BP：

正常1次/天×2

血Rt：

入院1次急性發(fā)熱1次/1-3天慢性發(fā)熱1次/周化療2次/周術(shù)后2次/周尿Rt：

入院1次發(fā)熱、腎損2次/周糞Rt：入院1次整理課件出院記錄整理課件類似病歷摘要內(nèi)容：

入院情況檢查結(jié)果入院治療病情程度出院日期出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名整理課件臨床思維與診斷步驟整理課件診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

整理課件診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷整理課件診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診〔注意檢查的針對(duì)性〕診斷性治療整理課件臨床思維方法定義：

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。整理課件臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。整理課件臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。考慮幾個(gè)可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的病癥體征。尋找特殊病癥體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。整理課件臨床診斷思維的根本原那么實(shí)事求是原那么簡(jiǎn)化思維程序原那么“一元化〞原那么用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原那么首先考慮可治性疾病的原那么首先考慮器質(zhì)性疾病的原那么整理課件臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)病癥、體征不明顯偽病整理課件臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床病癥體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

整理課件臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷〔分型與分期〕：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷〔病理解剖〕：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷〔功能診斷〕：心功能Ⅲ級(jí)