XXXX524抗菌藥物的合理應(yīng)用及案例-2

副主任藥師/副教授楊思蕓簡(jiǎn)介任職情況南充市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科副主任衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地帶教老師四川省藥學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)專委會(huì)委員四川省醫(yī)院會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專委會(huì)青年委員南充市藥事管理質(zhì)控中心秘書(shū)長(zhǎng)南充市藥學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)抗菌藥物的合理應(yīng)用及案例楊思蕓南充市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品流通的終端環(huán)節(jié)，是人們看病用藥的主要場(chǎng)所。藥物治療是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)最重要的部分，藥品安全貫穿藥品使用的始終。合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效5FriendEnemy治愈疾病發(fā)揮療效不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)（已知、未知）藥品質(zhì)量說(shuō)明書(shū)不合理用藥認(rèn)知局限用藥差錯(cuò)處方執(zhí)行用藥監(jiān)護(hù)藥品調(diào)配處方審核用藥指導(dǎo)影響藥物臨床應(yīng)用安全性的因素7心血管呼吸消化血液糖尿病抗菌藥物其它……

藥物種類繁多藥物種類Case1：喹諾酮類加替沙星在光照后失去環(huán)丙基和羧基——活性基團(tuán)Case1：喹諾酮類所有喹諾酮的光分解產(chǎn)物都表現(xiàn)出10倍以上的細(xì)胞毒性。光照下在偏堿性溶液中光解反應(yīng)速度最快，在酸性溶液中的光解反應(yīng)速度最慢。建議溶媒一般選擇5%葡萄糖注射液，并且避光。Case1：喹諾酮類**氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星禁與含氯離子的溶液配伍

光線促進(jìn)了藥物的自動(dòng)氧化光線促使藥物差向異構(gòu)化變質(zhì)光線加速藥物的聚合變質(zhì)光線可促成藥物水解變質(zhì)光線對(duì)藥物的影響Case1：喹諾酮類藥源性疾病產(chǎn)生藥療糾紛增加治療費(fèi)用增加Case2抗菌藥物、抗精神病藥、中藥注射劑首次用藥發(fā)生時(shí)間集中在1d～28d重復(fù)用藥發(fā)生時(shí)間在5min～8h大皰性表皮松解型藥疹Case2無(wú)指征使用抗菌藥物2011.8.6入院：診斷為慢性腎功能不全，加替沙星2011.8.7-8.26更換為拉氧頭孢，甲潑尼龍80mg2011.8.27出院：金水寶，強(qiáng)的松，鈣爾奇D2011.9.20門診診斷：CRF，頭孢拉定Case2男性患者，45歲診斷：1.胃潰瘍

2.慢性前列腺炎急性發(fā)作處方：奧美拉唑20mg，bid

鋁碳酸鎂1g，tid

左氧氟沙星0.5g，Qd療程：30天Case3Case4某醫(yī)院兒科靜脈滴注頭孢他啶、頭孢硫脒、頭孢唑啉、青霉素等藥物，均以500ml生理鹽水為溶媒，一日一次，兩天內(nèi)先后有15例患兒出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)（皮試陰性）。分析：（1）群發(fā)事件；（2）β-內(nèi)酰胺類抗生素穩(wěn)定性差，容易水解，同時(shí)受時(shí)間、溫度、光線等的影響較大；（3）液體量過(guò)大，靜滴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水解生成致敏物質(zhì)增多；（4）正值夏日，室內(nèi)（未開(kāi)空調(diào)）溫度>300C。某患兒診斷為重癥肺炎，給予阿奇霉素聯(lián)合頭孢匹胺靜脈滴注，藥物先后滴入的過(guò)程中，墨菲管中出現(xiàn)乳白色渾濁，引起病人及家屬極大不滿，投訴到醫(yī)務(wù)科。Case5分析：（1）阿奇霉素一般不和頭孢匹胺聯(lián)合使用，在重癥肺炎及生物被膜細(xì)菌感染中聯(lián)用效果顯著；（2）頭孢匹胺和阿奇霉素存在配伍禁忌，迅速產(chǎn)生乳白色渾濁；（3）不可以同瓶靜滴，先后輸入必須用生理鹽水沖管。男性患者20歲；65kg診斷：上呼吸道感染處方：頭孢拉定膠囊0.25g×24粒

sig：0.25g，tid療程7天Case6?化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌物選擇抗菌藥物選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生常見(jiàn)病原菌：化膿性鏈球菌β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類氧頭孢烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥為臨床最為常用的一類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的不同特性分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同；各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整；各品種間不良反應(yīng)不同。特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價(jià)廉青霉素G大劑量CSF濃度高過(guò)敏反應(yīng)率高

青霉素類penecillins青霉烷青霉素類不耐酶青霉素青霉素、青霉素V芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林不耐酶青霉素青霉素G首選用藥：溶鏈（猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎）、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱不良反應(yīng)主要為過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低臨床適應(yīng)證：對(duì)鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來(lái)出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過(guò)敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥物不耐酶青霉素青霉素V

抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差對(duì)胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服芐星青霉素為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長(zhǎng)效青霉素用于風(fēng)濕熱的預(yù)防耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、萘夫西林抗菌作用：對(duì)甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥其抗菌作用特點(diǎn)是：耐酸性比氨芐西林強(qiáng)（口服等量藥物，血藥濃度比氨芐西林高一倍），殺菌作用（尤其是對(duì)某些鏈球菌和沙門菌屬的殺菌作用）優(yōu)于氨芐西林?？咕V：鏈球菌屬、葡萄球菌、糞腸球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及幽門螺桿菌。其酶抑制劑注射液的穩(wěn)定性與其濃度有關(guān)，配制的本品注射液應(yīng)在20min內(nèi)立即使用，用30－40min的時(shí)間完成點(diǎn)滴。國(guó)內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)備有。廣譜青霉素:阿莫西林氨芐西林：化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌（G+球菌）、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素，對(duì)腸球菌屬和李斯特菌屬（有7個(gè)菌種）的作用優(yōu)于青霉素多數(shù)腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、銅綠假單胞菌等對(duì)本藥耐藥。

臨床應(yīng)用首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等廣譜青霉素:氨芐西林廣譜青霉素:抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林對(duì)鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證：主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等。嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用給藥方案：

青霉素與氨芐西林的比較青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學(xué)溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、腦膜炎球菌作用同青霉素，腸球菌、李斯特菌、流感桿菌首選藥動(dòng)學(xué)青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反應(yīng)

氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過(guò)敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問(wèn)病史

既往用藥史及過(guò)敏史，包括青霉素類及其他藥物家族史食物過(guò)敏史過(guò)敏性疾病史如過(guò)敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過(guò)敏發(fā)生率3～8％青霉素過(guò)敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無(wú)規(guī)定，也無(wú)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)頭孢菌素類Cephalosporins頭孢烯第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒、頭孢替唑第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅、頭孢匹羅各代頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++-+++二代++++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++第一代頭孢菌素特點(diǎn) 品種

對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿等有活性對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對(duì)腎臟有一定毒性頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐（口服）頭孢唑林作用強(qiáng)度細(xì)菌種類

+++肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬（耐甲氧西林葡萄球菌除外）、腦膜炎球菌、鏈球菌屬、淋球菌

++大腸桿菌、奇異變形桿菌、厭氧菌、克雷伯桿菌（脆弱擬桿菌除外）

+流感嗜血桿菌

-銅綠假單胞菌、沙雷菌屬、脆弱擬桿菌屬、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、腸桿菌屬、支原體、腸球菌、枸櫞酸桿菌、衣原體、產(chǎn)酶淋球菌頭孢唑林藥物在全身分布良好，能透入胸水獲得有效抗菌濃度，腹水中濃度為血藥濃度的90%。本藥能透過(guò)胎盤(pán)屏障，胎兒血藥濃度約為母體血藥濃度的70%-90%，但難以透過(guò)血-腦屏障，藥物在乳汁中含量也較低。本藥蛋白結(jié)合率為74%-86%。靜滴、靜推：一般用量，0.5～1g/次，2～4/日，病情嚴(yán)重者可增加至一日6g?？勺鳛橥饪剖中g(shù)的預(yù)防用藥頭孢硫脒本藥為我國(guó)研制的第一代頭孢菌素。本藥吸收后以膽汁中濃度最高，其次為肝、腎、脾、肺、胃、腸等。腦組織濃度較低（不易透過(guò)血-腦屏障）頭孢硫脒半合成頭孢菌素，屬第一代頭孢，對(duì)G+球菌，尤其是葡萄球菌和腸球菌屬具有很強(qiáng)的抗菌活性。本品在體內(nèi)不代謝，主要以原形經(jīng)腎排出，頭孢硫脒不宜與10%葡萄糖注射液配伍使用。不良反應(yīng)較少,主要為過(guò)敏反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)示頭孢硫脒對(duì)MRSA和MRCNS有一定的抗菌活性,雖不如萬(wàn)古霉素，但明顯優(yōu)于苯唑西林、頭孢唑林、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素等。成人：每次2g，2-4次/日常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1、常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；

2、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染首次提出不使用抗菌藥物的手術(shù)種類住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治重點(diǎn)內(nèi)容之一第二代頭孢菌素對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性 對(duì)?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕

特點(diǎn)頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)

品種 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染 適應(yīng)證頭孢呋辛

作用強(qiáng)度

細(xì)菌種類+++

肺炎鏈球菌、淋球菌、腦膜炎雙球菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、鏈球菌屬、葡萄球菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬++

厭氧菌（脆弱擬桿菌除外）0不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、MRSA、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、支原體、衣原體一般用法：一次0.75-1.5g，每8小時(shí)1次。頭孢克洛

第二代口服頭孢菌素；抗菌譜：吲哚陽(yáng)性變形桿菌、沙雷菌屬、不動(dòng)桿菌屬、腸球菌屬和銅綠假單胞菌等對(duì)本藥耐藥。本藥口服吸收良好，藥物吸收后分布于大部分器官組織及組織液中，其中在唾液和淚液中濃度較高，在中耳膿液中可達(dá)有效抗菌濃度，在腦組織中的濃度較低。

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素1、常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；

頭孢呋辛1.5g。2、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染第三代頭孢菌素對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好 對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無(wú)腎毒性 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）特點(diǎn):品種：頭孢曲松Ceftrixone對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用藥物吸收后，組織穿透力強(qiáng)，體內(nèi)分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)有效抗菌濃度，其中尤以膽汁中濃度較高，藥物能透過(guò)血-腦脊液屏障（腦脊液中能達(dá)到抑制大多數(shù)革蘭陰性菌的有效濃度）；也可透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，并可少量分泌入乳汁中。半衰期7-8h，50%-60%經(jīng)腎臟隨尿液排泄，40%-50%自膽道經(jīng)腸道排出。每日用藥1-2次，一般感染：一次1-2g，一日1次，危重病人或由中度敏感菌引起的感染：劑量可增至一次4g。作用強(qiáng)度

細(xì)菌種類+++腸桿菌屬桿菌、淋球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌++敏感葡萄球菌、厭氧菌（除脆弱擬桿菌外）+銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌-腸球菌、腸桿菌屬中耐本藥菌株、難辨梭狀芽胞桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)頭孢曲松Ceftrixone頭孢哌酮Cefoperazone頭孢哌酮為半合成的注射用第三代頭孢菌素抗菌作用特點(diǎn)

（1）、對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌作用強(qiáng)，明顯超過(guò)第一代和第二代頭孢菌素。（2）、對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌作用不如第一代和部分第二代頭孢菌素?？咕V：腸球菌、脆弱擬桿菌對(duì)本藥耐藥。頭孢哌酮Cefoperazone藥物吸收后組織穿透力強(qiáng)，體內(nèi)分布廣，可在腹水、尿、膽汁、膽囊壁、痰液、肺、腭扁桃體、鼻粘膜、中耳、腎、輸尿管、前列腺、睪丸、子宮、輸卵管、骨、臍帶血和羊水中達(dá)治療濃度，其中以膽汁和尿中濃度高，本藥對(duì)血-腦屏障的滲透性較差。藥物在體內(nèi)幾乎不代謝。主要經(jīng)膽汁排泄（約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高），其次為經(jīng)尿排泄，嚴(yán)重肝功能不全或有膽道梗阻者，尿中排泄量可達(dá)90%。嚴(yán)重感染：一次2-3g，每8小時(shí)一次，一日劑量不宜超過(guò)9g，但免疫缺陷患者伴嚴(yán)重感染時(shí)劑量可增至一日12g。頭孢他啶Ceftazidime對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用差對(duì)銅綠假單胞菌具抗菌活性，稍弱于某些氟喹諾酮類藥物，但強(qiáng)于其他β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素，對(duì)厭氧菌有不同程度的抗菌作用。頭孢他啶Ceftazidime

作用強(qiáng)度細(xì)菌種類+++腸桿菌屬桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌

++肺炎鏈球菌、淋球菌、厭氧菌、化膿性淋球菌、腦膜炎球菌（脆弱擬桿菌除外）-腸桿菌、支原體、軍團(tuán)菌、衣原體、難辨梭狀芽胞桿菌、腸桿菌屬中耐藥菌株適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎頭孢他啶Ceftazidime可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)（表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺(jué)等）。治療期間及停藥后一周內(nèi)應(yīng)避免飲酒，避免口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。頭孢匹胺本品在肝膽組織的分布濃度很高，在女性生殖系統(tǒng)、腹腔內(nèi)滲液、口腔組織、扁桃體組織、皮膚和燒傷組織及痰液中分布良好。

對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)包括革蘭氏陰性菌在內(nèi)的細(xì)菌亦有廣譜抗菌活性。同時(shí)，對(duì)綠膿桿菌等非葡萄糖發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性。每天1～2g，分2次靜脈注射或靜脈滴注。難治性或嚴(yán)重感染時(shí)，根據(jù)不同癥狀可增至每天4g，分2～3次靜脈滴注。

頭孢克肟、頭孢地尼口服用第三代頭孢菌素頭孢地尼使用注意藥物間相互作用

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉或頭孢曲松；可加用甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松（耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。)婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉或頭孢曲松；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑第四代頭孢菌素特點(diǎn)：適應(yīng)證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少致難治性感染；耐藥肺鏈炎球菌感染對(duì)G－菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌有活性對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量與三代頭孢相比抗菌譜更廣品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定頭孢菌素被公認(rèn)為最理想的預(yù)防用藥，但第四代頭孢菌素為特殊級(jí)使用，不作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。提示一頭霉素類Cephamycins品種頭孢美唑Cefmetazole頭孢西丁Cefoxitin頭孢米諾Cefminox抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有參考書(shū)將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效頭霉素類Cephamycins適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥頭霉素類不作為I類切口的常規(guī)預(yù)防用藥提示二氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢Latamoxef抗菌譜廣，抗菌性能與第三代頭孢菌素相近，對(duì)大腸桿菌、流感桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌屬等高度敏感。對(duì)銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.3～2.8h用于腸桿菌科細(xì)菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血流感染；②細(xì)菌性腦膜炎；③肺炎、肺膿腫；④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次靜滴；嚴(yán)重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血補(bǔ)充維生素K，戒酒單環(huán)類：氨曲南針對(duì)需氧的革蘭氏陰性桿菌的窄譜抗菌藥也是對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。提示三酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)

酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦不增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具良好抗菌活性僅用于不動(dòng)桿菌屬感染的聯(lián)合用藥通常成人劑量≤4g/d，不動(dòng)桿菌感染推薦6g/d，也有用9g/d或12g/d的報(bào)道β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

β-lactam/β-lactamaseinhibitor臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

哌拉西林/他唑巴坦：對(duì)肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等所致感染敏感阿莫西林/克拉維酸：同時(shí)有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)要求藥動(dòng)學(xué)：兩個(gè)藥物的半衰期應(yīng)接近藥效學(xué)：兩藥的比例應(yīng)合理，達(dá)到最大的抑菌作用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑比較腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌MRSA阿莫西林/克拉維酸

++－－++++++++－氨芐西林/舒巴坦+－+++++++++－哌拉西林/他唑巴坦

++++++++++++++++－替卡西林/克拉維酸+++NA+++++－頭孢哌酮/舒巴坦

++++++++++++±－β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療不推薦用于β-內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件）不得將β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的首選提示四碳青霉烯類主要品種在歐美主要市場(chǎng)上市的碳青霉烯類：

—亞胺培南：1986

—美羅培南：1995(AZ)

—厄他培南：2001

—多利培南：2007(中國(guó)未上市)只在區(qū)域市場(chǎng)上市的碳青霉烯類：

—帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)：1993，日本、中國(guó)、韓國(guó)

—比阿培南：2002，日本、中國(guó)、韓國(guó)碳青霉烯類的比較：體外抗菌譜亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南帕尼培南金葡菌、鏈球菌++++++++++腸球菌(糞腸球菌)+++±+±+±++厭氧菌++++++++++腸桿菌+++++++++±產(chǎn)AmpC/ESBLG-菌++++++++ND銅綠假單胞菌/不動(dòng)桿菌+++

__亞胺培南/西司他丁

特點(diǎn)對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。藥物安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療體外抗菌作用(MIC)對(duì)葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強(qiáng)臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎用法用量注意事項(xiàng)0.5g-1gq12h-q6h一般不用于社區(qū)獲得性感染的治療，更不用于預(yù)防用藥，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。碳青霉烯類注意事項(xiàng)所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)；腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。不宜用于治療輕癥感染；更不能作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥提示五患者，女，74歲，因“惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉1天”于7月28日入院。入院診斷：急性胃腸炎。治療：（1）0.9%生理鹽水250ml+甲磺酸帕珠沙星0.5ivgttqd”抗感染治療；（2）胃復(fù)安10mgim”止吐（3）補(bǔ)充水、電解質(zhì)Case77月30日（入院后第三天）：患者嘔吐、腹痛癥狀減輕，大便次數(shù)減少2次/天，性狀微稀，體溫正常。但患者感雙足腳跟疼痛，雙足腳跟不敢著地.查體：雙足跟腱局部壓痛，無(wú)紅腫；右足正側(cè)位X線片未見(jiàn)異常，查抗“o”、類風(fēng)濕因子均正常，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；7月31日（入院第4天):患者雙足腳跟疼痛加重，否認(rèn)近日外傷史.綜合分析，考慮與帕珠沙星有關(guān)，停用，囑患者臥床休息，局部熱敷。8月3日（停藥3天后）：患者疼痛癥狀消失。帕珠沙星(Pazufloxacin)為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物，臨床用于治療革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌引起的感染性疾病.帕珠沙星不良反應(yīng)發(fā)生率約為3.62%，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀；失眠、頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心臟毒性；肝、腎損害；血糖異常；靜脈炎；皮疹、瘙癢過(guò)敏；跟腱炎是帕珠沙星較少見(jiàn)的不良反應(yīng)（<1/1000），如發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)可致跟腱撕裂。

回顧分析

帕珠沙星引起跟腱損傷的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)(1)喹諾酮類藥物破壞跟腱細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致跟腱細(xì)胞退行性病變，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)因細(xì)胞器(線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng))膨脹而多發(fā)空泡，形成巨大的囊泡；細(xì)胞核密度增高，染色質(zhì)擠成散亂的半點(diǎn)，細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)分離，纖維直徑降低、膠原纖維之間的距離增加。(2)喹諾酮類藥物影響跟腱蛋白的合成，抑制跟腱聚糖蛋白的合成，對(duì)膠原有氧化應(yīng)激作用。(3)在軟骨組織中，藥物分子的C3羧基以及C4羰基與Mg2+形成絡(luò)合物，并沉積于關(guān)節(jié)軟骨，造成局部Mg2+缺乏而致軟骨損傷。（4）患者年齡大（>60歲）和聯(lián)用糖皮質(zhì)激素類藥物，是帕珠沙星等氟喹諾酮類藥物所致跟腱損傷的危險(xiǎn)因素。

回顧分析患者，女，60歲，農(nóng)民，2009年2月確診為“肺結(jié)核”，給予“利福平+乙胺丁醇+異煙肼”三聯(lián)抗結(jié)核治療。2010年2月復(fù)查胸片，肺部有空洞形成，診斷：復(fù)治性結(jié)核，加用司帕沙星，服藥10天后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，未引起重視，繼續(xù)用藥3天，皮損程度進(jìn)行性加重，全身皮疹，尤以顏面部、手背部等暴露部位皮膚皮損嚴(yán)重，有滲液。藥物所致？何種藥物？Case8投訴司帕沙星引起的光毒性反應(yīng)可能性大既往用藥：“利福平+乙胺丁醇+異煙肼”未發(fā)生皮疹；加用司帕沙星期間有足夠光照時(shí)間（2010年2月底，3月初）；皮損部位以暴露部位皮膚為甚；光毒性反應(yīng)是喹諾酮類抗菌藥所致的特殊ADR，其臨床表現(xiàn)為：通常發(fā)生在暴露在光照下的皮膚區(qū)域急性發(fā)病，類似于曬斑，照射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑和小水皰，可發(fā)展至非照射部位，多在用藥后3d左右出現(xiàn)；司帕沙星結(jié)構(gòu)與光毒性有關(guān)。母核的8位引入氟原子會(huì)引起光毒性，氟羅沙星、洛美沙星或司帕沙星由于它們的結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。司帕沙星的光毒性與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系R5位主要影響光毒性,光毒性強(qiáng)度的影響次序大致為：CH3>H>NH2克林沙星>洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星>曲伐沙星>依諾沙星>氧氟沙星>環(huán)丙沙星>莫西沙星>加替沙星

氟羅沙星男性患者，55歲，有青霉素過(guò)敏史診斷：膽道結(jié)石、2型糖尿病預(yù)防用藥：加替沙星?；颊咄对V：加替沙星為其治療的禁忌癥。工作延伸：調(diào)閱本院使用加替沙星所有病歷，結(jié)果部分2型糖尿病的患者選擇了加替沙星抗感染治療。Case9正在服用氨茶堿的10名患者，合并服用依諾沙星（600mg/d），3-4天8名患者出現(xiàn)惡心、嘔吐血中茶堿的濃度為20-41ug/ml，高于正常值，停止服用氨茶堿后，癥狀消失。2人心動(dòng)過(guò)速，出現(xiàn)頭痛Case10回顧分析氨茶堿治療濃度范圍在10-20ug/ml，血藥濃度與支氣管擴(kuò)張程度呈正相關(guān)。茶堿濃度到20ug/ml以上時(shí)，容易出現(xiàn)中毒癥狀，先是出現(xiàn)消化道癥狀（惡心、嘔吐），頭痛，心悸等，然后出現(xiàn)心律失常，痙攣，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)心跳呼吸停止直至死亡。喹諾酮類藥物抑制氨茶堿的代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高。茶堿的代謝主要有CYP1A2參與，而氟喹諾酮類抗生素特異性的抑制CYP1A2。氨茶堿和喹諾酮類抗生素合并使用時(shí)，茶堿的代謝被抑制，血藥濃度升高，容易引起不良反應(yīng)選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素或氨基糖苷類抗生素或沙星類對(duì)CYP影響小的沙星類，如莫西沙星、加替沙星。氨茶堿和依諾沙星配伍用，使茶堿濃度明顯升高，合用時(shí)應(yīng)減少氨茶堿用量25%～33%，并監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。提示喹諾酮類藥物藥理學(xué)特征安全性喹諾酮的分代國(guó)際分代

國(guó)內(nèi)分代

代表藥物代表結(jié)構(gòu)喹諾酮類抗菌藥物第一代（1962-1969）：萘啶酸第二代（1969-1979）：吡哌酸第三代（1980-1996）：氟喹諾酮類。按照藥物中所含氟基團(tuán)的數(shù)量可分三類：（1）單氟化物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、蘆氟沙星、左氧氟沙星；（2）雙氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟羅沙星（3）三氟化物第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星喹諾酮類抗菌藥物—抗菌譜一代（萘啶酸）僅對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有抗菌活性。二代（吡哌酸）抗菌活性較萘啶酸強(qiáng)。三代對(duì)G+、G-細(xì)菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體具有廣泛抗菌作用。大部分對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性較差，對(duì)厭氧菌差。但是氟羅沙星、司帕沙星、帕珠沙星對(duì)鏈球菌和厭氧菌有較高的活性。四代對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，特別是對(duì)肺炎鏈球菌等鏈球菌屬。對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性增強(qiáng)。對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的作用增強(qiáng)。在C6位引入氟后，增加了脂溶性，增強(qiáng)了對(duì)組織細(xì)胞的穿透力，組織濃度增高，t1/2延長(zhǎng)，擴(kuò)大了抗菌譜，增強(qiáng)了抗菌活性在C1位引入環(huán)丙基等使抗菌作用提高氧氟沙星環(huán)丙沙星喹諾酮類是純化學(xué)合成的抗菌藥；新開(kāi)發(fā)的藥物在母核4-喹諾酮的1，5，6，7，8位引入不同的基團(tuán)，得到各種喹諾酮類藥母核C7位引入哌嗪環(huán)，明顯增強(qiáng)了抗銅綠假單胞菌的作用（諾氟、環(huán)丙、氧氟、左氧、依諾、培氟、司帕、洛美、氟羅、加替）；C8位引入氟或氯，口服吸收增強(qiáng)，體內(nèi)抗菌活性增強(qiáng)，既保持了抗革蘭陰性桿菌的作用，而抗革蘭陽(yáng)性菌作用加強(qiáng)，對(duì)厭氧菌、支原體、衣原體有一定的作用。（司帕、克林、洛美）；C8位引入甲氧基（加替、莫西）:依諾沙星諾氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星氧氟沙星培氟沙星氟羅沙星莫西沙星加替沙星R5位主要影響光毒性,光毒性強(qiáng)度的影響次序大致為：CH3>H>NH2母核的8位引入氟原子會(huì)引起光毒性，司帕沙星、氟羅沙星、洛美沙星結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。FQ的光毒性與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系氟羅沙星洛美沙星、氟羅沙星>司帕沙星>恩諾沙星>克林沙星>曲伐沙星>加替沙星>莫西沙星>依諾沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星總發(fā)生率0.5-3%，嚴(yán)重的ADR<1%警告：用藥期間及停藥后3～5d內(nèi)須嚴(yán)格避光(紫外線、日光及自然光)。應(yīng)讓患者盡量避免各類光照,尤其是女性在使用本藥期間不宜長(zhǎng)時(shí)間暴露于日光下。喹諾酮類致軟骨損害多發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié);與鎂缺乏有關(guān);幼齡動(dòng)物產(chǎn)生;動(dòng)物種屬存在差異:幼犬作用最明顯;可能發(fā)生機(jī)制:

—影響軟骨細(xì)胞表面整合素及其后續(xù)反應(yīng);

—細(xì)胞內(nèi)活性氧增加;

—抑制細(xì)胞DNA旋轉(zhuǎn)酶?惡心、嘔吐、上腹部隱痛，劑量越大，發(fā)生率越高（2-20%），其機(jī)制是對(duì)消化道的化學(xué)性刺激所致。產(chǎn)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物排列順序?yàn)椋?/p>

胃腸道癥狀氟羅沙星>曲伐沙星>司帕沙星>依諾沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、左氧氟沙星>諾氟沙星>氧氟沙星由于氟喹諾酮類藥物有較高的脂溶性，組織滲透力強(qiáng)，腦脊液中濃度高；可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，應(yīng)用后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮、煩躁、失眠（5%），誘發(fā)驚厥、癲癇、精神異常（0.5%），僅次于胃腸道，可逆。單用本類藥物、或本類藥物與茶堿或非甾體抗炎藥合用時(shí)，均可發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性FQ中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)輕中度不良反應(yīng)：

—頭昏\頭疼

—

眩暈

—失眠

—視覺(jué)異常重度不良反應(yīng)

—神志異常

—幻覺(jué)

—抽搐/驚厥Drug,2002,62:13-59CID1999,28:352-364FQCNS不良反應(yīng)機(jī)制與發(fā)生率抑制GABA與受體結(jié)合，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與其7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)有關(guān)；其他途徑：

—N-甲基-D-門冬酰腺苷受體激活；

—興奮性氨基酸受體激活發(fā)生率：曲伐沙星＞氟羅沙星＞諾氟沙星、加替沙星、莫西沙星＞司帕沙星＞環(huán)丙沙星＞依諾沙星＞氧氟沙星＞培氟沙星＞左氧氟沙星

心臟毒性：罕見(jiàn)（<1/1000），但后果嚴(yán)重；可見(jiàn)QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）、室顫等；TdPoccurrence:–Ciprofloxacin:0.3/10million–Levofloxcin:5.4/10million–Gatifloxacin:27/10millionQTcprolongationefficacy:

司帕沙星＞格帕沙星＞莫西沙星＞加替沙星＞吉米沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞環(huán)丙沙星氟喹諾酮致QTc延長(zhǎng)比較pharmacotherapy2001.21(12):1468-72肝損害喹諾酮類藥物臨床常用量在人體少有肝臟不良反應(yīng)，肝酶（AST、ALT、ALP）升高，發(fā)生率2%-3%。黃疸肝衰竭腎損害經(jīng)腎臟排泄，血肌肝輕度升高，嚴(yán)重的可引起結(jié)晶尿（喹諾酮類藥物結(jié)構(gòu)中有羧基，在中性和堿性尿液中溶解性差，容易在腎小管中形成結(jié)晶、堿性環(huán)境、老弱病人、腎疾病疾人更易出現(xiàn)）。預(yù)防：最好保持每日尿量1500mL以上。血尿、間質(zhì)性腎炎，甚至可誘發(fā)急性腎功能衰竭（年齡大多為50歲以上，尤其65歲以上的患者）。少見(jiàn)。曲伐沙星：撤市常用氟喹諾酮類的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥名食物對(duì)吸收影響半衰期（h）生物利用度尿排泄率諾氟沙星有3～430～40%26～40%（原型）培氟沙星無(wú)7.2～12.390-10011%（原型）依諾沙星有3.3～5.890%52～60%（原型）環(huán)丙沙星無(wú)4～670%50～70%（原型）氧氟沙星無(wú)5～795～100%75～90%（主要為原型）左氧氟沙星無(wú)5～7近100%80～86%洛美沙星輕度減少7～890～98%60～80%帕珠沙星吸收延遲1.65～2——79～86%氟羅沙星不詳13近100%主要以原型自尿中排出莫西沙星高脂食物延遲本藥吸收11～15——72%（22%為原型）加替沙星無(wú)影響7～1496%主要以原型自尿中排出對(duì)血糖的影響

FQNs可引起血糖代謝紊亂，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表現(xiàn)最突出。

糖尿病病人禁用加替沙星FQ致血糖改變現(xiàn)象:

—Cipro與磺脲類合用致嚴(yán)重低血糖;

—Levo與糖尿病藥合用致低血糖;

—Moxi可致磺脲類濃度降低，但未見(jiàn)血糖改變;

—Gati與磺脲類合用致后者藥效改變，但未見(jiàn)藥物相互作用糖尿病者高血糖或低血糖正常人發(fā)生高血糖一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)Drug,2002,62:13-59AmJMed,2002,1133:232-234依諾沙星＞環(huán)丙沙星＞洛美沙星＞氧氟沙星＞左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星肝藥酶大小影響：CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)氟喹諾酮類抗菌藥物——安全性氟喹諾酮時(shí)間撤出市場(chǎng)或限制使用的原因依諾沙星1985年抑制細(xì)胞色素p450培氟沙星1985年肌腱損害，光毒性等氟羅沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特馬沙星*1992年溶血性尿毒癥綜合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT間期延長(zhǎng)妥舒沙星1996年血小板減少，腎炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT間期延長(zhǎng)克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制細(xì)胞色素P450加替沙星*2006年血糖異常氟喹諾酮類抗菌藥物——安全性衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用注意衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)：經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；其他感染性疾病治療：要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物；

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：嚴(yán)格控制。保證用藥安全、有效已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物：要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。特別注意其不良反應(yīng)以及藥物相互作用。履行告知義務(wù)正確認(rèn)識(shí)藥品的不良反應(yīng)

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星常用喹諾酮類綜合評(píng)價(jià)藥物藥效藥代臨床安全性耐藥價(jià)格綜合諾氟沙星★★★★★★★★★★10★洛美沙星★★★★★★6★氟羅沙星★★★★★★6★氧氟沙星★★★★★★★★★★★★★13★左氧沙星★★★★★★★★★★★★★★★15★環(huán)丙沙星★★★★★★★★★★★★★13★莫西沙星★★★★★★★★★★★★★★14★吉米沙星★★★★★★★★★★★★★13★

日期腎功能10.310.1810.25血肌酐（μmol/L）73.3113.8139.6尿素氮（mmol/L）6.25.48.2結(jié)果：依替米星致急性腎損傷，停用依替米星。男性，82歲主訴：皮膚、鞏膜黃染5天于10月3日入院。診斷：1、結(jié)石性膽囊炎；2、膽囊結(jié)石；3、梗阻性黃疸。10月3日：體溫39.3℃，血常規(guī)WBC14.39×109/L，NEU-R0.963，頭孢匹胺皮試陽(yáng)性，依替米星0.3g抗感染治療。Case11氨基苷類抗生素天然氨基苷類鏈霉菌屬小單孢菌屬鏈霉素(streptomycin)慶大霉素(gentamicin)對(duì)鏈球菌卡那霉素(kanamycin)

感染無(wú)效。由鏈球菌引起的上呼吸妥布霉素(tobramycin)

道感染不應(yīng)使用新霉素(neomycin)小諾米星（micronomicin）西索米星（sisomicin）人工半合成氨基苷類

阿米卡星(Amikacin)

奈替米星(Netilmicin)

異帕米星(Isepamicin)適應(yīng)癥：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。（丁卡、奈替）2.嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)（慶大）。3.中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。4.鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法；鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。5.新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥；巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲(chóng)?。淮笥^霉素僅適用于單純性淋病。氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療優(yōu)選抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）青霉素、頭孢菌素過(guò)敏的資源受限時(shí)的手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防用藥大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由鏈霉菌產(chǎn)生弱堿性抗生素結(jié)構(gòu)特征

–內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的十四元或十六元大環(huán)

–通過(guò)內(nèi)酯環(huán)上的羥基和去氧氨基糖或6-去氧糖縮合成堿性苷大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素（米歐卡霉素）羅紅霉素：口服血藥峰濃度是大環(huán)內(nèi)酯類中最高的品種，用于敏感菌株所引起的感染，尤其上、下呼吸道感染、耳鼻喉感染、生殖器（淋球菌感染除外）及皮膚感染阿奇霉素：進(jìn)食前至少1h，或進(jìn)食后2h服用該品

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)抗菌譜窄

需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體不同品種間交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高藥物不易透過(guò)血腦屏障大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；毒性低微主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害

口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體(如嗜肺軍團(tuán)菌、衣原體等)品種吸收分布排泄紅霉素易被胃酸破壞，腸道吸收組織和體液中有廣泛的分布主要經(jīng)膽汁排泄，部分腸道重吸收，尿液排出7－15％羅紅霉素耐酸，生物利用度高72－85％，進(jìn)食使吸收減少。滲透性好半衰期較長(zhǎng)，8.4-15.5h，膽管、肺、尿排泄克拉霉素胃酸穩(wěn)定，口服吸收迅速良好50－60％，進(jìn)食不影響吸收。組織和細(xì)胞穿透性好尿液濃度高阿奇霉素胃酸穩(wěn)定，生物利用度高37－40％，半衰期長(zhǎng)48－72h，每日給藥一次。組織濃度為血藥濃度10－100倍主要以原形自膽管、小部分自尿排出大環(huán)內(nèi)酯類－抗菌譜抗菌活性紅霉素金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、脆弱擬桿菌和梭狀桿菌以外的厭氧菌軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、螺旋體羅紅霉素對(duì)流感桿菌、卡他莫拉菌的作用比紅霉素弱，對(duì)厭氧菌與紅霉素相仿，對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌作用略強(qiáng)于紅霉素克拉霉素對(duì)G+菌的抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)流感桿菌的抗菌活性較紅霉素增高，對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、溶脲脲原體最強(qiáng)。阿奇霉素對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性較紅霉素強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌（流感桿菌）的抗菌活性明顯增強(qiáng)，部分腸桿菌科細(xì)菌敏感，對(duì)肺炎支原體作用最強(qiáng)。大環(huán)內(nèi)酯類-不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐機(jī)制：內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動(dòng)素釋放而刺激胃腸蠕動(dòng)。肝損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害耳毒性：

靜脈給藥常可見(jiàn)血栓性靜脈炎，注入肌肉或皮下會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死心臟毒性：心電圖復(fù)極異常、Q-T間期延長(zhǎng)、惡性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速藥疹、藥物熱溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭等罕見(jiàn)耳聾為主，聽(tīng)力下降，前庭功能受損劑量高于4g時(shí)易發(fā)生用藥1-2周時(shí)出現(xiàn)老年腎功能不良者發(fā)生機(jī)會(huì)多大環(huán)內(nèi)酯類-藥物相互作用

只有紅霉素和克拉霉素是細(xì)胞色素p450系統(tǒng)抑制劑，可使很多藥物清除率降低：

茶堿類