中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指城市地區(qū)以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的的基層衛(wèi)生服務(wù)［1］，其與醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)對(duì)象和定位上存在本質(zhì)的區(qū)別［2-3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面向的是所有人群，其服務(wù)定位是通過環(huán)境監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估、健康干預(yù)等方式，借助一般性醫(yī)療手段，實(shí)現(xiàn)個(gè)體和人群健康水平的維護(hù)和促進(jìn)［4］。醫(yī)院面向的是患病人群，其服務(wù)定位是通過專業(yè)性技術(shù)手段對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)病因進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，并通過針對(duì)性醫(yī)療手段阻止疾病惡化，促進(jìn)疾病的康復(fù)。研究顯示，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的衛(wèi)生服務(wù)體系，可以更好地改善居民健康水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率［5］。進(jìn)入社會(huì)發(fā)展新時(shí)代，隨著居民健康需求的不斷提升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)亟須順應(yīng)時(shí)代需求實(shí)現(xiàn)全方位轉(zhuǎn)變。本文梳理了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程及現(xiàn)存問題，歸納了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)，最后有針對(duì)性地提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的優(yōu)化路徑，以期為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提質(zhì)增效提供參考。1我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程：功能缺位我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步于20世紀(jì)80年代后期，隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生事業(yè)要求的不斷提高，1997年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《中國中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》［6］，做出了改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略決策。1999年原衛(wèi)生部等十部委出臺(tái)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》［7］，指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防為主、防治結(jié)合的工作原則。2000年底，原衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》［8］等一系列文件，進(jìn)一步明確和規(guī)范了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和功能。此后，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到了快速發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量由2002年的692個(gè)增加到了2021年的10122個(gè)，平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量由2002年的29.2人增加到了2021年的47.0人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在覆蓋范圍和質(zhì)量上也不斷提高［9］。然而，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并沒有實(shí)現(xiàn)全方位同步發(fā)展，而是一種缺位性發(fā)展。一方面，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立之初，盡管被賦予了“六位一體”的使命，但其起步基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)［10］，居民醫(yī)療服務(wù)需求尚不能滿足的背景下，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)療功能的優(yōu)先發(fā)展；另一方面，政府基層衛(wèi)生投入不足迫使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須把醫(yī)療服務(wù)作為機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和生存的基礎(chǔ)。2003年“非典”事件后，政府開始重視公共衛(wèi)生的投入和建設(shè)，但對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的促進(jìn)作用有限。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的籌資方式和管理制度并沒有從根本上改變，“治”仍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的核心；另一方面，公共衛(wèi)生投入的廣度和深度不夠，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)容和質(zhì)量上存在不足，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值感和獲得感低，服務(wù)積極性較差。2009年以來，降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診成為醫(yī)改的核心目標(biāo)，作為醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)以及分級(jí)診療體系中的基石，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)備受關(guān)注，圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否具備足夠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，以及如何提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等問題，學(xué)界和社會(huì)均展開了較為廣泛的討論，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)體系（區(qū)別于醫(yī)療服務(wù)體系）中的地位以及公共衛(wèi)生服務(wù)功能逐漸被公眾甚至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身忽視和淡化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療功能，注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，使其服務(wù)對(duì)象由全人群轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的關(guān)系由功能互補(bǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，從而導(dǎo)致生存壓力越來越大。更重要的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間在醫(yī)療資源和服務(wù)能力上的差距是天然存在、不可消除的，一味強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療功能不能消除居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足、存在就診風(fēng)險(xiǎn)的刻板印象，也很難改變居民趨高就醫(yī)的行為習(xí)慣。此外，這種缺位性的發(fā)展與“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則相違背，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更多地關(guān)注于疾病，而非健康；更多地關(guān)注于個(gè)體，而對(duì)人群關(guān)注不足；更多地關(guān)注于靜態(tài)健康，而對(duì)健康的動(dòng)態(tài)觀測(cè)關(guān)注不足；更多地提供被動(dòng)式服務(wù)、解決現(xiàn)有的問題，而主動(dòng)式服務(wù)不足，很少能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)個(gè)體或人群健康問題，并給出相應(yīng)的專業(yè)支持；只能故步自封，提供已有的服務(wù)內(nèi)容，而不能發(fā)現(xiàn)并根據(jù)人群服務(wù)需求變化動(dòng)態(tài)調(diào)整自身服務(wù)內(nèi)容。2我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)：人群健康需求結(jié)構(gòu)性改變2.1全方位健康服務(wù)需求在逐漸釋放全方位健康服務(wù)包括健康水平的評(píng)估、健康危險(xiǎn)因素的識(shí)別及健康生活的計(jì)劃，不僅是個(gè)人健康，還包括人群健康，是一種未病先防、已病防變的服務(wù)。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《健康中國行動(dòng)（2019-2030年）》均將普及健康生活，提高健康素養(yǎng)作為健康中國建設(shè)的重大行動(dòng)［11-12］。在此背景下，全方位健康服務(wù)在居民生活中的作用將會(huì)越來越大，也會(huì)越來越受居民所重視。統(tǒng)計(jì)顯示，我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出在人均消費(fèi)支出中的占比已由2013年的6.15%上升到2021年的8.80%［13］，呈不斷上升趨勢(shì)，可見城鎮(zhèn)居民的健康意識(shí)在不斷提高，越來越注重健康投入。2.2康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求越來越大據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢性病患病人數(shù)為3億左右［14］。普遍化、年輕化的患病趨勢(shì)，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈的疾病特點(diǎn)，以及醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的死亡率的下降使得我國慢性病人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。一方面，慢性病需要長(zhǎng)期護(hù)理和治療［15］，將帶來巨大的醫(yī)療資源消耗，單純依賴住院服務(wù)是不現(xiàn)實(shí)的；另一方面，盡管慢性病所帶來的機(jī)體功能損傷是持續(xù)存在的，在急性發(fā)作期需要高水平的綜合性治療，但是其誘因較為明確，在疾病穩(wěn)定期可以通過中醫(yī)藥康復(fù)護(hù)理服務(wù)等減緩疾病的進(jìn)程，減少疾病的急性發(fā)作，并提高患者的生活質(zhì)量［16］。因而，未來慢性病人群的康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求將會(huì)越來越大。2.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求日益增高截至2021年底，我國60歲及以上老年人口達(dá)到2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%。面對(duì)“未富先老”的老齡化形勢(shì)，健康養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國應(yīng)對(duì)老齡化人口壓力的有效措施［17］：一方面，老年人口的慢性病患病率最高，伴隨著較大的衛(wèi)生服務(wù)需求，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以有效實(shí)現(xiàn)并提升老年人的健康管理水平，減少老年人對(duì)衛(wèi)生資源的需求；另一方面，隨著居民經(jīng)濟(jì)水平的提高以及人口流動(dòng)性的增大，居民對(duì)于老年人健康的關(guān)注越來越突出，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式也越來越認(rèn)可［18］。2.4遠(yuǎn)程健康服務(wù)越來越受追捧遠(yuǎn)程健康服務(wù)借助于互聯(lián)網(wǎng)，縮短了服務(wù)提供者和利用者之間的物理距離，極大縮減了服務(wù)提供和服務(wù)利用過程中的人力成本、經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本，擴(kuò)大了服務(wù)的深度和廣度，提高了服務(wù)的覆蓋面和可及性［19］，因而遠(yuǎn)程健康服務(wù)既是服務(wù)提供者，也是服務(wù)利用者所追捧的服務(wù)方式。當(dāng)前，遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程咨詢等在國內(nèi)已經(jīng)開展了較多實(shí)踐，并取得了一定效果，隨著5G信息技術(shù)的推廣和廣泛運(yùn)用，遠(yuǎn)程健康服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容會(huì)更加豐富，在健康服務(wù)中所扮演的角色會(huì)更加重要。2.5衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值訴求越來越強(qiáng)烈衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值最早由邁克爾·波特提出［20］，即單位成本下的健康產(chǎn)出，這一概念一經(jīng)提出便廣受社會(huì)各界重視。如何提升衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值也是當(dāng)前我國醫(yī)改的核心任務(wù)之一。事實(shí)上，伴隨經(jīng)濟(jì)水平的提高、健康素養(yǎng)的改善及生活節(jié)奏的加快，居民對(duì)高價(jià)值衛(wèi)生服務(wù)的訴求最為強(qiáng)烈［21］。一方面，居民對(duì)用最少時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本來解決自身健康問題的需求越來越迫切；另一方面，醫(yī)療服務(wù)過程和質(zhì)量在居民就醫(yī)選擇中的影響日益凸顯。這就需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，豐富服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)能力，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間協(xié)作，從而快速識(shí)別居民的健康需求并快速為其匹配相適應(yīng)的醫(yī)療資源，最大化地提升居民就醫(yī)獲得感。3我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的優(yōu)化路徑3.1重心調(diào)整：由衛(wèi)生轉(zhuǎn)向健康“缺醫(yī)少藥”已經(jīng)成為過去式，居民在衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)容方面的需求在逐漸升高，因而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)將工作重心由“衛(wèi)生”向“健康”轉(zhuǎn)變，不僅是個(gè)體健康，還包括家庭健康和社區(qū)健康［22］。工作重心的轉(zhuǎn)變并不是醫(yī)療功能的削弱，而是在現(xiàn)有功能的基礎(chǔ)上更多地承擔(dān)醫(yī)療以外的健康服務(wù)，其中最重要的是社區(qū)健康及對(duì)健康需求的評(píng)估［23-24］。依據(jù)社區(qū)健康及健康需求評(píng)估結(jié)果，從宏觀上了解社區(qū)居民的主要健康需求，研判對(duì)社區(qū)應(yīng)該提供哪些健康服務(wù)，應(yīng)該具備哪些健康服務(wù)提供者，涉及哪些社區(qū)健康相關(guān)部門，并基于此，利用有限的社區(qū)資源解決社區(qū)居民主要的健康問題，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和發(fā)展策略，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。3.2強(qiáng)化簽約：提高醫(yī)生價(jià)值感和居民獲得感家庭醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)落地的核心參與者，然而當(dāng)前“不主動(dòng)簽約”“簽而不約”的現(xiàn)象制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。導(dǎo)致這種問題的根本原因在于醫(yī)生的簽約價(jià)值感低，居民的簽約獲得感較低。家庭醫(yī)生既要對(duì)居民主觀的健康需求負(fù)責(zé)，也要對(duì)居民客觀的健康需求負(fù)責(zé)，前者是作為“醫(yī)生”的責(zé)任，后者則是“家庭醫(yī)生”應(yīng)具備的責(zé)任。家庭醫(yī)生的首要任務(wù)是對(duì)簽約對(duì)象的健康狀況及家庭情況有清楚的了解［25］，在此基礎(chǔ)上主動(dòng)為個(gè)體及其家庭提供健康指導(dǎo)和健康服務(wù)建議，為個(gè)體尋求家庭或社區(qū)層面的健康支持［26］。通過上述路徑，凸顯簽約優(yōu)越性，帶動(dòng)簽約主動(dòng)性，提高簽約對(duì)象獲得感和依從性，促進(jìn)簽約對(duì)象在出現(xiàn)健康問題時(shí)能夠優(yōu)先聯(lián)系簽約醫(yī)生，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生榮譽(yù)感和價(jià)值感的提升。3.3共建共享：構(gòu)建協(xié)同互補(bǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)健康服務(wù)內(nèi)容豐富，覆蓋廣泛，單一主體很難具備提供所有服務(wù)的能力［27］。構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、整合基層衛(wèi)生人力資源、使各健康服務(wù)提供主體均參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供是國際上實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康服務(wù)全方位、全人群、全生命周期覆蓋的普遍做法［28］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮牽頭作用，以社區(qū)健康為核心，與社區(qū)中其他健康服務(wù)提供者共建共享協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為紐帶，建立廣泛業(yè)務(wù)合作，充分挖掘社區(qū)健康服務(wù)需要，科學(xué)引導(dǎo)社區(qū)健康服務(wù)利用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深度和廣度的提升［29］。3.4面向社區(qū)：建立以需求為導(dǎo)向的健康信息平臺(tái)首先要整合各類平臺(tái)，共享健康信息。當(dāng)前社區(qū)層面存在多個(gè)健康信息平臺(tái)，不同平臺(tái)應(yīng)用于不同業(yè)務(wù)管理，然而，當(dāng)前各健康信息平臺(tái)之間尚不能實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來了很多不必要的工作負(fù)荷，降低了服務(wù)效率。應(yīng)從居民健康出發(fā)，將不同健康信息平臺(tái)整合為一，使居民所有的健康信息能存儲(chǔ)于一個(gè)平臺(tái)，然后設(shè)計(jì)不同的信息模塊，使不同的業(yè)務(wù)都能夠從健康信息平臺(tái)提取所需要的信息，即達(dá)到所有業(yè)務(wù)擁有同一信息平臺(tái)，共享所有健康信息的狀態(tài)［30］。其次要擴(kuò)大平臺(tái)覆蓋，匯總健康信息。社區(qū)中存在多類健康服務(wù)主體及健康相關(guān)主體，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、藥店、社區(qū)居委會(huì)等，個(gè)體、家庭和社區(qū)的健康信息也分布在不同服務(wù)主體之中，利用單一主體所具有的健康信息來對(duì)個(gè)體、家庭和社區(qū)進(jìn)行健康評(píng)估和管理無疑會(huì)帶來誤差和風(fēng)險(xiǎn)。因此，在建立整合型社區(qū)健康信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上，有必要實(shí)現(xiàn)該信息平臺(tái)在所有