潰瘍性結(jié)腸炎醫(yī)學(xué)課件

潰瘍性結(jié)腸炎

---外科治療及并發(fā)癥

發(fā)病情況

在歐美國家發(fā)病率高4-6/100000在我國發(fā)病率有升高趨勢

最近10年報告的病例數(shù)目是前10年3.8倍（太原全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會）xx臨床癥狀消化系統(tǒng)癥狀腹瀉——

黏液膿血便，常有里急后重腹痛——

左下腹、下腹，腹痛－便意－便后緩解腹脹等全身癥狀發(fā)熱(<38?C)；重癥者有中毒癥狀；多伴有營養(yǎng)消耗性表現(xiàn)腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、強直性脊柱炎（HLA-B27）、微型硬化性膽管炎。xx內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)：彌漫性充血、水腫、糜爛、淺潰瘍細顆粒狀、脆性增加炎性息肉中毒性巨結(jié)腸是內(nèi)鏡絕對禁忌癥xx男,25歲,重型潰瘍性結(jié)腸炎xx女,34歲,重型潰瘍性結(jié)腸炎,病史三個月xx女,34歲,重型潰瘍性結(jié)腸炎,病史三個月xxSevereulcerativecolitiswithpseudopolyps

Figure4-4.Severeulcerativecolitiswithpseudopolyps.Inadditiontoseveremucosalulcerationandinflammation,chroniculcerativecolitisisoftenassociatedwiththeformationofpseudopolyps,whichrepresentislandsofregeneratingmucosaandexuberantinflammationamidstdiffusemucosaldestruction.Pseudopolypshavenomalignantpotential.

xxX線檢查--鋇劑灌腸急性期：

黏膜粗大紊亂，腸壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀后期：

(橢)圓形充盈缺損，腸管呈鉛管征xxSevereulcerativecolitis

Figure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.

xxChroniculcerativecolitis

Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.

xx臨床分型按病程經(jīng)過分初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型按嚴(yán)重程度分

輕、中、重度

按病變范圍分

直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性/全結(jié)腸炎按病期分

活動期、緩解期xx診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有臨床表現(xiàn)，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸炎癥表現(xiàn)，可作出診斷。2、臨床表現(xiàn)不典型而有典型的結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查改變者，亦可作出診斷。3、有典型的臨床表現(xiàn)或既往史，但目前結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查無典型改變者，列為疑診，需隨訪。xx指標(biāo)輕中重1、大便（次數(shù)/天）<46-10>102、大便中帶血間歇性經(jīng)常持續(xù)3、體溫(°C)正常>37.5>37.54、脈搏(次/分)<90>90>905、血紅蛋白正常<正常值的75%需輸血6、血沉(mm/hr)≤30>30>307、結(jié)腸放射學(xué)表現(xiàn)無充氣,腸壁水腫擴張8、體征無腹部壓痛腹部脹滿、壓痛評估潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重性的標(biāo)準(zhǔn)

xx輕/中度UC的處理5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑口服或灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸100~200mg，每晚1次保留灌腸或強的松口服亦可用中藥保留灌腸治療。xx重度UC的處理①臥床休息，輸液以防水電解質(zhì)紊亂②營養(yǎng)不良、病情重者——要素飲食、腸外營養(yǎng)③口服或靜脈用類固醇激素④抗生素控制腸道繼發(fā)感染⑤便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血——輸血⑥靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注或外科手術(shù)治療；⑦藥物療效不佳——及時外科會診，確定全結(jié)腸切除手術(shù)的時機和方式。xx并發(fā)癥腸穿孔：左半結(jié)腸（乙狀結(jié)腸多見）腸出血：多見于慢性重型潰結(jié)伴潰瘍，糜爛，炎性息肉中毒性巨結(jié)腸：多見于暴發(fā)性潰結(jié)和全結(jié)腸炎，因病變侵及肌層，橫結(jié)腸直徑可達６ｃｍ結(jié)直腸癌：國外報道癌變率為5～10%，國內(nèi)則較低xx外科手術(shù)治療指征

---Goligher標(biāo)準(zhǔn)

(1)急診手術(shù):①急劇的全身狀態(tài)惡化②穿孔或疑有穿孔③中毒性巨結(jié)腸癥④大出血(2)限時手術(shù):

內(nèi)科治療無效的重型病例(3)擇期手術(shù):①慢性反復(fù)發(fā)作,影響生活工作的病例②全結(jié)腸型病例③局部合并癥(狹窄、梗阻、直腸陰道瘺)④高齡患者⑤全身合并癥(腸管外合并癥)⑥小兒發(fā)育障礙⑦癌變或疑有癌變xx手術(shù)方式永久性造口術(shù)式全結(jié)腸直腸切除,永久回腸造口術(shù)全結(jié)腸直腸切除及回腸儲袋造口(Kock)非永久性造口術(shù)式全結(jié)腸直腸切除及回腸肛管吻合(IAA)

全結(jié)腸直腸切除,回腸儲袋肛管吻合術(shù)（IPAA）xx全結(jié)直腸切除永久性回腸造口術(shù)

可用于年老患者及肛門功能不良者。優(yōu)點是可以達到徹底治療的目的,缺點是回腸造口不易管理。xx較少采用全結(jié)腸直腸切除、回腸儲袋造口(Kock造口)術(shù)全結(jié)腸直腸切除及回腸肛管吻合(IAA)術(shù)xx我們的選擇

---ileopouchanalanastomosis(IPAA)IPAA用于直腸無癌變、體質(zhì)尚好和肛門括約肌功能良好者。對老年患者行IPAA是安全可行的,但要考慮患者存在的合并癥和肛門括約肌功能。xxxxxx關(guān)于激素的應(yīng)用及手術(shù)對策術(shù)前應(yīng)用激素者,圍手術(shù)期激素的應(yīng)用非常必要(1年內(nèi)).建議:術(shù)前一日9pm,氫化可的松100mg.

術(shù)日,氫化可的松100mg,3/日,靜點術(shù)后三日,氫化可的松100mg,3/日.xx關(guān)于回腸臨時性造口預(yù)防吻合口和儲袋并發(fā)癥.(爭議?)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、激素應(yīng)用經(jīng)常存在于結(jié)腸炎患者回腸造口帶來的并發(fā)癥甚微,但它對手術(shù)成功的作用不可低估

----回腸造口的作用為大多數(shù)專家認可xx病例病例：男，22歲，IPAA術(shù)后發(fā)生吻合口漏及盆腔膿腫，未及時行回腸造口，致儲袋功能喪失，行永久性回腸造口。病例：女，34歲，IPAA加行臨時性回腸雙腔造口術(shù)后發(fā)生儲袋漏，盆腔引流出腸液，術(shù)后15天拔除引流，瘺口愈合，術(shù)后四個月行回腸造口還納。xx開腹vs腹腔鏡

王省妮,女,75歲,腹腔鏡下結(jié)腸次全切除升結(jié)腸直腸吻合術(shù)

手術(shù)時間：6小時20分xx腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)文獻張連陽,劉寶華,陳金萍.腹腔鏡與開放性全結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸性便秘的比較[J]第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報

,2004,(12).陶凱雄,王國斌,張波.腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸多發(fā)性疾病[J]腹腔鏡外科雜志

,2006,(04).腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與結(jié)直腸聯(lián)合切除術(shù)安全可行[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床

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孫作成,孫寶友,徐文廣.完全性腹腔鏡全結(jié)腸切除治療家族性腺瘤性息肉病(附8例報告)[J].腹腔鏡外科雜志

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池畔,林惠銘.腹腔鏡輔助全大腸切除治療家族性腺瘤性息肉病4例報告[J].中國實用外科雜志

,2004,(08).馮波,鄭民華,陸愛國.腹腔鏡全結(jié)直腸切除治療家族性腺瘤性息肉病伴癌變[J].中華消化內(nèi)鏡雜志

,2004,(01)張連陽,劉寶華,陳金萍腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)中超聲刀的應(yīng)用[J]中華胃腸外科雜志

,2005,(02).Totalcolectomyandproctocolectomyunderlaparoscopicforfamilialadenomatouspolyposis]

ZhonghuaYiXueZaZhi.2007Apr3;87(13):913-5.Chinesexx腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)文獻

laparoscopictotalcolectomyLaparoscopictotalproctocolectomywithilealpouchanalanastomosisforulcerativecolitisandfamilialadenomatouspolyposis:initialexperienceinMexico.

SurgEndosc.2007Aug20;[Epubaheadofprint]Hand-assistedlaparoscopicvs.opentotalcolectomyintreatingslowtransitconstipation.

TechColoproctol.2006Jul;10(2):152-3.Noabstractavailable.Laparoscopicsubtotalcolectomywithcecorectalanastomosisforslow-transitconstipation.

SurgEndosc.2006Jan;20(1):171-3.Epub2005Nov24.Outcomesofalaparoscopicapproachfortotalabdominalcolectomyandproctocolectomy.

AmJSurg.2006May;191(5):673-6.Laparoscopictotalcolectomyforslow-transitconstipation.DisColonRectum.2005Apr;48(4):860-1.LinksLaparoscopicvsopentotalcolectomy:acase-matchedcomparativestudy.SurgEndosc.2005Apr;19(4):531-5.Epub2005Mar11xx腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)文獻

laparoscopictotalcolectomy國內(nèi)文獻8篇,全部為便秘和家族性息肉病的治療國外文獻6篇,其中二篇有潰瘍性結(jié)腸炎病例優(yōu)點:美觀,腸功能恢復(fù)快,住院時間短,疼痛輕,術(shù)后腸粘連腸梗阻少.缺點:手術(shù)時間長.xx術(shù)后并發(fā)癥擇期手術(shù)死亡率為1%,手術(shù)并發(fā)癥可達30%~57.7%。常見并發(fā)癥有盆腔感染、吻合口漏、吻合口狹窄、儲袋炎、肛瘺、回腸陰道瘺、性功能障礙,肛周炎,直腸斷端炎,排空障礙等。盆腔感染和吻合口漏是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生,常意味著手術(shù)失敗,可能最終需行回腸造口。xx我們的經(jīng)驗1998年---2007年13例,M:7例，F(xiàn)：9例J型儲袋11例，S型儲袋2例，W型儲袋1例，永久性回腸造口2例吻合口瘺4例，盆腔膿腫2例（1例致永久性造口)，吻合口大出血1例，腹部傷口感染3例,儲袋炎4例,回腸儲袋粘膜脫垂1例,1年后排便次數(shù)平均8.2次/天xx儲袋相關(guān)膿腫

—pouch-relatedsepticcomplication發(fā)生率11%--37%60%可保守治愈,>30%需手術(shù)治療或切除儲袋相關(guān)因素:fromDiseaseofthecolon&rectum,2007;50:943-951xx膿腫--相關(guān)因素445例,F:206,M:239,隨訪52月,早期膿腫58例,晚期膿腫22例.分析因素包括:性別,手術(shù)史,手術(shù)時間,ASA評分,BMI(bodymassindex),儲袋類型,吻合類型(手縫vs吻合器),保護性造口,病理.激素,5-ASA,硫唑嘌呤,環(huán)孢素等結(jié)論:

術(shù)前激素的應(yīng)用增加了早期膿腫的危險男性和術(shù)前應(yīng)用5-ASA者晚期膿腫減少儲袋失敗:37/80有膿腫者儲袋失敗,29/255例無膿腫者儲袋失敗(功能差,吻合口狹窄,儲袋炎).xx儲袋炎---遠期并發(fā)癥發(fā)生率:60%病因:遺傳易感性?FAP術(shù)后少見菌群失調(diào)?—抗生素有效高危因素--病變廣泛,年齡小,腸外病變?癥狀:儲袋功能不良，大便次數(shù)增多，里急后重，大便失禁，發(fā)熱，直腸出血xx儲袋炎—內(nèi)鏡粘膜出血潰瘍脆性增加組織水腫結(jié)節(jié)形成等xx儲袋炎xx儲袋炎---病理?

病理表現(xiàn)：慢性炎癥表現(xiàn)----絨毛萎縮，炎性細胞浸潤急性炎癥表現(xiàn)----白細胞浸潤，隱窩膿腫，粘膜潰瘍兩者同時存在xx儲袋炎—治療抗生素急性期患者主要使用抗生素治療。96%的患者經(jīng)過2周單種抗生素治療后,癥狀可以得到明顯緩解。常選用環(huán)丙沙星500mg每日