第46期膽石癥的治療

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

09月29日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第46期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

治療膽石癥的體會(huì)2022年7月16日女30歲主訴：右脅肋部疼痛10+天?，F(xiàn)病史：10+天前出現(xiàn)右脅肋部疼痛，口干，無口苦，胃脹，納少，大便正常，就診于診所，予口服藥物治療后癥狀未見緩解?，F(xiàn)就診于我科門診，行腹部B超提示：膽囊結(jié)石?？淘\：右脅肋部疼痛，口干，無口苦，胃脹，納少，大便正常，舌淡潤(rùn)、水滑，邊齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。黃芩片10g,北柴胡15g,姜半夏20g,白芍45g,炙甘草10g,枳實(shí)15g,陳皮30g,大棗10g,肉桂6g,干姜10g,金錢草90g,海金沙15g,炒雞內(nèi)金15g,醋延胡索15g,郁金20g:中藥3付,每天一劑,水煎,口服08.10上癥，右脅肋部疼痛減輕，無口干、口苦癥狀，胃脹，情緒低落，納食可，大便正常，舌淡潤(rùn)，邊齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。黃芩片10g,北柴胡15g,姜半夏20g,白芍45g,炙甘草10g,枳實(shí)15g,陳皮30g,大棗10g,肉桂6g,干姜10g,金錢草90g,海金沙15g,炒雞內(nèi)金30g,醋延胡索15g,郁金20g,木香15g:中藥3付,每天一劑,水煎,口服。09.16，上癥，右脅肋部疼痛消失?！吨兴帉W(xué)》凌一揆主編金錢草（《本草綱目拾遺》）【性味歸經(jīng)】甘、淡，平。歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)?！竟πА坷?，除濕退黃，解毒消腫?！緫?yīng)用】1.用于熱淋、砂淋、石淋。金錢草能利水通淋，排除結(jié)石，為治療泌尿系結(jié)石要藥，可單獨(dú)大劑量煎湯代茶飲；或配伍海金沙、雞內(nèi)金等同用。2.用于濕熱黃疸。金錢草能清肝膽濕熱，退黃疸?？膳c茵陳、梔子等同用。本品亦可用于肝膽結(jié)石病。膽石癥是消化內(nèi)科和肝膽外科常見病和多發(fā)病，包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)與患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、結(jié)石的部位、有無膽道梗阻和感染等因素相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在成年人中的發(fā)病率為10%-15%，女性明顯多于男性，男女比例約為1:2.5，好發(fā)于40-60歲人群，隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率還在逐年上升。

當(dāng)今膽石癥的治療理念是微創(chuàng)，膽囊結(jié)石的首選治療方法是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石術(shù)（ERCP），同時(shí)合并膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，需要雙鏡聯(lián)合治療（ERCP聯(lián)合LC）。膽石癥的內(nèi)鏡、腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方法比較完善，但對(duì)于有手術(shù)禁忌癥、手術(shù)耐受性差或不同意手術(shù)的復(fù)雜及高風(fēng)險(xiǎn)膽石癥患者的臨床處理，如何用非手術(shù)治療解除膽道梗阻和膽汁淤積，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卻缺少有效的辦法。膽石病六經(jīng)辨證思維：膽石病患者多為少陽病、少陽陽明合病、少陽太陰合病或厥陰病?！秱摗贰吧訇柌　钡脑\斷要點(diǎn)為：1.三提綱證“口苦、咽干、目?！保?.四大主證“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”；3.脈弦。在采集癥狀反應(yīng)時(shí)，注意“抓主證”，不可強(qiáng)求全部癥狀的出現(xiàn)，《傷寒論》：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必息具”，在辨證時(shí)，如果沒有表證及里證證候，患者證候特點(diǎn)符合少陽病提綱證、主證特點(diǎn)，結(jié)合脈象及腹證，即可作出少陽病的診斷。如果患者在少陽病基礎(chǔ)上同時(shí)有腹脹滿，不大便，則考慮為少陽陽明合??；如果患者在少陽病基礎(chǔ)上同時(shí)有腹瀉、惡心、嘔吐，大便不成形，則考慮為少陽太陰合病或厥陰病。膽石病方證辨證思維：對(duì)于沒有并發(fā)膽汁淤積性黃疸的膽石病患者，少陽病為小柴胡湯，少陽陽明合病為大柴胡湯，少陽太陰合病或厥陰病為柴胡桂枝干姜湯；若并發(fā)膽汁淤積性黃疸，多與以下經(jīng)方合方：茵陳蒿湯、小陷胸湯、芍藥甘草湯等；若患者合并心腦血管疾病等瘀血狀態(tài)，多與以下經(jīng)方合方：桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等；若患者為舌苔厚膩的痰濕或濕熱體質(zhì)，多與以下經(jīng)方合方：半夏厚樸湯、小陷胸湯、茵陳五苓散、平胃散等；若患者為體倦乏力、脈象虛弱的氣虛體質(zhì)，多與以下經(jīng)方合方：理中湯、小建中湯等。因?yàn)槟懯】刹l(fā)急性膽源性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、感染中毒性休克，甚至誘發(fā)致命性心律失常，用經(jīng)方“柴胡類方”非手術(shù)療法，應(yīng)注意須獲捷效，短期內(nèi)（3-5天）控制癥狀，臨床癥狀、腹部體征、黃疸及肝損傷快速改善，如果短期內(nèi)效果顯著，繼續(xù)服藥，并動(dòng)態(tài)復(fù)查。屢用屢效的經(jīng)方1、四逆散合金鈴子散：柴胡、生白芍、甘草、金鈴子、延胡等。適用證：肝氣郁結(jié)；常見證候：右上腹輕度或短暫隱痛、鈍痛，多伴有口苦、咽干、食欲減退，無明顯寒熱，舌苔薄白或微偏黃，脈平或弦緊。

加減舉例：熱重加黃芩，脅痛明顯可酌情加郁金（可重用）、青皮、片姜黃等；惡心，厭惡油膩可加半夏、黃連；有黃疸可加茵陳、赤芍，重用金錢草等。

2、大柴胡湯：柴胡，黃芩，半夏，白芍，大黃（后下），生姜，枳實(shí)，郁金、茵陳、芒硝、生姜、大棗。適用證：肝經(jīng)郁熱；常見證候：急性起病，持續(xù)上腹部絞痛，陣發(fā)性加重，口苦咽干，心煩喜嘔，寒戰(zhàn)或惡寒，高熱，尿少色黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃或厚膩，脈弦或滑。

加減舉例：熱重加黃連、龍膽草、青黛；濕重者，加茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁；津液不足，可酌情加石斛、天花粉等生津，尿赤澀，加滑石等。3、大柴胡湯合大黃牡丹湯：柴胡，黃芩，半夏，白芍，大黃（后下），生姜，枳實(shí)，桃仁，牡丹皮，冬瓜仁，芒硝（沖）。適用證：膿毒癥：常見證候：持續(xù)上腹部劇痛，伴有寒戰(zhàn)，高熱，神志淡漠，甚至昏迷、譫語，全身晦暗黃染，甚至出血，尿色如茶量少，大便干結(jié)，拒按或有包塊，舌質(zhì)紅絳，舌質(zhì)干枯或無苔。

加減舉例：神志不清，表情淡漠，可加安宮牛黃丸，脈細(xì)無力加參附湯或獨(dú)參湯。

4、小柴胡湯：法半夏、黃芩、黨參、甘草、生姜、大棗、金錢草、郁金、大黃、雞內(nèi)金。適用證：膽胃不和；常見證候：膽囊區(qū)局部隱痛，可向右側(cè)肩部放射，伴有口苦，惡心厭油，可有低熱、嘔吐。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)摘要章真如經(jīng)驗(yàn)：本病多見肝膽濕熱，多可分為氣滯、濕熱、火毒。氣滯以疏肝利膽為主，可用疏肝利膽湯（柴胡，枳殼，赤芍，甘草，木香，黃芩，黃連，雞內(nèi)金，川楝子，厚樸，谷麥芽，半夏等）；濕熱型，在疏肝利膽的基礎(chǔ)上加清熱利濕的茵陳蒿湯；火毒型，以瀉火解毒為主，可用茵陳蒿湯加黃連解毒湯。李壽山經(jīng)驗(yàn)：其見解與今人見解基本類似，但其提出還有寒飲內(nèi)伏值得借鑒，治療予溫通、扶陽化濕，常見于慢性膽囊炎，可選用柴胡桂枝干姜湯加減。荀禮清經(jīng)驗(yàn)：提倡在前人的認(rèn)識(shí)中需要分辨以下三點(diǎn)，進(jìn)行中西醫(yī)的結(jié)合治療，必要時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排石技術(shù)手段：1、辨別結(jié)石部位與大小差異；2、年齡和病程長(zhǎng)短，判斷排石效果，選擇適合患者的治療手段，判斷預(yù)后；3、辨別病癥輕重緩急，緊急重癥應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)，以免造成延誤病情，陷入不可挽回的情況。膽道之濕多與熱合但亦可寒化肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，久而成石，治療膽石癥多用清利濕熱之品，已屬常法。但是，病理的發(fā)展決非截然不變。膽石癥與黃疸相似，在病程中可以出現(xiàn)濕從寒化，雖不甚多見，但亦值得重視。形成寒濕的基礎(chǔ)是陽氣不振。一是素體脾陽不足，易生內(nèi)寒，與濕相合。二是在病程中由于服用清熱苦寒之劑太過（包括藥量與用藥時(shí)間）。病證由陽轉(zhuǎn)陰，脾胃受損，陽氣內(nèi)虛，升降斡旋失調(diào)，肝膽經(jīng)絡(luò)阻滯。據(jù)個(gè)人體會(huì)，以后者較多。濕從寒化者，表現(xiàn)為舌質(zhì)淡苔白，脈象沉細(xì)，上腹右脅下痛處喜暖，大便易溏，投以通腑藥則便泄不已，面色萎黃無華，每多見于合并慢性胰腺炎的患者。從濕熱轉(zhuǎn)化為寒濕，往往有一個(gè)移行的過程。亦即在數(shù)日之內(nèi)既有濕熱證候，又兼寒的征象。如口苦口干而不欲飲水，苔黃轉(zhuǎn)膩轉(zhuǎn)白，右脅上腹疼痛而喜暖，陣發(fā)加劇而間有絞痛灼痛等。在此期間，具有寒熱兼夾的特點(diǎn)，治法宜溫清并施、視其寒熱的偏勝而有所側(cè)重?！┖疂裰筝^著，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)常用制附子為主藥。附子具有溫通作用，其性善走。每劑用量一般為5~6克，寒盛者用10克。關(guān)于配伍用藥，大致有如下要點(diǎn)：1.制附子配柴胡以入肝(膽)經(jīng)。痛甚者配以姜黃，加重木香用量。2.內(nèi)寒之源主要在脾，故制附子應(yīng)配炒白術(shù)。舌苔白膩較著者，配炒蒼術(shù)。3.黃疸而兼腹脹、脅痛，制附子配茵陳、炙雞金、海金沙、通草等(配取吳鞠通二金湯意)。4.大便不暢，腑實(shí)內(nèi)寒者，制附子配大黃。5.結(jié)石較大者，制附子配皂角刺、京三棱、參三七、赤白芍等。6.右脅下、上腹痛而部位較廣，按之不濡，制附子配生薏仁、敗醬草，取薏苡附子敗醬散意。治法宜疏宜通還當(dāng)兼顧脾胃膽既有病，疏泄失常，治法宜疏。膽為腑，腑宜通，膽道結(jié)石，法尤宜通。疏、通之法，可使氣機(jī)暢行，濕熱下泄，膽液循其常道，結(jié)石可以排出。從廣義而言，疏亦屬于通法。關(guān)于具體用藥，膽石癥在急性發(fā)作期，疏、通必須并用，疏肝理氣利膽與通腑導(dǎo)熱相輔而投。疏理之品，首選柴胡，其次如枳殼、青陳皮、郁金、延胡索、白芍、娑羅子等等。據(jù)個(gè)人體驗(yàn)，凡膽石癥具有胸悶脘痞，脅痛，舌苔薄白，因受寒而誘發(fā)者，宜用蘇梗，或以蘇梗與柴胡同用。按：蘇梗之溫性較輕，一般濕熱證亦不屬禁忌，《本草崇原》曾謂其“氣味辛平”，"能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，唯此純良”。朋友父親患膽石癥，腹痛，寒戰(zhàn)，怕冷，發(fā)熱38°，黃疸，口干口苦，大便一天一次，精神疲憊，白天犯困，舌質(zhì)淡紅苔苔白膩，脈有力。佳明老師您好！由于服藥后每天拉稀便兩次，所以現(xiàn)在每天只在早晨服藥一次，以免晚上照顧不周。服用后熱退，癥狀好轉(zhuǎn)。朋友說:之前吃過您開的藥，挺好的，最近又有炎癥了，想調(diào)理調(diào)理。口干口苦，脈無力，少陽陽明太陰合病。服用后，患者反應(yīng)良好。林醫(yī)生您好！我父親這幾天吃您給開的藥感覺非常好，大便比以前好了很多，每天一遍。請(qǐng)繼續(xù)給開排結(jié)石和調(diào)整結(jié)石體質(zhì)的藥吧