外科急腹癥的診斷與鑒別診斷

外科急腹癥的診斷與鑒別診斷廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科2/2/20241廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科

急腹癥〔acuteabdomen)定義：一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需求早期診斷和及時(shí)處置的腹部病癥特點(diǎn)：發(fā)病急進(jìn)展快變化多病情重

2/2/20242廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科急腹癥的診斷程序病史史體格檢查史輔助檢查史綜合分析臨床診斷2/2/20243廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史腹痛：誘因部位急緩性質(zhì)程度伴隨病癥：既往史：月經(jīng)史：

2/2/20244廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔腹痛〕腹痛誘因進(jìn)油膩飲食——膽囊炎膽石癥猛烈活動(dòng)后突發(fā)——腸改動(dòng)過(guò)度飲食過(guò)度飲酒——急性胰腺炎飲食后發(fā)作——胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲(chóng)后發(fā)作——膽道蛔蟲(chóng)病2/2/20245廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔腹痛〕腹痛緩急起始輕后逐漸加重——炎性病變忽然發(fā)作迅速惡化——本質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻空腔臟器絞窄改動(dòng)2/2/20246廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔腹痛〕腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點(diǎn)到全腹——本質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛——膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腎、輸尿管結(jié)石2/2/20247廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔腹痛〕腹痛性質(zhì)繼續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變〔急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血〕陣發(fā)性腹痛間歇期無(wú)痛——空腔臟器痙攣梗阻機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石〕繼續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重——炎癥與梗阻并存〔腸梗阻伴絞窄、膽結(jié)石伴膽道感染〕2/2/20248廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔腹痛〕腹痛程度個(gè)體有差別短少客觀目的腹痛輕——炎癥性病變腹痛重——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、改動(dòng)、絞窄〔膽絞痛、腎絞痛〕刀割樣痛不能平臥——化學(xué)性腹膜炎〔胃十二指腸潰瘍穿孔〕2/2/20249廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔伴隨病癥〕厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐——消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無(wú)膽汁——幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓——小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲(chóng)——膽道蛔蟲(chóng)病嘔血吐咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物有腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐物為糞水樣——低位腸梗阻2/2/202410廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—病史〔伴隨病癥〕腹痛后停頓排氣排便——機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉——急性胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便——小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便——急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克——腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥灶2/2/202411廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—體格檢查全身情況表情苦楚，面色慘白，出汗，脫水明顯，粘膜枯燥眼窩凹陷，呼吸淺快——病情危重腹部查體〔1〕望診：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱——急性腹膜炎全腹膨脹——腸梗阻、腸麻木、腹膜炎晚期不對(duì)稱腹脹——閉袢性腸梗阻、腸改動(dòng)腸咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快——腹膜刺激征

2/2/202412廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—體格檢查〔2〕觸診：腹痛最顯著的部位即病變所在腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕右下腹壓痛——闌尾炎上腹部壓痛——潰瘍病穿孔輕度肌緊張——炎癥早期、腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——化膿性闌尾炎、腸穿孔高度肌緊張——消化道穿孔〔化學(xué)性腹膜炎〕2/2/202413廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—體格檢查觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻柔軟條索狀團(tuán)塊——小兒蛔蟲(chóng)臘腸樣壓痛性腫塊——腸套疊〔3〕叩診：叩痛最明顯的部位即病變所在肝濁音界消逝——消化道穿孔〔膈下游離氣體〕挪動(dòng)性濁音陽(yáng)性——腹腔積液〔腹腔出血或滲液〕〔4〕聽(tīng)診：胃腸蠕動(dòng)功能腸鳴音活潑，調(diào)高，氣過(guò)水聲——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音消逝——腸麻木〔急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻晚期〕2/2/202414廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)——提示炎癥、中毒紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容延續(xù)檢測(cè)——判別腹腔出血尿膽紅素陽(yáng)性——梗阻性黃疸尿中大量紅細(xì)胞——泌尿系損傷或結(jié)石尿中HCG陽(yáng)性——異位妊娠血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶?——急性胰腺炎腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培育——鑒別腹腔感染

2/2/202415廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查2.X線檢查胸腹立位片/透視——肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體胃泡大小、小腸積氣、液平面結(jié)腸積氣、泌尿系陽(yáng)性結(jié)石影膈下游離氣體——消化道穿孔/破裂后腹膜積氣——十二指腸/升、降結(jié)腸穿孔多個(gè)液氣平面——機(jī)械性小腸梗阻異常鈣化影——膽結(jié)石、腎/輸尿管結(jié)石闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石2/2/202416廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查3.超聲檢查肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件——首選檢查本質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石闌尾糞石、闌尾膿腫子宮及附件病變定性腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張

2/2/202417廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查4.CT檢查診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾本質(zhì)性臟器自發(fā)破裂/創(chuàng)傷致破裂出血急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫構(gòu)成腸道腫瘤、炎性病變致機(jī)械性腸梗阻膽石癥致膽道感染5.內(nèi)鏡檢查上、下消化道急性出血部位緣由定位、定性診斷內(nèi)鏡下治療〔硬化劑、微波、激光〕2/2/202418廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科診斷程序—輔助檢查6.動(dòng)脈造影肝破裂出血、膽道出血、小腸出血——定位診斷部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血7.診斷性腹腔穿刺/灌洗適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷診斷已明確/嚴(yán)重腹脹者禁用穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處穿刺液—顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培育2/2/202419廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后分散全腹腹膜刺激征肝濁音界減少/消逝挪動(dòng)性濁音腸鳴音消逝/減弱WBC?血淀粉酶?X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘?jiān)?/2/202420廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷

急性膽囊炎飽餐進(jìn)油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽(yáng)性腫大觸痛膽囊超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC?ALP?AKP?2/2/202421廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷急性膽管炎劍突下劇痛放射右肩部寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、精神病癥劍突下/右上腹壓痛反跳痛肌緊張肝腫大肝區(qū)叩痛腫大膽囊體溫?脈搏?WBC?PCT?超聲CT膽管擴(kuò)張結(jié)石影2/2/202422廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷急性胰腺炎暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐上腹部肌緊張壓痛反跳痛挪動(dòng)性濁音陽(yáng)性腸鳴音減弱/消逝血尿淀粉酶?超聲CT胰腺?gòu)浡阅[大密度不均胰周積液2/2/202423廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷急性闌尾炎

輔助體征結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)腰大肌實(shí)驗(yàn)閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)肛門直腸指診轉(zhuǎn)移性腹痛〔上腹—臍周—右下腹〕厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消逝右下腹包塊WBC?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫2/2/202424廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷腹部鈍性損傷急腹癥本質(zhì)臟器破裂致內(nèi)出血繼續(xù)性腹痛腹膜刺激征輕急性失血征象〔血壓低，心率快，脈搏弱〕腹部挪動(dòng)性濁音陽(yáng)性腹穿抽出不凝血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)展性下降超聲/CT:肝/脾裂傷腹腔內(nèi)積血2/2/202425廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷腹部鈍性損傷急腹癥空腔臟器破裂致彌漫性腹膜炎繼續(xù)性腹部劇痛伴惡心，嘔吐，便血，嘔血腹膜刺激征〔胃液膽汁胰液腸液血液〕腹脹、氣腹表現(xiàn)血/尿淀粉酶升高〔胰、胃腸道穿孔〕腹穿抽出胃內(nèi)容物腹部立位片：膈下游離氣體2/2/202426廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷小腸急性腸梗阻突發(fā)猛烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐〔吐后減輕〕高位:嘔吐早頻繁腹脹輕低位:嘔吐晚/無(wú)腹脹明顯腹脹，肛門停頓排氣排便腹膜炎體征〔腸壞死/穿孔〕腹部：蠕動(dòng)波擴(kuò)張腸袢腸鳴音活潑氣過(guò)水聲腹部立位片：小腸擴(kuò)張充氣液氣平面2/2/202427廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷婦產(chǎn)科急腹癥急性盆腔炎：年輕婦女下腹痛，發(fā)熱，下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛后穹窿觸痛，后穹窿穿刺抽出膿汁膿汁涂片：白細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌卵巢腫瘤蒂：突發(fā)左/右下腹部劇痛腹膜炎體征〔腫瘤缺血壞死〕陰道及下腹雙合診觸及腫塊盆腔超聲/CT：盆腔腫物

2/2/202428廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠〔宮外孕〕：輸卵管妊娠破裂最