護(hù)理病歷書寫規(guī)范管理

護(hù)理病歷書寫規(guī)范管理一、護(hù)理文件書寫基本要求（一）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)黑墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，記錄者簽全名。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（三）護(hù)理書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上（上級護(hù)士審查修改下級護(hù)士記錄時用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如使用電子護(hù)理記錄，由信息科設(shè)定修改權(quán)限，對下級護(hù)士出現(xiàn)的錯字或記錄不當(dāng)?shù)膬?nèi)容，只有科室護(hù)士長及質(zhì)控人員可以修改。（四）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際能力進(jìn)行認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄。（五）因搶救急危重患者未及時書寫護(hù)理文件，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（六）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。二、進(jìn)入病歷的護(hù)理文書1.體溫單2.長期醫(yī)囑單3.臨時醫(yī)囑單4.手術(shù)護(hù)理及物品清點記錄單5.護(hù)理記錄單6.新生兒護(hù)理記錄單7.ICU護(hù)理記錄單三、體溫單：體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、住院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（一）體溫單的書寫要求1、體溫單楣欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2、住院日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010—03—26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天（如1天內(nèi)進(jìn)行2次手術(shù)也按此書寫）；若手術(shù)結(jié)束時間跨日，則跨日為手術(shù)當(dāng)日，次日開始計數(shù)；若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，以此類推。例如“1/4”（1代表第二次手術(shù)第1天，4代表第一次手術(shù)第4天），例如“1/4/10”（1代表第三次手術(shù)第1天，4代表第二次手術(shù)第4天，10代表第一次手術(shù)第10天）。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求1、體溫：（1）40℃—42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，寫入就近時間欄內(nèi)。如同一時間有多項內(nèi)容，可順序?qū)懭胂噜彆r間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。（急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時間填寫“急診入院手術(shù)”及時間）（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，體溫仍超過39℃向上畫，并將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中）。（6）新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天，測量時間為8-16-20；體溫在38.5℃以上者（腋溫）或低于35℃，每4小時測量一次；體溫在38.4—37.5℃，每日測量3次，測量時間為8-16-20，直至正常；正常后連續(xù)測三天。一般患者每日普測一次體溫、脈搏、呼吸，測量時間在14：00---16：30之間。并詢問大便次數(shù)，特殊情況應(yīng)根據(jù)病情或醫(yī)囑定時或及時測量。（7）患者因外出進(jìn)行診療活動、請假及私自外出等原因未測體溫，在35--36℃之間用紅鋼筆縱寫“外出或請假”，前后兩次體溫斷開不連接，外出回病房后一定要補測。2、脈搏：（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭）。3、呼吸：（1）用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在體溫單相應(yīng)表格中用黑筆畫eq\o\ac(○,R)。（三）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓：（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。2、入量：（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3、出量：（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4、大便：（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每周第一天記錄）。（3）單位：次/日。5、體重：（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。6、身高：（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日根據(jù)病情需要測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。四、醫(yī)囑和醫(yī)囑單：結(jié)合《息烽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)通字[2013]04號醫(yī)院電子醫(yī)囑管理規(guī)定》，有關(guān)醫(yī)囑要求如下：（一）醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長期醫(yī)囑單”、“臨時醫(yī)囑單”上，或直接輸入微機，然后由執(zhí)行者簽名和注明時間，同時打印相關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（四）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽上姓名、日期和時間。（五）長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑：1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。長期備用醫(yī)囑指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行期間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后實效。2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)。執(zhí)行臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人和時間。有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，24小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。（六）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“長期醫(yī)囑單”和“臨時醫(yī)囑單”。1、長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)生填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。長期醫(yī)囑的書寫順序為護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射，靜脈輸液、口服藥物治療，一般治療（如換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗、?？浦委煹龋?，特殊護(hù)理（如:測血壓、心率、重點觀察項目）等。2、臨時醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。（七）藥物過敏試驗及結(jié)果，由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開具醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性以紅色“十”表示，陰性以黑色“-”表示，簽具時間為執(zhí)行時間。藥物過敏試驗結(jié)果為“十”，需在病人床頭標(biāo)記。（八）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑由醫(yī)生開具于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)并注明時間，同時停止所有長期醫(yī)囑。死亡醫(yī)囑用紅墨水筆書寫心跳、呼吸停止時間。同時轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑應(yīng)用紅墨水筆縱行在體溫單40℃以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫。（九）醫(yī)囑單書寫要求。1、醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同時，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項用點作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。（十）醫(yī)囑的處理方法1、開醫(yī)囑時間每日上午8至10時，醫(yī)師應(yīng)按時開出醫(yī)囑，并將醫(yī)囑聯(lián)系本及時送回護(hù)士辦公室，便于及時處理。臨時醫(yī)囑開好后應(yīng)口頭通知護(hù)士，新病人及搶救病人不受醫(yī)囑時間的限制。2、每晨交班前，由主班護(hù)士用黑墨水筆在醫(yī)囑聯(lián)系本上畫兩條橫線，并在橫線間寫“日間醫(yī)囑”及日期。術(shù)后、轉(zhuǎn)入、分娩醫(yī)囑由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上用紅鋼筆劃兩條橫線，并在橫線間寫明術(shù)后、轉(zhuǎn)入、分娩醫(yī)囑及日期。3、處理醫(yī)囑時，主班護(hù)士查對電子醫(yī)囑后，先將需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑交給有關(guān)護(hù)士執(zhí)行，然后逐一處理，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。4、醫(yī)囑處理后在聯(lián)系本的標(biāo)記欄內(nèi)打藍(lán)鉤。需交班的長期、臨時醫(yī)囑要在護(hù)理日志相應(yīng)標(biāo)記欄內(nèi)記錄并交班。醫(yī)囑聯(lián)系本除交班醫(yī)囑可用紅鋼筆填寫外，所有欄目內(nèi)均用黑鋼筆填寫。在同一時間內(nèi)該患者的醫(yī)囑開出后，仍有空項時，應(yīng)從該空格的左下至右上劃一斜線以示該欄無醫(yī)囑。醫(yī)囑查對欄要班班查對簽全名。5、醫(yī)囑聯(lián)系本的“本班執(zhí)行時間、簽名”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，臨時醫(yī)囑實行誰執(zhí)行誰簽字。6、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑及特殊治療醫(yī)囑由主班護(hù)士通知并打印各治療卡，查對無誤后交治療護(hù)士處理。輸液完畢，巡視卡按規(guī)定保存。7、護(hù)士每班要查對本班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。并在醫(yī)囑查對本上簽名。五、手術(shù)護(hù)理及物品清點記錄單：手術(shù)護(hù)理及物品清點記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理及物品清點記錄單內(nèi)容包括患者一般項目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對等。（一）入室時間：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時間；手術(shù)時間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時間到手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合時間；按實際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘。（二）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項準(zhǔn)確填寫。檢查無菌物品是否合格（標(biāo)識）。并將合格的標(biāo)識貼于手術(shù)清點記錄后面。（三）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。（四）術(shù)中須交接班時，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同清點臺上臺下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤后告訴醫(yī)生。（五）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕或找不到，則記錄于麻醉記錄單保存聯(lián)，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（六）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點記錄上簽全名。（七）送手術(shù)病人回病房時，病房護(hù)士接病人并簽名。六、護(hù)理記錄單：（一）護(hù)理記錄單適用范圍1、醫(yī)囑告知“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。2、新入院病人、圍手術(shù)期病人觀察和護(hù)理的記錄。3、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)和觀察的患者；4、一般病人根據(jù)醫(yī)囑要求需要觀察某些癥狀、體征的患者，或某些特殊治療需要重點觀察某些癥狀、體征或其他特殊情況的病人。（二）護(hù)理記錄單填寫說明1、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、科室可根據(jù)?？铺攸c、患者病情需要選擇“表格式護(hù)理記錄單”，原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。3、根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)?？谱o(hù)理內(nèi)容,要記錄患者出入液量，詳細(xì)記錄入液量名稱、方式和實際入液量,包括藥物、血、飲食等，詳細(xì)記錄液體出量,大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。4、當(dāng)天上午7:00以前（不含7：00）至次日上午7:00以前（不含7：00）為24小時出入液量總結(jié)時間。24小時出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間,未滿24小時要具體寫明時數(shù),如“16小時出入量總結(jié)”，并將出入量填入體溫單相應(yīng)部位。5、一般項目欄：（1）日期欄：以月-日格式填寫（11-04），跨年填寫年-月-日（2010-01-01）。（2）時間欄：以24小時制填寫（18：35）。（3）護(hù)理級別：以羅馬數(shù)字填寫（特、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。（4）意識：參照備注欄填寫。（5）瞳孔：以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，光反射參照備注欄填寫。（6）生命體征：開始、停止時間以月-日時：分（11-0416：35）（7）生命體征測量時間：以Qxh格式(Q1/2h、Q4h),如果是動態(tài)監(jiān)測以Q1h表示。（8）吸氧：參考備注欄填寫吸氧方式，格式以吸氧方式氧流量（①2）。（9）入量名稱：寫明細(xì)，如稀飯、包子、水等；出量名稱：寫明細(xì)，如痰量、引流量、尿量等；顏色性狀根據(jù)實際情況填寫。（10）臥位：參照備注欄填寫。（11）管道護(hù)理：項目及情況參照備注欄填寫。（12）安全措施：參照備注欄填寫。（13）皮膚情況：參照備注欄填寫。（14）病危、病重：開始、停止時間以月-日時：分格式填寫（11-0416：35）。病危、病重以“√”填寫。（15）病情觀察及措施欄：記錄護(hù)理過程中發(fā)生的病情變化及護(hù)理觀察、護(hù)理措施、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，效果評價。如病情變化在前面欄目中已描述，不需重復(fù)記錄、只需寫采取的措施，簽全名。6、護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容：（1）新入院病人護(hù)理記錄，在本班次內(nèi)完成。①主訴不適癥狀；②入院時間、入院方式、通知醫(yī)師時間。③生命體征;(填在記錄單相應(yīng)欄內(nèi))。④護(hù)理查體獲得的陽性體征。⑤生活自理情況：(包括異常情況或殘疾)車禍病人一定要對四肢活動進(jìn)行檢查。⑥醫(yī)囑飲食要求（普食可不記錄）。⑦治療、護(hù)理措施實施情況及效果。⑧重要的告知項目、效果。⑵病情變化時的記錄：患者的主訴,發(fā)生變化的生命體征:護(hù)理查體獲得的陽性體征:針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果（突出?？浦攸c）重要的健康教育內(nèi)容、效果。⑶圍手術(shù)期病人前后護(hù)理記錄內(nèi)容①、手術(shù)前記錄病人病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。②、手術(shù)后重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時間、禁食、進(jìn)食時間、拔引流管時間等）；病人思想、情緒變化和對護(hù)理需求等。⑷轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入方式；診斷；是否帶有液體管道等；主訴、癥狀；生命征；護(hù)理級別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護(hù)理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。⑸轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容：記錄患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭痛、惡心）患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療。將轉(zhuǎn)入的科室名稱。七、入院病人護(hù)理評估表：1、住院患者入院評估單：⑴住院患者入院評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。⑵凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；病人不需作評估的項目在“□”劃“／”，在有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。⑶其他：指在“住院患者入院護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。⑷墜床、跌倒的危險因素評估得分≥4分，為高危性傷害/跌倒/墜床，需向患者或家屬告知“預(yù)防病人跌倒∕墜床告知書”及高危跌倒、墜床的預(yù)防方法，并填寫住院患者跌倒∕墜床風(fēng)險防范評估表。⑸Branden評分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，應(yīng)積極采取預(yù)防措施，并填寫壓瘡危險因素險評估表(Braden)。⑹凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估在手術(shù)回病房后完成，評估病人術(shù)畢回房病情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評估(復(fù)蘇病人除外)；⑺入院病人護(hù)理評估工作是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，評估表由科室存檔，專人管理，保存期限為1年，不進(jìn)入病歷檔案。八、住院病人健康教育評估表1、記錄一律采取黑色筆填寫，楣欄項目填寫完整、準(zhǔn)確。2、日期欄：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。3、教育方式、對象、評價欄：在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。4、護(hù)士及家屬簽名欄：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。九、護(hù)理電子病歷管理規(guī)定（一）護(hù)理電子病歷使用安全1、護(hù)理人員必須保管并及時更新自己的護(hù)士工作站操作密碼。2、護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。3、護(hù)理電子病歷錄入、保存、電子簽名處，均要本人的工號和密碼才能保存。4、護(hù)理電子病歷在病人出院時