外科病人營(yíng)養(yǎng)支持治療

外科病人營(yíng)養(yǎng)支持治療王治勇營(yíng)養(yǎng)支持是否需要選擇方案如何實(shí)施注意事項(xiàng)是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治療正常情況下營(yíng)養(yǎng)代謝應(yīng)激情況下營(yíng)養(yǎng)代謝基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)（含微量元素）和水。

1、糖：占總能量供應(yīng)的50％-60%。

2、脂肪：能量貯存形式，空腹時(shí)提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％

3、蛋白質(zhì)：成人每天每公斤體重需要1g,1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存

5、水和電解質(zhì)：每日需水2000－2500ml

BEE基礎(chǔ)能量消耗BEE計(jì)算公式男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W＋5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56×W＋1.85×H-4.68×AW為體重（Kg）H為身高（cm）A為年齡（歲）

簡(jiǎn)易公式BMI＜30—推薦能量攝入量為20~25Kcal/(kg.d)BMI≥30—推薦能量攝入量為正常需要量70%~80%BMI（體重指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）正常情況下營(yíng)養(yǎng)代謝應(yīng)激情況下營(yíng)養(yǎng)代謝神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素分泌均增加糖利用率創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體對(duì)糖的利用率下降，容易出現(xiàn)高血糖、糖尿蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡糖異生活躍，脂肪分解明顯增加REE通常的擇期手術(shù)，REE增加10%左右創(chuàng)傷和感染時(shí)增加20%~30%大面積燒傷增加50%~100%營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定理想體重（kg）=身高cm-105/100（男/女）

708090100110120%實(shí)際體重/理想體重%重度營(yíng)養(yǎng)不良中度輕度正常超重肥胖161719273040重度營(yíng)養(yǎng)不良中度輕度正常18.5~27.5輕度肥胖中度重度體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高2（m2）三角肌皮皺厚度卡尺測(cè)量三角肌皮皺厚度男：8.3cm女：18.3cm測(cè)定體脂儲(chǔ)備指標(biāo)上臂周徑軟尺測(cè)量反應(yīng)全身肌肉及脂肪狀況握力測(cè)量男性≥35kg女性≥23kg反應(yīng)肌肉功能有效指標(biāo)內(nèi)臟蛋白血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白評(píng)價(jià)內(nèi)臟營(yíng)養(yǎng)狀況淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)＜1.5×109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良氮平衡氮平衡=24h氮攝入量-（24h尿量×尿中尿素氮含量+2~3g）用于指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）完全腸外（TPN）部分腸外（PPN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）完全腸內(nèi)（TEN）部分腸內(nèi)（PEN）無腸女周綺思完全腸外營(yíng)養(yǎng)生活29年，1986.02腸扭轉(zhuǎn)切除小腸腸外營(yíng)養(yǎng)組成1、葡萄糖溶液2、脂肪乳劑3、氨基酸溶液4、水與電解質(zhì)5、維生素與微量元素舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？1:能量：30×60=1800kcal（一般病人=20~25kcal/kg/d，危重病人=25~40kcal/kg/d），GS：1080kcal，

Intralipid：720kcal；（糖/脂=1~1.5/1）氮源能量：氮=150：1→需氮量12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）50%GS:500ml供能:250×4=1000kcal（1g糖=4kcal）20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal（1g脂肪=9kcal）7%氨基酸1000ml提供蛋白質(zhì):70g進(jìn)一步調(diào)整（維生素、電解質(zhì)、胰島素、微量元素）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素飲食是指以整蛋白為或蛋白質(zhì)游離物為氮源，口感好，適應(yīng)胃腸功能好的患者，使用廣泛。要素型飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。組件型飲食以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的營(yíng)養(yǎng)制劑，針對(duì)性補(bǔ)充及強(qiáng)化，如蛋白質(zhì)組件類，脂肪組件類等。疾病專用型飲食針對(duì)不同疾病特征設(shè)計(jì)的特殊人群專用制劑，如糖尿病專用，腫瘤專用，腎病專用等。適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）1周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受場(chǎng)內(nèi)喂養(yǎng)者，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的。重癥胰腺炎、高位胃腸瘺、全胃切除及胰十二指腸切除、行膽腸吻合引流術(shù)者惡性腫瘤嘔吐者斷腸綜合癥炎癥性腸病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食，部分功能存在者首選EN腸內(nèi)功能正常，但攝入量不足者胃腸功能不良—消化道瘺、短腸綜合癥胃腸道功能正常但其他臟器不正常者——肝衰、腎衰禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。病人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）年齡小于3個(gè)月的嬰兒小腸廣泛切除后胃部分切除后空腸瘺的病人由于缺乏足夠的小腸吸收面積，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行管飼處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人進(jìn)入體內(nèi)方式腸外營(yíng)養(yǎng)＜2周建議外周靜脈＞2周建議中心靜脈—頸內(nèi)V，鎖骨下V，PICC（頭V、貴要V）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服鼻飼喂養(yǎng)、空腸喂養(yǎng)

分次投給：200ml次、6～8次/日。間歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥感染性：導(dǎo)管性相關(guān)感染如：導(dǎo)管性敗血癥（中心靜脈）

血栓性靜脈炎（外周靜脈）非感染性：氣胸（最常見）、空氣栓塞（最嚴(yán)重）、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞

代謝性并發(fā)癥高血糖、高脂血癥低血糖、必需氨基酸缺乏、微量元素缺乏，電解質(zhì)紊亂再喂養(yǎng)障礙

臟器功能受損肝臟：長(zhǎng)期禁食腸胃營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致肝脂肪浸潤(rùn)、膽汁淤積腸道：長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、通透性增加，腸道免疫功能降低，腸道菌群移位導(dǎo)致腸源性感染。代謝性骨病骨鈣丟失：骨質(zhì)疏松，高鈣血癥，疼痛，骨折等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽食管損傷，喂養(yǎng)管堵塞，喂養(yǎng)管拔出困難，造口并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐，腹瀉腹脹，胃痙攣代謝性并發(fā)癥水、電解質(zhì)酸堿代謝異常，糖代謝異常，微量元素、維生素及脂肪酸缺乏，各臟器功能異常感染性并發(fā)癥主要與營(yíng)養(yǎng)液誤吸、營(yíng)養(yǎng)液污染有關(guān)吸入性肺炎（最嚴(yán)重），常見幼兒、老年人、意識(shí)障礙者防止胃內(nèi)容物儲(chǔ)留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天BEE（20~25kcal/kg/d)每天所需熱量決定EN還是PN確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)通過監(jiān)測(cè)，反復(fù)考慮，進(jìn)一步調(diào)整1、PN與EN之間優(yōu)先選用EN。

2、PPN與TPN之間優(yōu)先選用PPN。

3、EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。

4、營(yíng)養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用TPN。

5、需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。外科營(yíng)養(yǎng)

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外科營(yíng)養(yǎng)支持的原則謝謝PICC鼻飼喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)導(dǎo)管性敗血癥

表現(xiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)高熱拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作拔管后８－１２小時(shí)發(fā)熱減退導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)一致

處理拔出導(dǎo)管抗生素治療監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)-PN–肝損害和淤膽的原因

①過量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積②過量的脂肪乳輸入，脂乳供能>50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積③過量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽④由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸