胸腔感染醫(yī)學(xué)課件

胸腔感染

xx主要引用文獻BTSpleuraldiseaseguideline2010Thorax2010;65(Suppl2):ii4～ii17.ManagementofpleuralinfectioninadultsInvestigationofaunilateralpleuraleffusioninadults

xx病例1：男，72歲咳嗽、胸痛1月，發(fā)熱半月于2009年4月24日入院院外x胸片檢查(2009年4月13日)

xx胸水化驗2009年4月21日院外化驗血：WBC正常，N：78.7%，ESR：160，CRP：68胸水：蛋白：50.1糖：66.6mg/dl

LDH：518ADA：29.1

有核細胞：522*106/L單核：70%多核：30%

細菌培養(yǎng)、G染色及抗酸染色均陰性

xxCT(2009年4月24日，院外)

xx入院后檢查(2009年4月29日)

胸水（抽出3ml）：渾濁，黃色，粘稠有核細胞：13529*106/LN：90%,L：10%

蛋白：26.6

糖：12mg/dlLDH：104細菌培養(yǎng)、涂片及抗酸染色陰性胸腔超聲：胸膜厚1cm，胸水深2.6cm，粘連

xx胸腔鏡表現(xiàn)

xx治療胸腔鏡病理：炎性纖維素滲出，符合膿胸內(nèi)容物改變治療：胸腔留置雙管引流全身抗生素胸腔內(nèi)尿激酶碳酸氫鈉沖洗

xx病例1：混合膿胸治療病例介紹老年男性，寒戰(zhàn)、高熱3周，有糖尿病病史胸腔積液為滲出，細胞數(shù)及細菌學(xué)指標均不夠膿胸標準反復(fù)穿刺抽液及全身抗生素治療無效胸部CT肺內(nèi)未見占位及片狀陰影氣管鏡下未見異常

xx鏡下改變

xx鏡下改變

xx治療經(jīng)過生理鹽水沖洗膿液毛刷刷蹭膿苔病理為胸壁炎癥，無結(jié)核及細菌學(xué)依據(jù)術(shù)后每天經(jīng)閉式引流管沖洗胸腔，每天3次交替使用生理鹽水、5%碳酸氫鈉、0.5%碘伏，沖入液體后夾管保留30分鐘后放開引流術(shù)后當天體溫降至正常給與正規(guī)抗癆治療及全身抗生素

xx治療經(jīng)過體溫正常，但仍有混濁沖洗液引流出，2周后脫管后再次出現(xiàn)發(fā)熱，插管后出現(xiàn)胸膜瘺（引流管注入美蘭后咳出）再次胸腔鏡檢查，見插管胸膜瘺處，但已愈合

xx第二次胸腔鏡下所見

xx治療經(jīng)過再次胸腔鏡檢查后，放置雙管，細管（3F深靜脈導(dǎo)管）持續(xù)滴入沖洗液，閉式引流管持續(xù)引流，體溫降至正常半月后每日引流液小于50ml，清亮，拔管2月后復(fù)查，胸膜輕度增厚，3月時見胸膜出現(xiàn)部分鈣化

xx病例3，膿胸治療中年男性，發(fā)熱1周，胸腔積液，抽水為滲出液，細菌陰性2天后超聲示胸腔內(nèi)多處分隔，不易穿刺抽水全身應(yīng)用抗生素治療無效轉(zhuǎn)入我院立即胸腔鏡檢查

xx鏡下改變

xx治療經(jīng)過胸腔鏡病理示胸膜炎癥改變，細菌檢查陰性鏡下活檢鉗及氬氣刀剪斷粘連帶，術(shù)后持續(xù)胸腔沖洗，全身應(yīng)用抗生素及胸腔沖洗一周后體溫恢復(fù)正常胸腔引流達標后拔管，繼續(xù)抗炎治療6周

xx胸腔感染概述埃及Imhote首先描述3000BCHippocrates首次描述500BC常見臨床問題：英美每年8萬例膿胸：病死率20%左右

12月內(nèi)20%左右需要手術(shù)開胸引流：19th之前唯一治療方法

病死率70%開放性氣胸、呼吸衰竭、化膿鏈球菌感染胸腔閉式引流；1876年提出，但未被接受1917～19年流感大流行，閉式引流廣泛應(yīng)用

病死率3.4%

xx胸腔感染概述抗生素：降低了膿胸發(fā)生率，改變了其細菌學(xué)

—使用抗生素前：60%～70%肺炎鏈球菌現(xiàn)肺炎鏈球菌只占培養(yǎng)陽性病例的10%—1950s金葡菌增加且耐藥增加病情復(fù)雜，死亡率增加

—最近，厭氧菌及G-菌增加纖維蛋白溶解療法：1949年首次引進胸腔內(nèi)制劑不純，副作用大，現(xiàn)制劑問題解決電視胸腔鏡手術(shù)：推薦早期應(yīng)用

xx胸腔感染的概念類肺炎積液(Parapneumonicpleuraleffusion

,PPE)伴隨肺炎或其他肺實質(zhì)感染的胸腔積液

。分3類：單純PPE：不需要有創(chuàng)治療如插管引流等的PPE，或胸水細菌學(xué)陰性的PPE。復(fù)雜PPE：需要有創(chuàng)治療如插管引流等的PPE，或胸水細菌學(xué)陽性的PPE。膿胸(pleuralempyema

)：胸膜腔感染并出現(xiàn)稠厚的膿性胸腔積液。

xx正常胸腔積液生理學(xué)

健康人：積液小于1ml，臟壁層胸膜間10μl厚的膜蛋白質(zhì)濃度與間質(zhì)液接近，含少量細胞（主要是間皮細胞、巨噬細胞及淋巴細胞）及一些大分子量的蛋白質(zhì)如LDH與血清相比，胸腔積液含有較高濃度的碳酸氫鹽、相似的葡萄糖。在疾病影響到鄰近的肺或血管組織激活免疫反應(yīng)時，這些成分發(fā)生變化水及小分子物質(zhì)可在間皮細胞間自由通透，而大分子顆?？赡芡ㄟ^胞漿轉(zhuǎn)運機制或胸膜淋巴通路轉(zhuǎn)運

xx胸腔感染的病理生理

肺炎患者PPE發(fā)生率：英國：57%美國：20%～40%也可沒有肺炎證據(jù)而出現(xiàn)胸腔化膿感染，即原發(fā)性膿胸肺炎患者出現(xiàn)胸腔積液代表病情加重評估CAP是否住院時，其權(quán)重等同PaO2＜60mmHg肺炎單側(cè)積液死亡率增加3.7倍，雙側(cè)增加6.5倍逐步由可自行吸收的單純PPE發(fā)展為復(fù)雜的多房的纖維素性及膿性積液，隨著成纖維細胞的增殖進入機化期。固體的纖維胸膜殼代替了軟的纖維蛋白，肺復(fù)張受限，肺功能受損，并形成持久的有潛在感染的胸膜腔隙。此時可顯著損害肺功能貯備，并必須手術(shù)引流

xx類肺炎積液的分期類肺炎胸腔積液分期及特點分期胸水外觀胸水特征注釋單純類肺炎積液清亮pH>7.2LDH<1000IU/l葡萄糖>40mg/dlG染色及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體通常單用抗生素治療可吸收如需要可插管引流以減輕癥狀復(fù)雜類肺炎積液清亮或混濁pH<7.2LDH>1000IU/l葡萄糖＜40mg/dlG染色及培養(yǎng)可能陽性需插管引流膿胸

膿性G染色及培養(yǎng)可能陽性需插管引流無須其它生化檢查（不準測pH）

xx社區(qū)獲得性胸腔感染的病原學(xué)資料細菌譜鏈球菌（52%）：米勒氏、肺炎、中間鏈球菌金葡菌（11%）G-需氧菌（9%）：腸桿菌科、大腸桿菌

厭氧菌（20%）：梭桿菌屬、擬桿菌屬消化鏈球菌、混合性厭氧菌比率在增加

—胸水培養(yǎng)結(jié)果：大多數(shù)報道12%-34%

14%為單純厭氧菌

—DNA擴增：可見于76%的患者臨床表現(xiàn)比較隱匿，發(fā)熱不明顯、體重下降明顯可能有吸入性肺炎或牙齒衛(wèi)生較差

xx醫(yī)院獲得性胸腔感染的病原學(xué)資料致病菌譜葡萄球菌：MRSA(25%)、SA(10%)

G-需氧菌（17%）：大腸、綠膿、克雷白桿菌厭氧菌（18%）細菌學(xué)陽性者：50%分離出金葡菌，其中2/3為MRSA混合感染：多為G-需氧菌及厭氧菌多為老年患者或有合并癥者真菌：很少（＜1%），主要是念珠菌死亡率高達73%

xx胸腔積液評估—確定胸水X胸片：易于發(fā)現(xiàn)胸水，若正位胸片上不能完整地看到膈肌的長度，應(yīng)拍側(cè)臥位胸片、超聲檢查或CT檢查超聲檢查：首選檢查手段，敏感，并能定位導(dǎo)引穿刺胸片上并存的肺部浸潤病變及積液，警惕類肺炎積液的可能適當?shù)目股刂委煵黄鸱磻?yīng)：警惕膿胸可能注意食管破裂所致膿胸

xx胸腔積液胸部X改變左側(cè)臥位胸片在：證實大量可流動的積液

xx胸腔積液評估—影像學(xué)評估

超聲檢查：可幫助確定滲出液

320例患者：出現(xiàn)超聲回波者均為滲出液均質(zhì)性超聲回波可見于膿胸或血胸在需要引流的類肺炎積液患者：超聲表現(xiàn)（分割、產(chǎn)生回聲）與病史長短、是否出現(xiàn)膿胸或積液的生化分期無關(guān)

xx胸腔積液評估—影像學(xué)評估超聲檢查：

可見胸腔積液分隔不均質(zhì)性回聲

xx胸腔積液評估—影像學(xué)評估強化CT胸膜增厚：膿胸：86%–100%；復(fù)雜PPE：56%；單純PPE：無鑒別膿胸及肺膿瘍：膿胸呈核狀并壓迫肺實質(zhì)肺膿瘍通常在肺實質(zhì)和積液間邊界不清楚CT值測定對鑒別漏出及滲出液無價值（漏出液：7.2±9.4HU，滲出液：10.1±6.9HU)胸膜裂開征：臟壁層胸膜強化+積液不強化

xx胸腔積液評估—影像學(xué)評估強化CT多房的胸腔積液形成分隔的核狀不透光區(qū)。注意：超聲上顯示的單個腔內(nèi)的分隔在CT上不顯示胸膜裂開征：強化CT顯示增厚的臟壁層胸膜（箭頭）及其間的膿液

xx何時需要診斷性胸穿？

與感染中毒癥或肺炎有關(guān)的非小量胸水（在側(cè)臥位胸片、超聲或CT上高度大于1cm）小量積液的患者或診斷性胸穿失敗時可在超聲引導(dǎo)下胸穿。胸水最大厚度<10mm時超聲即可觀察到，如果胸水增加就應(yīng)診斷性胸穿單靠臨床不能鑒別復(fù)雜及單純類肺炎積液：年齡、血白細胞計數(shù)、峰體溫、胸痛癥狀或影像學(xué)浸潤程度均無助于區(qū)別復(fù)雜及單純類肺炎積液積液性質(zhì)是指導(dǎo)分期及決定治療方案的最可靠的指標。肺炎、最近胸部創(chuàng)傷及手術(shù)患者如出現(xiàn)胸腔積液均需診斷性胸穿

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—白細胞及分類

胸水應(yīng)放入抗凝管送檢白細胞及分類

EDTA、檸檬酸鹽、肝素抗凝管結(jié)果一致普通試管白細胞顯著降低分類方法：手工與機器自動分類淋巴細胞比例相似，但自動分類不能準確區(qū)別中性粒細胞與大單核細胞及間皮細胞胸水放置4小時與冷凍存放24小時對白細胞無明顯影響

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—白細胞及分類胸膜損傷機制及損傷離胸穿的時間決定胸水中主要白細胞的數(shù)量富含中性粒細胞高度提示類肺炎胸腔積液（急性過程）而淋巴細胞為主的胸水提示腫瘤或結(jié)核（慢性病程）

xx中性粒細胞為主的胸腔積液定義：中性粒細胞（N）比例＞50%意義：富含NC高度提示類肺炎積液

N＞50%提示類肺炎積液

N＞1萬/mm3(10X109/L)提示為膿胸其他N為主的積液：肺栓塞，腹部疾病急性結(jié)核性胸膜炎：7%;惡性胸水：20%注意：在膿性胸水，WBC常顯著低于期望值原因：膿性成分：死亡細胞或其他碎屑

xx淋巴細胞為主的胸腔積液定義：淋巴細胞（L）比例＞50%多見于結(jié)核其他：惡性、肺栓塞、冠脈搭橋手術(shù)

L＞90%：提示結(jié)核性胸膜炎或淋巴瘤在L為主的胸腔積液，若胸水ADA升高診斷結(jié)核性胸腔積液的準確性可達90%

xx嗜酸粒細胞胸腔積液(EPE)定義：噬酸粒細胞（E）比例＞10%，無診斷意義所占比例：占所有胸水5%～16%Krenke：1868例（2205份標本）胸腔積液EPE占7.2%，惡性：34.8%，感染性：19.2%

原因不明：14.1%，創(chuàng)傷后：8.9%

混合原因：23.0%

兩次胸穿40例，其中16例兩次E比例均高，14例只有第二次標本中E比例升高，10例只有第一次標本中E比例升高——二次胸穿與EPE無關(guān)機制不清，主要：胸腔內(nèi)存在空氣或血液

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—紅細胞RBC計數(shù)：在胸腔感染中意義不大血性胸水：RBC＞10萬/mm3(100X109/L)：見于惡性腫瘤、創(chuàng)傷、類炎積液或肺栓塞血胸：胸水/血液RBC壓積≥50%多見于胸部鈍器傷或刺傷RBC

<1%：無顯著性意義

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—胸水pH檢測

厭氧條件、肝素化注射器抽取、血氣機檢測明顯膿液不得送檢pH，以防凝塊堵塞血氣機pH<7.20：類肺炎積液插管引流的最好指標胸水LDH及葡萄糖測定并不增加診斷準確性其他：食管破裂、結(jié)核(<10%)惡性：<10%，pH<7.30生存期短胸膜硬化反應(yīng)差pH降低的機理：炎癥過程中效應(yīng)細胞及細菌代謝導(dǎo)致過度葡萄糖利用及乳酸和二氧化碳的釋放，導(dǎo)致pH降低在胸腔分割的患者，不同腔的pH值可能不同pH＞7.6：變形桿菌裂解尿素產(chǎn)氨

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—胸水葡萄糖測定

抗凝管送檢G<

60mg/dl(2.2)：復(fù)雜類肺炎積液及膿胸個別：胸水葡萄糖濃度：0mg/dL

僅見于：膿胸或類風(fēng)濕性胸膜炎葡萄糖降低原因：正常情況下葡萄糖的濃度反映了血清的濃度，但是在炎癥過程中效應(yīng)細胞及細菌代謝導(dǎo)致過度的葡萄糖利用，導(dǎo)致葡萄糖降低

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—蛋白質(zhì)胸腔積液蛋白質(zhì)>30g/L或胸水蛋白質(zhì)與血清比值>0.5：滲出液單用此指標可誤判10%的滲出液及15%的漏出液約20%的由心衰引起的胸腔積液在利尿治療后符合滲出液的標準，此時若：血-胸水蛋白梯度＞31g/L血清-胸水白蛋白梯度＞12g/L

此時應(yīng)判為漏出液

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—細菌學(xué)檢查

需氧及厭氧培養(yǎng)：可確定40%類肺炎積液致病菌（如積液外觀為膿性，可達70%）床邊、接種于血培養(yǎng)瓶增加陽性率（停用抗生素）革蘭氏染色及抗酸染色檢菌：抗凝管結(jié)核胸腔積液：同時做胸水及痰的結(jié)核桿菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)陽性率10%～60%，與肺臟受累范圍有關(guān)胸水培養(yǎng)：60%～70%患者陰性肉湯培養(yǎng)基(BACTECradiometricsystem)、床邊接種可提高陽性率并縮短培養(yǎng)時間（1~2周）

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—腺苷脫氨酶（ADA）ADA：在淋巴細胞分化中起重要作用的酶胸水ADA＞40U/L：診斷結(jié)核性胸腔積液敏感性：90%～100%，特異性：85%～95%若只分析淋巴細胞性胸水：特異性＞95%注意：60%的膿胸、30%的復(fù)雜類肺炎積液5%的腫瘤及部分類風(fēng)濕性胸腔積液ADA也升高ADA2：對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值高于ADA

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—干擾素-γ（IFN-γ）

IFN-γ：結(jié)核性胸腔積液患者明顯高于非結(jié)核性胸腔積液患者Krenke等：結(jié)核性vs非結(jié)核性胸腔積液

614.1±324.5vs.15.1±36.0pg/ml,以75.0pg/ml為判斷界點診斷結(jié)核性胸腔積液敏感性：100%，特異性：98.5%Titarenko等：以180pg/ml為判斷界點診斷結(jié)核型胸腔積液敏感性：94.3%，特異性：96.2%

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—細胞學(xué)檢查不能排除腫瘤者應(yīng)送檢細胞學(xué)檢查一般情況下常規(guī)送檢細胞學(xué)檢查送檢量與陽性率無關(guān)，2ml即可應(yīng)抗凝送檢

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—其他B型鈉尿肽：>1,500pg/mL提示心衰，如有條件，當懷疑心衰并符合漏出液條件時考慮檢測血清及胸水NT-proBNP（N末端鈉尿肽前體）濃度升高對診斷充血性心力衰竭引起的胸腔積液有重要價值病毒性胸膜炎：采用PCR方法檢測胸水中的病毒DNA核酸常見的為柯薩奇病毒、?？刹《?、流感及副流感病毒、皰疹病毒等

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗—Light標準Light標準：若積液符合一項以上則為滲出液1、胸水/血清蛋白大于0.52、胸水/血清LDH大于0.63、胸水LDH大于正常血清上限的2/3Light標準對辨別滲出液的敏感性約100%約20%的由心衰引起的胸腔積液在利尿治療后符合滲出液的標準，此時應(yīng)參考：

—血清-胸水蛋白梯度（漏出液＞31g/L）

—血清-胸水白蛋白梯度（漏出液＞12g/L）

xx胸水轉(zhuǎn)運及檢驗一般情況下應(yīng)按如下標準送檢胸水標本：血氣分析針抽2ml送檢pH（血氣機）各取5ml注入需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶做細菌培養(yǎng)各取2ml注入4支抗凝管送檢病理科細胞學(xué)檢查生化檢查（Pr、G、Cl、LDH、ADA）常規(guī)：黏蛋白定性、細胞計數(shù)及分類

G染色及抗酸染色其他：腫瘤標志物、BNP、病毒檢測等

xx類肺炎積液及膿胸預(yù)后不良危險因素分層胸腔解剖

A細菌檢查B化學(xué)指標

C分類危險性引流A0：微量的自由流動胸水（＜10mm側(cè)臥水平投照)和Bx：培養(yǎng)及涂片結(jié)果未知和Cx：pH結(jié)果無1非常低無A1：小到中量的自由流動胸水（＞10mm，＜單側(cè)胸腔的一半）和B0：培養(yǎng)及涂片結(jié)果陰性和C0：pH≥7.20

2低無A2：大量的自由流動胸水(≥單側(cè)胸腔的一半)、積液分割或伴壁層胸膜增厚

或B1:培養(yǎng)及涂片結(jié)果陽性或C1:pH<7.203中度是B2:膿性4高度是

xx何時插管引流？

外觀膿性或混濁/云霧狀胸水應(yīng)迅速插管引流非膿性胸水細菌G染色或培養(yǎng)陽性時應(yīng)迅速插管引流非膿性胸水pH<7.2需要插管引流胸腔分割的患者需盡快插管引流大量非膿性積液需插管引流以盡快緩解癥狀不符合引流標準的患者可單獨應(yīng)用抗生素治療，如果在治療過程中病情加重，應(yīng)重新評估病情，并可能需要插管治療

注意：pH<7.2是預(yù)測插管需要的最有用的指標胸水LDH及葡萄糖測定并不增加診斷的準確性

xx類肺炎積液引流新的指標探討

xx引流管

引流管：何為理想大小的引流管？對此無一致意見若選擇細的可彎曲導(dǎo)管，應(yīng)定時沖洗以避免導(dǎo)管阻塞10–14F小口徑可彎曲導(dǎo)管：CT或超聲引導(dǎo)30ml生理鹽水沖，q6h，20cmH2O負壓間斷吸引有研究顯示細管也可達到充分引流的目的粗引流管：連接及沖洗均困難，沖洗可能造成繼發(fā)感染，也無證據(jù)證實沖洗有效，不推薦粗管沖洗膿胸多不需要x線引導(dǎo)，多插入較粗的導(dǎo)管

xx仍有胸腔積液殘留時的拔管指征若引流管阻塞或膿液引流不出，用20–50ml生理鹽水沖管。若仍引流不暢應(yīng)做影像學(xué)檢查以確定引流管位置及是否扭曲并尋找未引流的腔。細管可能在皮膚內(nèi)打結(jié)，應(yīng)重新調(diào)整放置。若引流管持續(xù)不通，應(yīng)拔管，如需要在重新插管。強化CT掃描在導(dǎo)管引流失敗的患者非常有用，可觀察小腔的細節(jié)以幫助準確插管，并可觀察胸膜肥厚。

xx胸腔內(nèi)纖溶藥物不做常規(guī)推薦推薦：尿激酶：10萬IUqd3天或鏈激酶：25萬IUqd3天保留2～4h可改善X線改變。尚不知道能否能降低死亡率和/或?qū)κ中g(shù)的需要接受鏈激酶胸腔內(nèi)給藥的患者應(yīng)給與鏈激酶暴露卡，若以后有使用指征時應(yīng)使用尿激酶或t-PA

xx抗生素治療原則所有患者均應(yīng)給與抗生素：文獻、地方特點覆蓋厭氧菌：除非已培養(yǎng)證實為肺炎鏈球菌一般不給予大環(huán)內(nèi)酯類抗