分析血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的處理對策及護理王雅楠

分析血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的處理對策及護理王雅楠

【摘要】血液透析是腎臟替代治療的主要方式之一。隨著HD相關技術的發(fā)展，維持性血液透析患者的治療效果得到了極大的改善，但包括透析相關的低血壓在內的治療并發(fā)癥仍然限制了長期預后的改善。與透析相關的低血壓定義為收縮壓低于90mmHg，或透析前平均動脈壓超過30mmHg。一般發(fā)病率為20％-40％，這直接影響透析完成率，增加心血管事件的風險，并且遠遠影響患者本文將從血液透析和低血壓的機制，血液透析模式對血壓的影響，合理的護理過程以及預防和治療血液透析相關性低血壓的策略等方面回顧近年來的研究進展。醫(yī)務人員對這一重要臨床問題的理解?！娟P鍵詞】血液透析；低血壓；單一曲線；聯(lián)合曲線；低溫1發(fā)生機制1.1有效血容量減少透析期間體重增長過快，超濾率增加，當超濾率大于毛細血管充盈率，總量超過體重6%一7%，超濾大于l300m1/h，導致有效血容量減少；過度超濾、除水速度過快，導致透后體重小于干體重，除水總量過多；除此之外，不適當使用高鈉透析液或低鈉透析液同樣會使患者產生低血壓并發(fā)癥。1.2血漿滲透壓變化透析中由于小分子溶質快速清除，血漿滲透壓下降過快，短時間內與血管外液形成滲透壓梯度，驅使水分向組織間或細胞內轉移，從而使得有效血容量減少，出現(xiàn)低血壓。1.3心臟及全身因素左心室肥厚、嚴重的心率失常、心包積液、心力衰竭、老年、糖尿病、營養(yǎng)不良等因素。1.4血管收縮不良醋酸鹽的毒性作用，尤其是營養(yǎng)不良、年老、肌群數(shù)量減少或肌肉萎縮的女性患者，低血壓發(fā)生率明顯增高；透析中進食，組織缺氧；透析服用降壓藥物；自主神經(jīng)功能紊亂，多見于高齡者、合并糖尿病者或長期臥床的患者。2HD技術設置與透析相關低血壓與血流動力學相關的HD技術設置主要包括超濾曲線、鈉曲線、低溫模式。超濾曲線模式是用超濾和透析排毒交替進行從而改善超濾和毛細血管充盈的不平衡狀況，低溫透析能改善容量血管和阻力血管的反應性，使血液動力學穩(wěn)定。鈉曲線一般是可調鈉曲線，在血透的開始采用高鈉透析液可使大量鈉離子進入血液中來提高大量超濾的耐受性。因為鈉離子可以一定程度上抵消治療時清除血漿中尿素等小分子物質引起的血漿滲透壓下降。2.1單一曲線模式單一鈉曲線方法治療的患者發(fā)生低血壓例次顯著減少，其治療中平均動脈壓在治療比常規(guī)方法治療的患者高，且心率較常規(guī)方法治療的患者低；而單一低溫曲線發(fā)生低血壓的例數(shù)并沒有明顯下降，可能與治療溫度未能引起血管反射性收縮有關；提示鈉曲線方法對減少低血壓的發(fā)生相對安全有效。發(fā)現(xiàn)：超濾曲線組、鈉梯度組、低溫梯度組患者低血壓發(fā)作次數(shù)均低于對照組，并進一步指出在單一曲線模式中，預防發(fā)生低血壓應該首選鈉梯度HD，其次選擇低溫HD，而超濾曲線效果相對較差。相對而言，超濾曲線對透析間期體重增加較低的患者效果較好；鈉曲線有效地影響毛細血管再充盈，可以有效地降低血透中低血壓的發(fā)生率，但也會出現(xiàn)患者口渴不能忍受的情況；而低溫HD能改善血管的反應性，使血液動力學穩(wěn)定，但是有患者不耐受低溫狀態(tài)。綜上，鈉曲線在單一的曲線模式中對預防HD中低血壓的發(fā)生似乎有一定優(yōu)勢，但不管選用何種透析模式都應根據(jù)患者具體情況而對待。2.2聯(lián)合曲線聯(lián)合曲線通常是指結合兩種或以上的曲線進行HD。現(xiàn)階段的研究主要集中在低溫聯(lián)合可調鈉曲線、鈉曲線聯(lián)合超濾曲線和低溫鈉聯(lián)合超濾曲線。2.2.1低溫可調鈉聯(lián)合曲線低溫可調鈉聯(lián)合曲線是近年來用于預防HD中低血壓發(fā)生研究熱點。在很多研究中也證實了該血透模式的有效性。該曲線結合了鈉曲線和低溫曲線的雙重優(yōu)勢?？刂蒲獫{晶體滲透壓下降，維持血容量的同時利用冷壓反應，增加兒茶酚胺分泌，增加外周血管阻力，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強從而防止低血壓的發(fā)生。將低溫鈉曲線與低溫曲線、鈉曲線進行比較后發(fā)現(xiàn)：在聯(lián)合透析模式患者頭暈出汗、惡心嘔吐和肌肉痙攣癥狀發(fā)生率明顯低于其它模式；單一模式患者收縮壓和舒張壓均有顯著變化；透析后血鈉在鈉曲線和聯(lián)合透析模式時略有增高，低溫模式透析后血鈉明顯低于聯(lián)合模式。因此可得出，低溫聯(lián)合鈉曲線模式對患者透析中的血壓影響小，適合透析中有低血壓傾向的患者，且不影響患者的透析效果。2.2.2鈉曲線聯(lián)合超濾曲線以老年人為研究對象，實施鈉濃度曲線與超濾曲線相結合治療模式評價聯(lián)合模式對穩(wěn)定透析中患者血壓，并預防低血壓發(fā)生的作用。結果表明：鈉曲線聯(lián)合超濾曲線組患者，透析中血壓較對照組平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率較對照組低。觀察組患者在鈉曲線與超濾曲線的相互配合下，有效穩(wěn)定了老年透析患者血壓水平，避免血壓大幅度波動，使治療順利完成。3合理護理措施及策略防治低血壓HD患者采用適當預防及護理措施可有效降低低血壓發(fā)生率、保證透析順利進行，對提高患者治療效果及生存質量有著重要作用。3.1透析前措施心理干預及家庭宣教：常發(fā)生透析中低血壓的患者，要解除其思想顧慮和懼怕心理，同時要求患者和家屬共同參與管理，指導患者居家測量血壓，告知透析過程中引起低血壓相關因素和發(fā)生低血壓的危害性，明確患者控制體重增長的重要性，要求嚴格控制透析間期水分的攝入，兩次透析之間體重增加最好控制在干體重的3%～5%。飲食控制：護理加強飲食管理，增加營養(yǎng)，特別是優(yōu)質白質的攝入量，保證優(yōu)質的生活質量，提高機體對透析治療的耐受性。嚴格控制水、鈉攝入量，尤其對基礎心功能差的患者及高齡患者。藥物管理：告知患者根據(jù)透析頻率合理調整降壓藥劑量。對于糖尿病患者注意胰島素劑量調整，對于貧血患者合理使用促紅素等糾正貧血。透析前評估：在透析前詳細詢問患者每日的進食量、排尿量、飲水量、及降壓藥的實驗情況，并將準確體重、血壓、呼吸、脈搏和體溫做記錄。3.2透析中措施反復核查：HD開始后檢查機器的運轉情況，再次查對超濾量、透析溫度和鈉曲線是否設置正確。血透開始血流量逐漸增加，避免因體外循環(huán)引起體內的循環(huán)血量突然減少所發(fā)生的低血壓。結束語多種病因機制導致了血透相關低血壓的發(fā)生，合理的設定血透模式技術設置、合理護理流程及策略，能有效減少血透中低血壓的發(fā)生，提高透析效果，改善患者長期預后。Reference[1]和雪梅，透析低血壓的發(fā)生機制和處理[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2005，4：30-31.[2]劉曼麗，龔蓉，王平等.HD中發(fā)生血壓異常的情況分析[J].中國血液凈化，2003，2（12