靜脈和動脈導(dǎo)管的護理

第二節(jié)靜脈和動脈導(dǎo)管的護理在日常醫(yī)療實踐中，尤其是在重癥加強治療病房（ICU）,血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運而生，成為進行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。各類導(dǎo)管在臨床輸液、治療過程中發(fā)揮著重要作用，做好各類導(dǎo)管的護理有助于預(yù)防感染，延長導(dǎo)管使用壽命。一、血管內(nèi)導(dǎo)管分類類型和使用方法血管內(nèi)導(dǎo)管類型多樣，可從不同角度進行分類（見表1）表1血管內(nèi)導(dǎo)管類型及使用方法置入血管類型 導(dǎo)管類型常用穿刺部位導(dǎo)管長度 備注置入血管類型 導(dǎo)管類型常用穿刺部位導(dǎo)管長度 備注〈8cm，很少發(fā)生血行感染長期留置可發(fā)生靜脈炎，但很少出現(xiàn)血行感染中心靜脈導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管〈8cm，很少發(fā)生血行感染長期留置可發(fā)生靜脈炎，但很少出現(xiàn)血行感染中心靜脈導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈±8cm,長度受大多數(shù)CRBSI與non-tunneledcentral鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）患者身材影響此類導(dǎo)管相關(guān)周圍靜脈導(dǎo)管普通周圍靜脈導(dǎo)管前臂和手部靜脈（peripheralvenouscatheters,short）中長周圍靜脈導(dǎo)管從肘窩處穿刺進入貴要8?20cm某些材質(zhì)的導(dǎo)管midlinecatheters)靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不可以引起假過敏進入中心靜脈反應(yīng)，引起靜脈炎的危險比周圍靜脈導(dǎo)管小Venouscatheters)隧道式中心靜脈導(dǎo)管

tunneledvenous植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜±8cm,隧道式中心靜脈導(dǎo)管

tunneledvenous植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜±8cm,長度受脈患者身材影響Catheters)導(dǎo)管的套囊可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低。比非隧道式中心比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染率經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入 ±20cm，長度受peripherallyinserted導(dǎo)管進入上腔靜脈 患者身材影響肺動脈導(dǎo)管通過Teflon導(dǎo)引管進入中三30cm，長度受通常使用肝素封(pulmonaryarterial心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、患者身材影響管，血行感染發(fā)catheters)股靜脈）生率與中心靜脈導(dǎo)管相似完全植入式導(dǎo)管在鎖骨下或者頸內(nèi)置入三8cm,長度受CRBSI發(fā)生率最低(totallyimplantable導(dǎo)管，在皮下埋入輸液患者身材影響患者自我感覺好，Catheter)港底座，使用時將針經(jīng)皮無需局部護理，穿刺垂直進入到穿刺座的儲液槽需手術(shù)拔除導(dǎo)管動脈導(dǎo)管(peripheralarterial橈動脈穿刺、也可穿刺股、<8cm發(fā)生感染危險低，catheters)腋、肱、脛后動脈很少引起血行感染二、導(dǎo)管護理中心靜脈置管護理中心靜脈置管（centralvenouscatheters,CVC）是指各種靜脈導(dǎo)管插入后，其尖端達(dá)到上、下腔靜脈與右心房交匯處。包括有外周導(dǎo)入中心靜脈置管、皮下埋置式泵體、肺動脈導(dǎo)管、隧道式導(dǎo)管等。中心靜脈導(dǎo)管是一種能滿足各類輸液需求的深靜脈導(dǎo)管,可用于輸注高滲透壓液體、靜脈高營養(yǎng)液及化療藥物。中心靜脈導(dǎo)管的使用既消除了病人反復(fù)穿刺的痛苦，又避免了由外周靜脈輸注高滲液或化療藥物引起的血管損傷。（1）穿刺方法：1）體位：平臥位，頭低20。?30°或肩下墊一薄枕以暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)（一般取右側(cè)）,充分暴露穿刺區(qū)域。2）皮膚清潔：用洗手液清潔穿刺部位皮膚，擦干，汗毛特別長的患者需要備皮。3） 穿刺路徑：①頸內(nèi)靜脈，常用為中間路徑和后側(cè)路徑。前側(cè)路徑：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌中點（即喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平），頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5cm?1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°?45°,針尖指向同側(cè)乳頭。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。中間路徑：胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。后側(cè)路徑：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣2?3橫指）針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。②鎖骨下靜脈，常用路徑為鎖骨下路徑，在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方1cm處定位進針。4） 用物準(zhǔn)備靜脈穿刺包，中心靜脈導(dǎo)管，換藥包，無菌手套，鹽酸利多卡因，生理鹽水，肝素鈉，注射器，透明敷貼，靜脈三通，輸液用物。5） 觀察整個過程中觀察有無咳嗽、氣促和呼吸困難，防止氣胸的發(fā)生。觀察局部有無滲液，腫脹出血。在穿刺置管過程中應(yīng)囑病人避免深呼吸和咳嗽,輸液裝置連接必須緊密。輸液過程中加強巡視,及時更換液體等。（2）護理要點：1） 穿刺時嚴(yán)格無菌操作，防止感染，有研究顯示一項隨機調(diào)查發(fā)現(xiàn)，插管中術(shù)者的口罩、帽子、手套、手術(shù)衣及大單等的嚴(yán)格無菌能明顯減少中心靜脈插管感染的發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管置管成功后,認(rèn)真交接班,并在一般護理記錄中詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時間和插入的深度,是否通暢,穿刺處有無紅、腫、熱、痛、滲血、污染等。煩躁不安者適當(dāng)約束四肢防止自行拔管。2） 穿刺后嚴(yán)密觀察有無呼吸困難，局部有無滲血滲液，腫脹出血。3） 固定牢固，防止滑脫。主要由于導(dǎo)管固定不妥,肢體活動過度和外力的牽拉。預(yù)防的重點在于妥善固定導(dǎo)管,更換敷料時應(yīng)注意向心端揭開敷料。每次更換敷料時注意觀察導(dǎo)管的刻度,判斷導(dǎo)管有無滑脫,指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動,睡眠時應(yīng)小心保護等,若發(fā)現(xiàn)異常及時采取糾正措施。導(dǎo)管進入上腔靜脈，輸液時不可滴空，防止形成氣栓。輸注高滲溶液或靜脈推藥后，應(yīng)用生理鹽水沖管，防止栓塞。開放靜脈前必須先抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)方可輸液或推藥。輸注高滲溶液或靜脈推藥后，應(yīng)用肝素稀釋液或生理鹽水沖管，防止栓塞。雙腔靜脈導(dǎo)管近端管口(Proximal)接血管活性藥物，遠(yuǎn)端(Distant)管口接普通補液，避免對血管活性藥物速度的影響。敷料定期更換，有滲血滲液及時更換，接頭處用4cmX4cm無菌紗布裹,24h更換1次，以防細(xì)菌從銜接處進入。一般置管不超過2周，拔管時做導(dǎo)管培養(yǎng)。9)健康教育，穿刺前健康教育能促進身心健康,讓病人了解、認(rèn)識并接受。向病人及家屬深入淺出地講解置管的目的、意義、操作程序、配合方法以及置管后的維護。穿刺成功后,為使導(dǎo)管的留置時間延長,健康教育至關(guān)重要。主要內(nèi)容包括：①穿刺點出血的觀察。②置管側(cè)手臂的負(fù)重要求。③穿脫上衣的方法。④導(dǎo)管的保護。⑤帶管沐浴方法等。漂浮導(dǎo)管護理漂浮導(dǎo)管自1970年由Swan和Gans研制的頂端帶膠囊的多腔、不透X線的聚氯乙烯導(dǎo)管，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用,它能及時準(zhǔn)確地反映病人的血流動力學(xué)狀況并由此計算出其他有關(guān)指標(biāo),為危重病的診治提供了非常有價值的資料,是現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房不可缺少的監(jiān)測手段。漂浮導(dǎo)管頂端帶有氣囊，從大靜脈置管，將氣囊充氣后導(dǎo)管隨血流漂經(jīng)右心房、右心室、肺動脈及其分支，使其嵌在肺小動脈上。導(dǎo)管可測得右房壓(rightatrialpressure,RAP)、右心室壓(rightventricularpressure,RVP)、肺動脈壓(pulmonaryarterialpressure,PAP)以及肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)。1975年發(fā)展為光纖肺動脈導(dǎo)管,可用于測定混合靜脈血氧飽和度(mixedvenousOsaturation,SVO)。同時通過計算公式,可取得血流動力學(xué)22參數(shù)，如外周血管阻力、每搏量(strokevolume,SV)、每搏指數(shù)(strokeindex,SI)、心指數(shù)(cardiacindex,CI)等。1981年又進一步用于測定右心室舒張末容量(RightVentricularend-diastolicpressure,RVEDV)和射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction,EF)。近年來導(dǎo)管又經(jīng)過改進，在尖端15cm?25cm處安裝加熱電熱絲,通過血液熱稀釋法,自動連續(xù)性測定心排血量(continuescardiacou-put,CCO),給臨床應(yīng)用帶來了極大方便。肺動脈導(dǎo)管和穿刺用具介紹：肺動脈導(dǎo)管：目前用的PAC有四腔管和六腔管，成人用7F或7.5F，小兒則用4F或5F。PAC管不透X線，7F管長110cm,從頂端開始每隔10cm有一黑色環(huán)形標(biāo)記，作為插管深度的指示。四腔管每根有3個腔和一根金屬導(dǎo)線，導(dǎo)管頂端開口供測量肺動脈壓和取血標(biāo)本之用。導(dǎo)管近端開口(距離頂端30cm),用于測量RAP和CVP以及供測心排血量時注射生理鹽水。第3個腔開口靠近導(dǎo)管頂端的氣囊，氣囊的充氣容量為1ml?1.5ml,充氣后有助于導(dǎo)管隨血流向前漂進。金屬導(dǎo)線終止于導(dǎo)管頂端近側(cè)3.5cm?4.0cm處，與熱敏電阻相連，另一端接心排血量計算機。用物準(zhǔn)備：靜脈穿刺包，漂浮導(dǎo)管，靜脈鞘，冷水探頭，壓力模塊，測壓裝置，連接管，靜脈三通，換藥包，無菌手套，鹽酸利多卡因，生理鹽水，肝素鈉，注射器，透明敷貼，輸液加壓器。護理要點：協(xié)助醫(yī)生于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，成功配合后給予妥善固定，并將各路管道連接正確，正確設(shè)置標(biāo)名和標(biāo)尺，傳感器分別調(diào)零后測壓，PAP為持續(xù)測壓，CVP每次測壓均要調(diào)零，紅色氣囊充氣后測得PCWP。測PAP的導(dǎo)管需每30分鐘沖管保持通暢5.經(jīng)常觀察波型以確定漂浮導(dǎo)管的位置。測CO時準(zhǔn)備好冰水協(xié)助醫(yī)生共同操作，溫度稀釋法測量。正確記錄PAP、PCWP、CVP數(shù)值。盡量縮短漂浮導(dǎo)管留置時間，注意無菌操作，防止感染。3．動脈導(dǎo)管護理動脈導(dǎo)管多用于經(jīng)常需要抽取動脈血樣，需要對血壓進行持續(xù)的監(jiān)測，如惡性低血壓或休克患者，此類患者測量無創(chuàng)動脈血壓可能不準(zhǔn)。一般留置于肱動脈和橈動脈。(1)穿刺用物準(zhǔn)備：穿此前按照常規(guī)準(zhǔn)備穿刺用物，特殊物品包括靜脈留置針，壓力模塊，測壓裝置，沖管裝置等，其他包括連接管，靜脈三通，換藥包，無菌手套，透明敷貼，輸液加壓器等。（2）護理要點：1）保持管道通暢，連接正確注意各管道連接正確、銜接緊密，防止漏液；封管要嚴(yán)密，避免回血。若有回血應(yīng)及時用等滲生理鹽水或5U/ml?12.5U/ml肝素鹽水稀釋液2ml?3ml注入導(dǎo)管，每1h?2h沖管1次。每次沖管前均應(yīng)先回抽，檢查是否通暢、有無血塊，如回抽受阻切不可用力推，應(yīng)調(diào)整位置后將血塊抽出，再推注鹽水，否則易將小血塊推入血管，形成血栓。操作過程中嚴(yán)防氣泡進入動脈內(nèi)，寫明標(biāo)識，做好交班，切不可經(jīng)動脈輸液。2） 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染患兒術(shù)后機體免疫力低下易引起感染，應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作。從三通處抽血標(biāo)本時應(yīng)以5%碘伏消毒接頭后方可抽血標(biāo)本。保持留置管口周圍皮膚清潔、干燥，注意有無紅腫、滲液、出血等情況，若出現(xiàn)周圍皮膚潮紅或有膿性滲出時，應(yīng)及時更換穿刺部位。若患兒有不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱時，應(yīng)及時從導(dǎo)管內(nèi)抽血進行血培養(yǎng)檢查。為保持敷料清潔、干燥，我科采用一次性無菌貼膜，其能與皮膚緊密相貼保持置管口無菌，便于觀察穿刺處情況。24h應(yīng)更換貼膜1次，若貼膜不粘或污染時應(yīng)隨時更換。3） 妥善固定，避免移動穿刺成功后，將針柄及延長管固定于皮膚上，插管側(cè)肢體用夾板固定、制動。以橈動脈為例說明固定方法如下，用寬繃帶將小夾板固定于手腕部關(guān)節(jié)處，再用綁手帶經(jīng)手掌下從夾板中間穿過固定于床旁，松緊度以不影響患兒血循環(huán)為宜。經(jīng)常觀察導(dǎo)管有無脫出并做好交班。4） 留置時間及拔針技巧一般留置3?5天為宜，最長不超過7天，留置時間越長，感染機率越高。患兒生命體征平穩(wěn)、血氣正常，不需要常規(guī)檢測循環(huán)功能，抽取血標(biāo)本后，可拔除動脈置管。拔管時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則，先抽出回血1ml,觀察留置管通暢后，推注肝素鹽水1ml?2ml，徹底消毒后，先用創(chuàng)可貼緊貼于針眼處，然后將消毒好的小橡皮塞（或無菌硬紙球）按壓于穿刺點上方，快速拔出留置針，以長20cm，寬1cm的長膠布固定，加壓15min?30min。4．經(jīng)外周穿刺中央靜脈導(dǎo)管護理經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）是指從周圍靜脈導(dǎo)入，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法，起到了外周靜脈置管，中央靜脈治療的效果。PICC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。貴要靜脈直、粗、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈達(dá)上腔靜脈，一般為首選。是一種方便安全有效的方法，適用于需長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等病人，PICC操作簡單安全，不需縫合，活動限制少，創(chuàng)傷少，血管定位準(zhǔn)確，能夠避免因頸內(nèi)穿刺及鎖骨下靜脈穿刺造成血胸、氣胸、血腫壓迫氣管等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對腫瘤化療患者，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，杜絕了化療藥物外滲的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。（1）適應(yīng)癥和禁忌癥：1） 適應(yīng)證缺乏外周靜脈通道或條件不好。需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者。需要中、長期保持靜脈通道者。頸、胸部手術(shù)的病人。需要經(jīng)常測量中心靜脈壓力的病人。2） 禁忌證嚴(yán)重出血性疾病。有靜脈血栓形成史。有血管外科史或外傷。外周靜脈不能確認(rèn)。己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏者。既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。（2）PICC的維護：1） 導(dǎo)管固定用10cmx12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住，用膠布交叉固定尾端。膠布貼在透明膜上。2） 換膜更換貼膜時應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點，需壓住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出導(dǎo)管。在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)）出現(xiàn)潮濕，脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時隨時更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進引起感染。3） 封管建議用20ml肝素鹽水封管，肝素液濃度50U/ml?100U/ml。24小時不輸液，早晚各封一次。每次治療后肝素帽須正壓封管，以防遠(yuǎn)端回血。用三通時也須邊推肝素鹽水邊關(guān)開關(guān)，開關(guān)一定得關(guān)死，避免回血導(dǎo)致堵塞。4） 導(dǎo)管的拔除建議導(dǎo)管留置時間8?12周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時間。導(dǎo)管拔除時應(yīng)從穿刺點部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每24h?48h換藥直至創(chuàng)口愈合，測量導(dǎo)管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。

3）PICC潛在并發(fā)癥及處理（見表2）表2PICC潛在并發(fā)癥及處理并發(fā)癥原因處理穿破血管因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管PICC穿刺針相對普通輸液壁簿，所以在進針時動作勿太快，進皮時針頭較粗，加上在外周穿刺，所以力稍大些，進皮后再進血管；未觸及血管在進針時未碰見血管，可將止血帶（穿刺時）。稍下移（接近穿刺點）以便膨脹血管或位于穿刺點上方，用手造緊或在穿刺點附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。導(dǎo)管堵塞穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素稠度高。鹽水后再穿刺。穿刺針在血管里但未因病人自身血管條件限制，腫瘤化療在穿刺前穿刺針接注射器穿回血病人血管較硬。刺，避免穿破血管。送管不暢導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣。可將導(dǎo)管往外退2cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或?qū)Ч芙幼⑸淦?，邊推鹽水邊送管，但必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。液體輸入不暢導(dǎo)管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖獙?dǎo)管外抽1cm?2cm,如再管壁，回血抽不出且液體滴入不暢。不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。誤傷動脈穿刺過深，誤入動脈。退出穿刺針，加壓止血。心律失常導(dǎo)管尖端位置過深所致，進入心房或應(yīng)準(zhǔn)確測量長度避免置入過心室。長，退出導(dǎo)管少許。機械性靜脈炎導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺濕熱敷20min/次，4次/日，抬后肢體屈肘過度，導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜；置高患肢，避免劇烈活動。若三天未不熟練等］。 輕型機械性靜脈炎（I級）的預(yù)防作用較為顯著，而對中重型靜脈炎的預(yù)防效果還需加大樣本量進一步研究。血栓性靜脈炎與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。熱敷、尿激酶溶栓、拔管。感染與無菌技術(shù)及不及時換藥有關(guān)，免疫力低下病人。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；置管前或換藥時局部皮膚和留在體外導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格進行消毒；定期換藥，及時檢查創(chuàng)口情況，粘貼敷料應(yīng)合格。導(dǎo)管阻塞藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶