原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南2021年要點(diǎn)

原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南（2021）要點(diǎn)

1概述

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC,舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種慢性自身

免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與遺

傳因素及其與環(huán)境因素相互作用所導(dǎo)致的免疫紊亂有關(guān)。PBC多見于中老

年女性，最常見的臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢。其血生物化學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)是

血清堿性磷酸酶（ALP）、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高，免疫學(xué)特點(diǎn)是抗

線粒體抗體（AMA）陽性、血清免疫球蛋白M（IgG）升高，病理學(xué)特點(diǎn)

是非化膿性破壞性小膽管炎。熊去氧膽酸（UDCA）是治療本病的首選藥

物。

2流行病學(xué)

PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有種族和民族。最近的薈萃分析顯示PBC

發(fā)病率和患病率在全球均呈上升趨勢，年發(fā)病率為0.23/10萬~5.31/10

萬，患病率為1.91/10萬~40.2/10萬，以北美和北歐國家最高。我國

尚缺乏基于人群的PBC流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

3自然病史

本病的早期診斷及UDCA的應(yīng)用，極大地改變了PBC的疾病進(jìn)程。對

UDCA生物化學(xué)應(yīng)答較好的早期PBC患者，其生存期與年齡、性別相匹

配的健康人群相似；對UDCA應(yīng)答欠佳患者的無肝移植生存率顯著低于健

康對照人群，但仍高于未經(jīng)UDCA治療的PBC患者。

4臨床表現(xiàn)

PBC早期多無明顯臨床癥狀。約1/3患者可長期無任何臨床癥狀，部分患

者可逐漸出現(xiàn)乏力和皮膚瘙癢等。隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)膽汁淤積以及肝

硬化相關(guān)的并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)；合并其他自身免疫性疾病者，可有相應(yīng)的

臨床癥狀。

5實(shí)驗室、影像學(xué)及病理檢杳

5.1血生物化學(xué)檢查

以ALP和/或GGT明顯升高為主要特征，可同時伴有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）的輕度至中度升高。隨疾病進(jìn)展，血清膽紅素

（主要是直接膽紅素）逐步升高，血清白蛋白逐漸降低。

5.2免疫學(xué)檢杳

5.2.1抗線粒體抗體（AMA）血清AMA是診斷PBC的特異性標(biāo)志物,

尤其是AMA-M2亞型，診斷本病的敏感度和特異度高達(dá)90%~95%0

5.2.2抗核抗體（ANA）大約50%的PBC患者ANA陽性，在AMA

陰性時是診斷PBC的另一重要標(biāo)志物。

5.3影像學(xué)檢杳

PBC患者膽管影像學(xué)檢查通常無明顯異常。影像學(xué)檢杳的主要目的是除外

肝內(nèi)外膽管梗阻及肝占位等病變，一般首選超聲檢查。對于AMA陰性、

短期內(nèi)血清膽紅素明顯升高，以及超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑膽管狹窄或擴(kuò)張者，

需要進(jìn)行磁共振膽胰管成像（MRCP）,甚至經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

（ERCPX

5.4病理特征和組織學(xué)分期

6診斷與鑒別診斷

6.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

PBC的診斷需依據(jù)生物化學(xué)、免疫學(xué)、影像學(xué)及組織學(xué)檢查進(jìn)行綜合評估。

滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可診斷：（1）存在膽汁淤積的生物化學(xué)證

據(jù)（主要是ALP和GGT升高），且影像學(xué)檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗

阻；（2）AMA/AMA-M2陽性，或其他PBC特異性自身抗體（抗gp210

抗體、抗sp100抗體）陽性;（3）組織學(xué)上有非化膿性破壞性膽管炎和

小膽管破壞的證據(jù)。

6.2鑒別診斷

PBC的鑒別診斷應(yīng)包括其他各種病因所致的肝外或肝內(nèi)膽汁淤積。結(jié)石、

炎性狹窄或腫瘤等引起的肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻，一般經(jīng)超聲、CT、NRI

等影像檢查即可發(fā)現(xiàn)。

推薦意見1：對病因不明的ALP和/或GGT升高者，應(yīng)常規(guī)檢測AMA

和/或AMA-M2;對于AMA或AMA-M2陰性的患者，可進(jìn)一步檢杳

抗gp210抗體和抗sp100抗體。（A1）

推薦意見2:對于有典型膽汁淤積生化指標(biāo)異常、PBC特異性自身抗體

（AMA、AMA-M2,抗gp210抗體、抗sp100抗體）陽性者，肝組織

病理學(xué)檢直并非診斷所必需，但是肝組織活檢有助于準(zhǔn)確評估其病理分

期、判斷疾病嚴(yán)重程度。（A1）

推薦意見3:有以下情況需行肝組織活檢：（1）膽汁淤積生化指標(biāo)異

常，但上述抗體陰性者；（2）PBC患者同時有不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高（AST

或ALT>5xULN）,或臨床懷疑合并其他疾病者（如AIH、非酒精性脂肪

性肝炎或DILI等）；（3）PBC患者對UDCA生化應(yīng)答不佳時。（C1）

推薦意見4:符合下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2項即可診斷為PBC:（1）反

映膽汁淤積的生化異常如ALP和GGT升高，且影像學(xué)檢杳排除了肝外或

肝內(nèi)大膽管梗阻；（2）血清AMA/AMA-M2陽性，或其他PBC特異性

自身抗體如抗gp210抗體、抗sp100抗體陽性；（3）肝活檢有非化膿性

破壞性膽管炎和小膽管破壞的組織學(xué)證據(jù)。（A1）

7PBC的治療

7.1一線治療

UDCA是治療PBC的一線藥物多項隨機(jī)對照試驗和薈萃分析證明UDCA

（13~15mgkg-1d-1）可以改善PBC患者生化學(xué)指標(biāo)、延緩疾病進(jìn)程,

并延長無肝移植生存期。

7.2二線治療

對于UDCA生化應(yīng)答不佳的患者長期預(yù)后差、生存率低，需考慮二線治療。

目前PBC的二線治療藥物主要包括奧貝膽酸、貝特類藥物以及布地奈德

等。

7.2.1奧貝膽酸（OCA）

7.2.2貝特類藥物貝特類藥物（非諾貝特、苯扎貝特）可通過過氧化物

酶體增殖物激活受體（PPAR）途徑抑制膽汁酸生成。

7.2.3布地奈德布地奈德是第2代糖皮質(zhì)激素，在肝臟內(nèi)具有較高的首

過消除效應(yīng),因此全身副作用相對較少。

7.3肝移植

PBC進(jìn)展至肝硬化失代償期（腹腔積液、食管胃靜脈曲張破裂出血或肝性

腦?。?，且終末期肝病模型（MELD）評分>15分，或MAyo風(fēng)險評分>

7.8分，可考慮行肝移植。另外，嚴(yán)重的頑固性瘙癢也是肝移植的特殊指

征。

推薦意見5:PBC患者應(yīng)長期口服UDCA（13~15mgkg-1-d-1）治

療，分次或一次服用。治療過程中需動態(tài)監(jiān)測體質(zhì)量變化，并及時調(diào)整

UDCA劑量。（A1）

推薦意見6:UDCA治療6~12個月時應(yīng)進(jìn)行生化應(yīng)答評估。對疾病早

期患者（病理學(xué)分期為~期）可使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)：UDCA治療1年后，ALP

及AST<1.5xULN，總膽紅素正常。對中晚期患者（病理學(xué)分期~期）

可使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)：UDCA治療1年后,ALP<3xULN,AST<2xULN,

膽紅素Wlmg/dL。（B2）

推薦意見7:對UDCA生化應(yīng)答不佳的患者，可加用OCA進(jìn)行聯(lián)合治

療，劑量為5~10mg/d0對于目前或既往有肝硬化失代償事件（腹水、

肝性腦病、食管胃靜脈曲張破裂出血X凝血功能異常及持續(xù)性血小板減

少者，禁用OCAo代償期肝硬化患者使用OCA,需嚴(yán)密監(jiān)測疾病變化。

（A1）

推薦意見8:對UDCA應(yīng)答不佳的患者，也可聯(lián)合苯扎貝特（400mg/

d）或非諾貝特（一般常用劑量為200mg/d）治療。不推薦肝硬化失代

償期患者使用貝特類藥物。止匕外，使用貝特類藥物時，需注意監(jiān)測提示藥

物性肝損傷的指標(biāo)（尤其是膽紅素變化），以及其他相關(guān)副作用。（B1）

推薦意見9:對MELD評分＞15分或MAyo評分＞7.8分的失代償期

肝硬化患者，或有嚴(yán)重頑固性瘙癢的患者，應(yīng)進(jìn)行肝移植評估。（C1）

推薦意見10:肝移植后需繼續(xù)使用UDCA治療，以預(yù)防和減少PBC的

復(fù)發(fā)。（A1）

推薦意見11:目前尚無足夠數(shù)據(jù)來推薦PBC肝移植后的最佳免疫抑制

藥物和方案選擇。（C2）

7.4針對癥狀和伴發(fā)癥的治療

7.4.1乏力

推薦意見12:目前尚無針對乏力的特異性治療藥物，應(yīng)主要是針對引起

乏力的其他因素進(jìn)行治療，如貧血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障礙和抑

郁癥等。(C1)

7.4.2瘙癢

推薦意見13:考來烯胺(4~16g/d)是治療瘙癢的一線藥物，需注意

應(yīng)與其他藥物(尤其是UDCA)間隔4~6h服用，以避免影響其他藥物

的吸收。(B2)

推薦意見14:對考來烯胺無效或不耐受的瘙癢患者，可試用利福平每天

100~300mg，但需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能變化，以及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的藥物性

肝損傷。(C2)

7.4.3眼干、口干

推薦意見15:干眼癥患者首選人工淚液治療，效果欠佳者可試用毛果云

香堿或西維美林。如仍效果不佳，可使用環(huán)抱素眼用制劑或利福舒特眼乳

劑。(C1)

推薦意見16:有口干和吞咽困難的患者，可嘗試非處方唾液替代品；仍

有癥狀者，可使用毛果云香堿或西維美林增加液體分泌。（C1）

7.4.4骨質(zhì)疏松

推薦意見17:對所有PBC患者，尤其是絕經(jīng)后婦女，應(yīng)進(jìn)行血清維生

素D水平評估，并密切監(jiān)測骨質(zhì)疏松風(fēng)險。（C2）

推薦意見18:對無腎結(jié)石病史的PBC患者，每日通過飲食或者補(bǔ)充劑

攝入鈣800~1200mg、維生素D800-10OOIU,以防治骨質(zhì)疏松。（C

2）

推薦意見19:骨質(zhì)疏松癥患者可使用雙瞬酸鹽治療（阿侖瞬酸鹽70mg/

周或伊班瞬酸鹽150mg/月或其他同類藥物）；但在食管靜脈曲張患者中

須謹(jǐn)慎應(yīng)用，并應(yīng)監(jiān)測其出血風(fēng)險。（C2）

8特殊情況

8.1AMA陰性PBC

8.2臨床前PBC及單純AMA陽性

推薦意見20:僅AMA或AMA-M2陽性，但肝臟生化（特別是ALP、

GGT）正常、且無其他慢性肝損害證據(jù)者，尚無法診斷為PBC,應(yīng)每年隨

訪膽汁淤積的生化指標(biāo)。對于有慢性肝損害臨床證據(jù)、IgG升高、GGT升

高者，可考慮行肝組織活檢，明確是否存在PBC0(C2)

8.3PBC-AIH重疊綜合征

推薦意見21:PBC-AIH重疊綜合征的診斷，應(yīng)在滿足PBC三條診斷標(biāo)

準(zhǔn)中兩條的同時，滿足AIH三條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩條

(1+2或1+3):(1)中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎；

(2)AST或ALT25xULN;(3)IgG21.3xULN或ASMA陽性。

其中肝組織活檢存在中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎，是診斷重疊綜

合征必備條件。(C2)

推薦意見22:對有中度界面炎的PBC-AIH重疊綜合征患者，可使用

UDCA聯(lián)用免疫抑制劑治療；也可使用UDCA單藥初始治療，應(yīng)答不佳

時再加用免疫抑制劑治療。(C2)

推薦意見23:對有重度界面炎表現(xiàn)的PBC-AIH重疊綜合征患者，應(yīng)使

用免疫抑制劑治療，包括糖皮質(zhì)激素單藥治療，或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫嗖噤

吟