工傷保險死亡賠償協(xié)議樣本

第頁共頁工傷保險死亡賠償協(xié)議樣本甲方：（受雇單位或企事業(yè)單位全稱）乙方：（工傷保險參保人或其合法繼承人）甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國工傷保險法》相關(guān)規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方工作期間因工致殘/因工死亡事宜達(dá)成以下協(xié)議：一、事故經(jīng)過1.1.乙方在工作中發(fā)生的事故經(jīng)過如下：（對事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過進(jìn)行描述）1.2.事故發(fā)生的時間為：（具體日期和時間）1.3.事故地點為：（具體地點）1.4.甲方報告工傷保險部門的時間為：（具體日期和時間）1.5.工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)對事故進(jìn)行認(rèn)定的時間為：（具體日期和時間）二、工傷認(rèn)定結(jié)果2.1.乙方因工致殘/因工死亡的工傷性質(zhì)經(jīng)工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定為：-傷殘鑒定結(jié)果/因工死亡2.2.傷殘等級/賠償比例為：（根據(jù)工傷認(rèn)定結(jié)果填寫具體傷殘等級/賠償比例）三、賠償金額3.1.甲方在本協(xié)議生效之日起10個工作日內(nèi)，向乙方或其合法繼承人支付一次性工亡保險金。3.2.工亡保險金金額計算公式為：定額部分+按月支付的失能津貼部分（如有）。-定額部分：根據(jù)國家有關(guān)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額計算，為：（填寫具體數(shù)額）。-按月支付的失能津貼部分：根據(jù)工傷認(rèn)定結(jié)果中規(guī)定的失能津貼支付標(biāo)準(zhǔn)計算，為（填寫具體數(shù)額）。四、支付方式和時間4.1.甲方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起10個工作日內(nèi)，將工亡保險金一次性支付給乙方或其合法繼承人。4.2.支付方式：（選擇適用項）-銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將工亡保險金通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。-支票支付：甲方將工亡保險金通過支票支付方式提供給乙方或其合法繼承人。4.3.支付時間：甲方應(yīng)當(dāng)在乙方提供相關(guān)銀行賬戶信息或收到乙方提供的簽收憑證后10個工作日內(nèi)，完成支付。五、其他約定事項5.1.乙方保證提供的相關(guān)資料真實、準(zhǔn)確，如果因提供虛假資料導(dǎo)致保險金支付不成功的，乙方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.2.甲方保證按照國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，及時足額支付工亡保險金，并提供必要的幫助和協(xié)助。5.3.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。5.4.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份。甲方：（單位全稱）乙方：（個