胸腔積液的診治課件

胸腔積液的診治12024/1/3022024/1/3032024/1/304教學(xué)目的與要求掌握結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的診斷及鑒別診斷熟悉胸腔積液的治療方法了解膿胸的治療原則2024/1/305一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions，簡稱胸水）。2024/1/3062024/1/307二、胸水循環(huán)機(jī)制以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和腔體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物，其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺A供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層的胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。2024/1/308自從上世紀(jì)80年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，故對(duì)胸水產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識(shí)，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔，正常情部下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。二、胸水循環(huán)機(jī)制2024/1/309人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O)壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=02024/1/3010壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔，臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水產(chǎn)要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾過在胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。二、胸水循環(huán)機(jī)制2024/1/3011三、病因和發(fā)病機(jī)制

胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、壁層胸膜淋巴引流障礙5、損傷2024/1/3012四、臨床表現(xiàn)癥狀：

呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。積液量少于0.3~0.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。2024/1/3013體征

體征與積液量有關(guān)

少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中~大量積液視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。叩診：患側(cè)避部診濁音。聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱2024/1/3014五、輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。2024/1/3015外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2024/1/3016細(xì)胞胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×10*6/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×10*6/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×10*6/L以上。中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。2024/1/3017PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。2024/1/3018病原體

胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。2024/1/3019蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。2024/1/3020類脂乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。2024/1/3021葡萄糖測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。2024/1/3022酶LDH：滲出液LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。2024/1/3023免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主

r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。2024/1/3024腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。2024/1/3025X線檢查游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。2024/1/3026右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線2024/1/3027胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊及胸膜病變，根據(jù)密度可提示胸液性質(zhì)是滲出液、血液或膿液。2024/1/3028超聲檢查超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。2024/1/3029胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。2024/1/3030胸腔鏡或開胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢2024/1/3031支氣管鏡對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查2024/1/3032診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：2024/1/3033確定有無胸腔積液少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。

B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。2024/1/3034區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/32024/1/3035LIGHT三項(xiàng)胸腔積液/血清蛋白＞0.5胸腔積液/血清LDH

＞0.6LDH＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3三項(xiàng)中任一項(xiàng)達(dá)標(biāo)即可診斷為滲出液2024/1/3036尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。2024/1/3037尋找胸腔積液的病因滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%；蛋白質(zhì)多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達(dá)60~80%。PPD皮試強(qiáng)陽性。類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。2024/1/3038尋找胸腔積液的病因類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions)

：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。2024/1/3039尋找胸腔積液的病因惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA>20μg/l，LDH>500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。2024/1/3040治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。2024/1/3041結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能解除壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能免受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700m