老年肺結核臨床認識現(xiàn)狀課件

老年肺結核臨床認識現(xiàn)狀

楊育超1編輯版ppt定義

老年肺結核指年齡超過65歲的高齡人所患肺結核，包括65歲以后發(fā)病的老年初治肺結核和65歲以前患病遷延未愈而進入65歲以后的復治病人。2編輯版ppt發(fā)病情況

我國2000年全國結核病流行病學調查結果顯示，在結核病總體疫情緩慢下降的同時，結核病流行高峰逐漸后移，老年肺結核病呈明顯增多趨勢?；顒有苑谓Y核患病率15歲及以上年齡組男、女間的差異隨年齡增長逐漸擴大，男性在50歲以后患病率旱直線上升．75歲達最高峰：女性從45歲起，隨年齡增長而緩慢上升，65歲以后上升速度加快，至75歲達最高峰。45歲以上，男性痰涂片陽性(涂陽)患病率呈直線上升，而在女性則上升趨勢緩慢，男、女性分別在75歲和80歲以上呈現(xiàn)最高峰。

我國老年肺結核不但患病率高，而且排菌和耐藥情況嚴重，已成為我國傳染源的主要組成部分。3編輯版ppt老年人肺結核的發(fā)病機制

老年人結核病(包括肺外結核)屬繼發(fā)性結核病。即存在“內源性復燃”和“外源性再染”的發(fā)病機制。由于一些經抗結核藥物治療后病情獲暫時緩解而未能治愈，以及治愈后復發(fā)患者可能成為惡化與緩解交替發(fā)生的慢性遷延、久治不愈的老年人結核病例，從而使老年人肺結核的臨床癥狀、胸部X線表現(xiàn)、對治療的反應等方面呈現(xiàn)多樣性與復雜化。4編輯版ppt繼發(fā)性肺結核常有如下特點：(1)病變好發(fā)于一側或兩側的上葉尖后段；(2)肺部病變常含有結節(jié)狀、條索狀、鈣化、斑點狀、

片絮狀乃至空洞等多形態(tài)混合病變；(3)空洞性病變的同側或對側常伴有呈扇形分布的斑點

狀或斑片狀的支氣管播散灶；(4)上葉病變或空洞常有條帶狀的引流支氣管影與肺門

相連；(5)鄰近胸膜常有限局性增厚粘連；(6)肺門、縱隔淋巴結很少腫大，有時可見鈣化或部分

鈣化的淋巴結；(7)病變發(fā)展或吸收均較緩慢，短期內常無明顯變化。5編輯版ppt

但是，上述特點并不完全適用于外源性再染而發(fā)病者，按呼吸動力學原理，肺內再感染的病變易發(fā)生于中下葉，同樣，支氣管播散灶的再活動，支氣管結核或支氣管淋巴結結核所致的淋巴結支氣管瘺所致的播散也可導致下肺野或下葉肺結核。

至于那些得益于抗結核治療但又不能徹底治愈的病例，就逐漸發(fā)展至繼發(fā)性肺結核的終末期——不可逆的纖維厚壁空洞及新舊并存的播散灶，乃至損毀肺，成為難治、耐藥、耐多藥肺結核。6編輯版ppt

因此，老年肺結核患者，可以是慢性遷延、復治乃至難治病例，也可能是典型的繼發(fā)性肺結核，也可為下野或下葉肺結核，乃至血行播散性肺結核、結核性胸膜炎及其他肺外結核。此外，還可以高熱、肝脾腫大、淋巴結腫大而無肺部病變或肺部病變延遲出現(xiàn)，結核菌素(PPD)皮試陰性的“無反應性結核病”又稱結核敗血癥。此類結核病雖不常見，極易漏診、誤診，但都發(fā)生于機體免疫功能高度低下者，包括老年人。7編輯版ppt老年人肺結核發(fā)病的危險因素

在結核病發(fā)生、發(fā)展和控制過程中，免疫學反應是一個重要環(huán)節(jié)。感染了結核桿菌后宿主的最終結局是結核桿菌與宿主間相互斗爭后的免疫學反應結果，因此，可以說結核病是T細胞介導的保護性免疫反應和病理性免疫反應調控紊亂的免疫性疾病。感染結核桿菌后，絕大多數人并不發(fā)病而呈短期自限性感染的良性經過，僅PPD皮膚反應陽轉，成為結核潛在感染者。5％的感染者近期內發(fā)病，5％～10％則在感染后數年乃至多年才發(fā)病。影響發(fā)病的因素，已被公認的有社會經濟狀況、居住、營養(yǎng)條件及遺傳因素等。

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比較肯定的危險因素有機體細胞免疫功能降低的一些疾病，如糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等，一些原發(fā)與繼發(fā)性免疫缺陷病也是重要的危險因素，如人類免疫缺陷病毒(HIV)(+)或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、長期大量接受糖皮質激素或其他免疫抑制劑者。已見報道與結核病發(fā)病相關的還有慢性酒精中毒、慢性腎功能不全血液透析者、肺囊性纖維化、胃切除術后、甲狀腺功能低下等，機體處于結核超敏感狀態(tài)也常是結核病發(fā)病、發(fā)展的危險因素。

在上述諸多危險因素中，老年人就可能兼有數項，如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、經濟條件不佳等。糖尿病是結核病的危險人群。一般說，糖尿病人群肺結核的患病率是非糖尿病人群的2～4倍，而且肺部病變多以滲出、干酪性為主，易于形成空洞。近年來，2型糖尿病發(fā)病率逐年增高，老年人群尤為明顯。9編輯版ppt

老年人肺結核誤診率、漏診率較高，甚至尸檢才獲確診，誤診率為6．7％～49．7％，粟粒性肺結核的誤診率可高達55％。

老年人肺結核患者的臨床表現(xiàn)與其他年齡組一樣，可有不同程度的發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、消瘦、食欲不振等，這與病情輕重、有無基礎病等有關，10編輯版ppt老年人肺結核的臨床特點有一部分老年肺結核患者可有以下不典型的表現(xiàn)：(1)多數老年患者起病隱匿，無明確發(fā)病史，近三分之一老年患者可無明顯臨床癥狀，因而影響及時就診，及時診斷。(2)對肺結核診斷有一定經驗性提示作用的發(fā)熱、盜汗、咯血等癥狀，老年患者發(fā)生率顯著低于中青年患者，而食欲不振、疲乏、無力、消瘦等非特異性癥狀較多見，易被誤認為老年性自然衰退表現(xiàn)。(3)老年人常有慢性呼吸性疾病，當肺結核發(fā)病、發(fā)展時，咳嗽、咳痰、呼吸困難等加重，易被誤認為慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘或肺部繼發(fā)感染。而吸煙者又易被誤認為“慢性煙咳”，而不及時就診、患胸膜炎時，較有特征的發(fā)熱與咳嗽、與呼吸有關的銳性胸痛、呼吸困難等癥狀老年患者常不明顯，甚至被誤認為“冠心病”。11編輯版ppt(4)老年肺結核患者常伴有低蛋白血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、貧血等表現(xiàn)而易被誤認為慢性營養(yǎng)不良，水電解質紊亂等.(5)老年人對PPD以及其他皮膚抗原的反應常為陰性或弱陽性或皮膚反應延遲出現(xiàn)(96～120h)，但血沉增快，C反應蛋白陽性。(6)胸部X線表現(xiàn)有時缺乏繼發(fā)性肺結核常有的特征，包括下野、下葉肺結核發(fā)生頻率較高，有時以滲出、干酪性病變?yōu)橹鳎斩葱纬?，并發(fā)糖尿病者更多見，易被誤診為肺炎、肺膿腫。血行播散性肺結核常缺乏“三均勻”表現(xiàn)12編輯版ppt老年人肺結核的診斷要點與注意事項

肺結核的診斷依靠臨床癥狀、胸部影像學改變、痰結核菌檢查以及其他輔助診斷檢查結果進行綜合性診斷，在診斷過程中需注意動態(tài)觀察、堅持鑒別診斷的原則。(1)老年人是結核病的高危人群，尤其合并糖尿病、矽肺、惡性腫瘤、免疫抑制劑長期使用、營養(yǎng)不良等免疫功能低下者，需定期進行胸部X線檢查。(2)老年肺結核患者可能有不典型的臨床表現(xiàn)，如起病隱匿、結核中毒癥狀不明顯等，對咳嗽、咳痰、發(fā)熱或胸痛持續(xù)2～3周不見好轉應視為肺結核可疑癥狀，宜進一步檢查，對原有慢性呼吸系疾病咳嗽、咳痰加重者需注意鑒別。(3)一側或兩側下肺野或下葉病變及(或)空洞病例，尤其抗感染治療不見好轉者，應考慮到肺結核的可能性，進一步檢查。13編輯版ppt(4)痰結核菌檢查是肺結核診斷的依據，對可疑病例應連續(xù)檢查3次或以上(包括涂片及培養(yǎng))，需注意痰的質量，鼓勵患者咳出深部痰，無痰時可高滲鹽水霧化誘痰或抽取胃液檢查，纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查及經纖維支氣管鏡吸取分泌物、支氣管肺泡灌洗液及活檢均有助于診斷。還需注意與非結核分枝桿菌的鑒別。(5)對PPD皮試陰性或可疑陽性者可于2～3周內重復PPD皮試，此時可因助強效應(boostingeffect)而呈陽性或皮膚硬結范圍較第1次增加6mm或以上，對診斷有參考意義。老年人PPD強陽性則有明顯提示作用，但亦需結合臨床。(6)進行其他有輔助診斷意義的檢查，包括血、胸液的抗結核抗體，血、痰、胸液的定量PCR檢測結核桿菌DNA。對血行播散性結核病、淋巴結、肝、脾、骨髓穿刺活檢行細菌學、病理學、分子生物學檢查有較高的診斷意義。(7)全面檢查，包括B超、CT掃描等，以發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變及肺外結核病，可輔助肺內病變的診斷。懷疑血行播散性肺結核者宜于1～2周后復查X線胸片，必要時行高分辨CT有利于粟粒結節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)。14編輯版ppt老年肺結核的治療對策

老年人肺結核的治療須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則，以期達到治愈患者、減少復發(fā)、防止耐藥、耐多藥結核病發(fā)生的目的。堅持“全程督導”或“全程管理”的管理模式，以提高患者接受治療的順應性，防止不規(guī)范、不合理治療及中斷治療。在治療過程中，要認識到因年齡增長而發(fā)生的藥代動力學和藥效學的相應變化，要注意到老年患者可能存在的合并癥多、藥物不良反應發(fā)生率高、耐受性差、接受治療順應性差，包括患者記憶力差等特點，采取相應措施。15編輯版ppt

老年人腎組織的重量、腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的分泌功能的降低均可能影響藥物在體內的消除，增加藥物的不良反應。因此要根據腎功能、肌酐清除率調整用藥劑量或延長用藥間隔時間。并存糖尿病、腎病、高血壓者尤應注意。一般說，氨基糖苷類藥物不宜采用，需要時可酌情減量。

對有腎功能減退(肌酐清除率<30ml／min)和接受血液透析者，美國胸部學會、美國疾病控制預防中心及美國感染病學會2003年的建議：(1)異煙肼(H)、利福平(R)、乙硫異煙胺(ETH)及對氨柳酸(PAS)無需改變劑量；(2)吡嗪酰胺(Z)因其代謝產物吡嗪酸、5羥吡嗪酸經腎排泄，而且吡嗪酰胺可抑制腎小管排泄尿酸，引起高尿酸血癥，宜隔日口服；(3)乙胺丁醇(E)因80％經腎排泄，也應隔日服用；(4)鏈霉素(S)、丁胺卡那霉素、卷曲霉素應減量隔日使用；(5)左氧氟沙星也應隔日使用；(6)為了提高藥物的峰值濃度，隔日用藥優(yōu)于藥物減量；(7)為了保證療效，接受血液透析者應在透析后當日接受治療，以免藥物經透析而排出。有報道透析前注射氨基糖苷類藥物，40％可通過透析而排出。16編輯版ppt

老年人肝血流量減少，肝藥酶活性降低，藥物的生物轉化與合反應降低，藥物滅活減少，而且，老年人血漿蛋白合成減少，降低了藥物的蛋白結合率，游離部分增多而增加藥物不良反應。臨床實踐及各家研究均表明，老年是抗結核藥物致肝毒性反應(DIH)的危險因素之一，其他危險因素還有既往慢性肝病、酗酒、營養(yǎng)不良，并用其他藥物及某些遺傳因素等印。

此外，不少老年肺結核患者常有較多并存癥及并發(fā)癥，而服用各種藥物，因此，既要注意到其耐受性及不良反應，又要考慮到藥物間的相互作用。最明顯的是R，是肝藥酶的強誘導劑，可加速在肝內代謝藥物的滅活：包括抗凝劑、磺脲類降糖藥、苯妥英鈉、強心苷、心得安、異搏定、糖皮質激素、茶堿、甲氰咪呱、甲狀腺素、酮康唑等。又如H可增加苯妥英鈉的血濃度，與雙硫侖(戒酒硫)聯(lián)用可增加精神癥狀，H還可增加香豆素類抗凝藥、降壓藥及三環(huán)抗抑郁藥的作用。17編輯版ppt

老年結核病患者需進行綜合治療，包括免疫治療、營養(yǎng)支持等。采取有效措施提高老年肺結核患者的順應性，加強管理與隨訪，每2～4周復查肝腎功能等。有條件時，最好采用DOT或強化期住院治療。建立合理的化療方案：(1)初治病例：可采用2HRZE／4HR或2HRZ／4HR或9HRE