多發(fā)性骨髓瘤住院診療規(guī)范

多發(fā)性骨髓瘤患者住院管理規(guī)范病史[A,=1\*ROMANI]注意骨痛、骨折出血、高鈣血癥、貧血、腎功能損害、感染、高粘滯綜合征和髓外漿細胞瘤浸潤、淀粉樣變性的表現(xiàn)。化學物質（如苯、二甲苯等）、放射性物質接觸史，病毒感染史，家族史（包括B淋巴細胞增殖性疾病）體征[A,I]生命體征：體溫，脈搏，呼吸，血壓骨骼癥狀：累及骨骼的局部壓痛、骨骼局部腫塊（漿細胞瘤），病理性骨折，可合并截癱出現(xiàn)神經及肌肉癥狀體征。感染：好發(fā)于呼吸道和皮膚、粘膜交界處，如肺部感染，牙齦炎，扁桃體炎、肛周炎和肛周膿腫（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在沒有癥狀患者中出現(xiàn)肺部特殊菌感染）。髓外浸潤可出現(xiàn)胸腔積液。貧血：皮膚粘膜蒼白。重度貧血患者伴有心率增快、二尖瓣收縮期出現(xiàn)功能性雜音。出血：較少見。合并血小板減少以及凝血因子異常的患者可出現(xiàn)出血，以粘膜出血多見。出現(xiàn)高粘滯患者眼底出血可與血小板水平不相符。合并淀粉樣變性患者出血與血小板水平不相符，在皮膚出現(xiàn)特征性紫癜。腎功能損害：出現(xiàn)雙下肢水腫，顏面水腫。淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經病等。周圍神經損傷：出現(xiàn)感覺減退，針刺或麻木。輔助檢查血常規(guī)及白細胞分類[A,I]：最多見的是正細胞正色素性貧血，晚期患者出現(xiàn)血小板的下降，合并漿細胞白血病患者分類檢查可見幼稚漿細胞在20%以上。ABO及Rh血型，乙肝2，抗HCV，抗HIV，梅毒抗體[A,I]：完善輸血前準備，在骨髓瘤患者容易出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，應常規(guī)篩查抗人球蛋白試驗（Coomb’s試驗）生化肝腎功能及白蛋白、乳酸脫氫酶、血鈣、血磷、尿酸，血及尿免疫球蛋白定量檢查、血及尿單克隆免疫球蛋白免疫固定電泳（M蛋白鑒定，在單純輕鏈型患者加作IgD、IgE的免疫固定電泳）、β2微球蛋白、C反應蛋白、血鉀、鈉、鈣、磷等離子，骨代謝、DIC全套，胸片，心電圖，腹部B超[A,I]：全面評估患者狀態(tài)，進行分型以及分期，準備下一步化療自身抗體篩查[A,I]骨髓形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學（包括G顯帶以及間期原位熒光雜交）和分子學檢查[A,I]，進一步明確骨髓瘤診斷和分型，并進行預后判斷。合并骨髓纖維化以及穿刺涂片無法確診的患者可行骨髓活檢。骨骼檢查[A,I]：包括頭顱、骨盆、腰椎、胸椎的平片檢查。有髓外漿細胞瘤者可在相應部位進行MRI檢查。診斷與鑒別診斷參照2008年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南進行診斷及分型診斷骨髓瘤相關器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質破壞溶骨性損害或骨質疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復細菌感染（≥2次/年）1、診斷標準主要標準：①組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，根據(jù)MM分型以及分期給與化療或放療或外科手術治療化療期間定期觀察血象、生化、電解質、尿便常規(guī)、DIC全套每次化療前檢查心電圖、胸片每2個療程化療行血及尿免疫球蛋白以及骨髓檢查，評估病情和療效，每半年行骨骼檢查了解骨骼改善狀況或在疾病有進展時隨時進行。必要時請耳鼻喉科、口腔科醫(yī)生會診，清除潛在感染灶，眼科醫(yī)生行眼底檢查，了解有無眼底出血、滲出、浸潤或眼底出血[B,III]治療方案和患者告知治療目標：通過化療或放療，達到緩解，有移植條件者爭取經化療/造血干細胞移植進一步延長無病生存。治療之前要對患者掌握以下治療原則：1、 無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復查1次。2、 有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應早治療。3、 年齡≤65歲，適合自體干細胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。4、 適合臨床試驗者，應考慮進入臨床試驗。5、治療要取得患者或家屬的知情同意。7.療效評判標準：2008年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南1)、完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細胞瘤消失；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；骨髓漿細胞<5％（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均<5％）。2)、嚴格意義的完全緩解（sCR）在CR的基礎上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞。3)、接近完全緩解（nCR）除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標均達到CR標準。4)、非常好的部分緩解（VGPR）血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達到CR標準。5)、部分緩解（PR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白下降≥50％（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小≥50％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。6)、微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。7)、無變化（NC）介于微小緩解和疾病進展之間。8)、平臺期無進行性骨髓瘤相關性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個月以上。9)、疾病進展（PD）在治療過程中或在平臺期重新出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清M蛋白水平上升>基線水平的25％和/或絕對值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線水平的25％和/或絕對值增加200mg；骨髓漿細胞比例增加>基線水平的25％，絕對值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。10)、CR后復發(fā)在曾經完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細胞比例≥5％；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8