醫(yī)保異地結(jié)算備案流程

匯報人:2024-01-28醫(yī)保異地結(jié)算備案流程目錄CONTENCT異地就醫(yī)概述醫(yī)保異地結(jié)算備案申請醫(yī)保異地結(jié)算備案審核醫(yī)保異地結(jié)算備案變更與注銷醫(yī)保異地結(jié)算備案監(jiān)管與處罰總結(jié)與展望01異地就醫(yī)概述異地就醫(yī)定義異地就醫(yī)背景異地就醫(yī)定義及背景指參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括異地居住、異地工作、異地臨時外出等情形。隨著人口流動和城市化進程的加速，異地就醫(yī)需求逐漸增加，為解決參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算問題，國家逐步推進醫(yī)保異地結(jié)算工作。國家政策地方政策相關(guān)法規(guī)國家出臺了一系列政策文件，明確異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)、原則、措施和要求，為異地就醫(yī)結(jié)算提供政策保障。各地根據(jù)國家政策要求，結(jié)合本地實際情況，制定了具體的異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法和實施細則。包括《社會保險法》、《醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，對異地就醫(yī)結(jié)算也做出了相應(yīng)規(guī)定。異地就醫(yī)政策與法規(guī)目前，全國范圍內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員在備案后可以在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用?，F(xiàn)狀未來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和信息技術(shù)的發(fā)展，異地就醫(yī)結(jié)算將更加便捷、高效，同時，異地就醫(yī)監(jiān)管也將更加嚴格，以保障醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的權(quán)益。趨勢異地就醫(yī)現(xiàn)狀及趨勢02醫(yī)保異地結(jié)算備案申請符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地就醫(yī)人員，包括長期異地居住、異地工作、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情形。申請人需準(zhǔn)備有效身份證件、醫(yī)?？?、異地就醫(yī)備案表、相關(guān)醫(yī)療證明等材料。申請條件與材料準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備申請條件申請流程申請人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交備案申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，將備案信息上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。申請人可在備案地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并享受直接結(jié)算服務(wù)。時限要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)盡快完成備案審核工作，一般應(yīng)在申請人提交備案申請后5個工作日內(nèi)完成。對于情況緊急的，可適當(dāng)縮短審核時限。申請流程及時限要求常見問題與解決方案備案信息有誤、備案地未開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能、就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)未接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)等。常見問題申請人應(yīng)及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋問題，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)核實情況并及時處理。對于備案信息有誤的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)更正備案信息；對于備案地未開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知申請人原因并引導(dǎo)其選擇其他備案地；對于就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)未接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門盡快解決。解決方案03醫(yī)保異地結(jié)算備案審核審核機構(gòu)醫(yī)保異地結(jié)算備案的審核工作由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。職責(zé)劃分審核機構(gòu)負責(zé)審核備案申請材料的真實性、完整性和合規(guī)性，確保申請人符合醫(yī)保異地結(jié)算備案的條件和要求。審核機構(gòu)及職責(zé)劃分審核流程及時限要求審核流程申請人提交備案申請材料后，審核機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成初審、復(fù)審和終審等環(huán)節(jié)，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。時限要求審核機構(gòu)應(yīng)自收到申請材料之日起，在規(guī)定時限內(nèi)完成審核工作，并及時將審核結(jié)果通知申請人。具體時限要求根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策而定。VS審核機構(gòu)應(yīng)通過書面通知、電話通知或網(wǎng)上公示等方式，及時將審核結(jié)果通知申請人。查詢方式申請人可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)站、微信公眾號或電話查詢等方式，查詢醫(yī)保異地結(jié)算備案的審核結(jié)果。同時，申請人也可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場查詢。通知方式審核結(jié)果通知與查詢方式04醫(yī)保異地結(jié)算備案變更與注銷參保人員因工作調(diào)動、戶籍遷移等原因需要變更醫(yī)保異地結(jié)算備案信息。變更條件參保人員需準(zhǔn)備有效身份證件、原備案表、變更后的相關(guān)證明材料（如工作調(diào)動通知、戶籍遷移證明等）。材料準(zhǔn)備變更條件及材料準(zhǔn)備參保人員向原備案地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核材料后，辦理變更手續(xù)，并將變更信息上傳至國家醫(yī)保信息平臺。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到申請材料之日起15個工作日內(nèi)完成審核和變更手續(xù)。變更流程時限要求變更流程及時限要求注銷條件參保人員因返回原參保地、死亡等原因需要注銷醫(yī)保異地結(jié)算備案信息。材料準(zhǔn)備參保人員或家屬需準(zhǔn)備有效身份證件、原備案表、注銷原因的相關(guān)證明材料（如返回原參保地的證明材料、死亡證明等）。注銷條件及材料準(zhǔn)備注銷流程參保人員或家屬向原備案地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出注銷申請，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核材料后，辦理注銷手續(xù)，并將注銷信息上傳至國家醫(yī)保信息平臺。同時，通知相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)停止異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。要點一要點二時限要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到申請材料之日起10個工作日內(nèi)完成審核和注銷手續(xù)，并通知相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。注銷流程及時限要求05醫(yī)保異地結(jié)算備案監(jiān)管與處罰80%80%100%監(jiān)管機構(gòu)及職責(zé)劃分負責(zé)制定醫(yī)保異地結(jié)算備案的監(jiān)管政策，指導(dǎo)和監(jiān)督地方醫(yī)保部門的監(jiān)管工作。具體負責(zé)實施醫(yī)保異地結(jié)算備案的監(jiān)管，包括備案材料的審核、現(xiàn)場檢查、違規(guī)行為查處等。如衛(wèi)生健康、財政、審計等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)對醫(yī)保異地結(jié)算備案進行協(xié)同監(jiān)管。國家醫(yī)療保障局地方醫(yī)療保障局其他相關(guān)部門01020304備案材料審核現(xiàn)場檢查數(shù)據(jù)監(jiān)控社會監(jiān)督監(jiān)管措施及實施情況通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對異地結(jié)算數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時進行處理。定期對已備案的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查，核實其實際服務(wù)情況與備案材料是否相符。對醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)保異地結(jié)算備案材料進行嚴格審核，確保材料的真實性和完整性。鼓勵社會公眾和媒體對醫(yī)保異地結(jié)算備案進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時舉報。01020304對提供虛假備案材料的醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)查實，將取消其醫(yī)保定點資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。違規(guī)行為處罰規(guī)定對提供虛假備案材料的醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)查實，將取消其醫(yī)保定點資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。對提供虛假備案材料的醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)查實，將取消其醫(yī)保定點資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。對提供虛假備案材料的醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)查實，將取消其醫(yī)保定點資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。06總結(jié)與展望異地就醫(yī)報銷流程繁瑣信息共享不暢監(jiān)管力度不足當(dāng)前存在問題和挑戰(zhàn)各地醫(yī)保系統(tǒng)尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，導(dǎo)致異地就醫(yī)信息無法實時共享，影響結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。由于缺乏有效的監(jiān)管機制，部分地區(qū)存在醫(yī)?；鸨粸E用、冒領(lǐng)等風(fēng)險。目前，醫(yī)保異地結(jié)算備案流程涉及多個環(huán)節(jié)和部門，患者需要往返奔波，耗費大量時間和精力。

未來發(fā)展趨勢預(yù)測全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)隨著國家醫(yī)保局推進全國醫(yī)保信息化建設(shè)，未來有望實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，簡化異地就醫(yī)結(jié)算流程。智能化服務(wù)借助人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，提升醫(yī)保服務(wù)的智能化水平，為患者提供更加便捷、高效的結(jié)算服務(wù)。加強監(jiān)管力度完善醫(yī)保監(jiān)管機制，加大對違規(guī)行為的查處力度，保障醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)建設(shè)加快各地醫(yī)保系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，方便患者異地就醫(yī)結(jié)算。優(yōu)化備案流程簡化備