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文檔簡介

診斷的書寫格式及種類鐘書輝2012-05-091可編輯課件PPT診斷名稱應(yīng)力求確切，可檢索ICD編碼。診斷應(yīng)分主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。依據(jù)主訴描寫的癥狀體征，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)。診斷應(yīng)盡可能地包括病因、病理、病生（功能）診斷。如：風(fēng)濕性。。。。。二尖瓣。。。。心房纖顫心功能。。。。2可編輯課件PPT一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時不明病因、又難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并在其下注明1-2個可能性較大或待排除疾病的病名。如：初步診斷:發(fā)熱待診腸結(jié)核炎性腸病或：貧血查因：單純性慢性貧血營養(yǎng)性貧血3可編輯課件PPT初步診斷

入院時診斷一律書寫“初步診斷”。位于住院病歷或入院記錄末葉中線右側(cè)。入院診斷

住院后主治（上級）醫(yī)師第一次診查病人所確定的診斷為“入院診斷”。寫在初步診斷的下方，并注明日期。如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不書寫初步診斷。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)生只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。4可編輯課件PPT修正診斷

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。

住院過程中增加新診斷（補(bǔ)充診斷）或?qū)D(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時在病程記錄中寫明其依據(jù)。5可編輯課件PPT最后診斷關(guān)于入院記錄中最后診斷的書寫格式，衛(wèi)生部沒有具體的要求。部隊(duì)和部分省級單位則要求入院先寫初步診斷（病歷紙右半側(cè)），確診后寫最后診斷（病歷紙左半側(cè)，與初步診斷平行）。

出院診斷

不屬具體的診斷類型。在病案首頁中按最后診斷的排列順序書寫。因不明疾病轉(zhuǎn)院時，應(yīng)在出院診斷中給出最可能的診斷并在病程記錄中做出相應(yīng)分析。6

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