臨床醫(yī)學(xué)課件

水和電解質(zhì)代謝紊亂

水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見。許多器官系統(tǒng)的疾病，一些全身性的病理過程，都可以引起或伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂；外界環(huán)境的某些變化，某些變化，某些醫(yī)原性因素如藥物使用不當(dāng)，也?？蓪?dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。

水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

水、電解質(zhì)的平衡，受神經(jīng)系統(tǒng)和某些激素的調(diào)節(jié)，而這種調(diào)節(jié)又主要是通過神經(jīng)特別是一些激素對(duì)腎處理水和電解質(zhì)的影響而得以實(shí)現(xiàn)的。渴感的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用（排鉀、排氫、保鈉的作用）心房利鈉因數(shù)的作用強(qiáng)大的利鈉、利尿作用拮抗腎素一醛固酮系統(tǒng)的作用

ANP能顯著減輕失水或失血後血漿中ADH水準(zhǔn)增高的程度甲狀旁腺激素的作用水、鈉代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂常同時(shí)或先後發(fā)生，關(guān)係密切臨床上通常採用的方法分為脫水（包括失鈉）和水中毒進(jìn)行討論。脫水

脫水（dehydration）系指體液容量的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為高滲（原發(fā)）性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā)）性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水。高滲性脫水

高滲性脫水（hypertonicdehydration）以失水多於失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L）、血漿滲透壓＞310mOsm/L為.原因：?jiǎn)渭兪ń?jīng)肺、皮膚、腎失水）；失水大於失鈉；飲水不足。臨床實(shí)踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時(shí)高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。

防治原則

防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，故應(yīng)給予5%GS。高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5%或3%GS。應(yīng)當(dāng)注意，高滲性脫水時(shí)血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細(xì)胞外液低滲。低滲性脫水

低滲性脫水（hypotonicdehydration）以失鈉多於失水，血清鈉濃度＜130mmol/L（＜130mEq/L），血漿滲透壓280mOsm/L為主要特徵。.原因

⑴喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分⑵大汗後只補(bǔ)充水分⑶大面積燒傷⑷腎性失鈉：可見於以下情況：①水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿劑②急性腎功能衰竭多尿時(shí)期等臨床在臨床上，伴隨著休克傾向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈血壓降低、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。由於細(xì)胞外液特別是細(xì)胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷。低滲性脫水分為三度

①輕度：相當(dāng)於成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、頭暈，直立時(shí)可發(fā)生昏厥，尿中NaCl很少或缺如；②中度：缺失NaCl0.5g～0.75g/kg。有厭食、噁心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時(shí)昏倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等；③重度：缺失NaCl0.75g～1.25g/kg.d，有表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀。最後發(fā)生昏迷，嚴(yán)重休克。.防治原則

除去原因（如停用利尿藥）、防治原發(fā)疾病外，一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足血管內(nèi)容量即可達(dá)到治療目的。如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救。補(bǔ)鈉鹽公式:需補(bǔ)鈉量mmol=（正常鈉135mmol—測(cè)得血鈉值mmol）×體重×0.6（女性為0.5）等滲性脫水水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí)，可引起等滲性脫水（isotonicdehydration）。即使是不按比例丟失，但脫水後經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水。

細(xì)胞外液容量減少而滲透壓在正常範(fàn)圍尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者也可發(fā)生休克。尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者也可發(fā)生休克。.原因

小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。大量胸水和腹水形成等

.防治原則

輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜。.

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理

水?dāng)z入不足或喪失過多

體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水

水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充

發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹?/p>

細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹?/p>

細(xì)胞外液等滲，以後高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失主要表現(xiàn)和影響

口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水

脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫

口渴、尿少、脫水體征、休克.血清鈉mmol/L

>150mmol/L<130mmol/L130~150mmol/L尿氯化鈉

減少或無治療補(bǔ)充水分為主

補(bǔ)充NS或3%NaCL溶液補(bǔ)充1/2~2/3張氯化鈉溶液

低鉀血癥

血清鉀濃度低於3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）稱為低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，機(jī)體的含鉀總量不一定減少，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，情況就是如此。但是，在大多數(shù)情況下，低鉀血癥的患者也伴有體鉀總量的減少——缺鉀（potassiumdeficit）。

原因

鉀攝入減少：消化道梗阻、昏迷、手術(shù)後較長時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食。兒童營養(yǎng)不良。鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的原因經(jīng)腎失鉀利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期防治原則

防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等補(bǔ)鉀最好口服，每天以40～120mmol為宜。輸入液的鉀濃度不得超過40mmol/L，每小時(shí)滴入的量一般不應(yīng)超過10mmol。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)測(cè)定血鉀濃度，作心電圖描記以進(jìn)行監(jiān)護(hù)。需補(bǔ)鉀4～6日後細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡

高鉀血癥

血清鉀濃度高於55mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）。體內(nèi)鉀過多在理論上可以引起細(xì)胞內(nèi)鉀含量增高。但在實(shí)際上，高鉀血癥極少伴有可測(cè)知的細(xì)胞內(nèi)鉀含量的增高。

原因

鉀攝入過多：在腎功能正常時(shí)，因鉀攝入過多而引起高鉀血癥是罕見的腎排鉀減少：這是引起高鉀血癥的主要原因。臨床上高鉀血癥最常見於不論何種原因引起的急性而嚴(yán)重的腎小球?yàn)V過率減少。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多：如酸中毒、缺氧，高鉀性週期性麻痹細(xì)胞和組織的損傷和破壞（血管內(nèi)溶血嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征）高血鉀癥狀主要是神經(jīng)肌肉癥狀，如肌肉酸痛、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血現(xiàn)象。神經(jīng)及神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的興奮性抑制，可發(fā)生心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心跳變慢及心律不整，引起迴圈機(jī)能衰竭，甚至引起纖維性顫動(dòng)，最後，心臟停跳於舒張期。高血鉀時(shí)，當(dāng)其他癥狀不明顯時(shí)，心電圖呈現(xiàn)顯著的改變，血鉀高於6-7mmol/L時(shí)，T波高價(jià)而基底較窄，Q-T間期延長；當(dāng)血鉀升高達(dá)10mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)異常增寬的QRS波群。有時(shí)心電圖變化與血鉀濃度不一定完全一致，甚至血K+高達(dá)8mmol/L，而心電圖仍無明顯變化者也有之。感染性腹瀉病

病原學(xué)：引起小兒腹瀉的病原種類很多，根據(jù)全國各地資料報(bào)導(dǎo)我國感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細(xì)菌性病原為主（城市57.6%，農(nóng)村占64.9%）病理生理

（一）消化功能紊亂：因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物代謝障礙。（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質(zhì)丟失，引起脫水，酸中毒及低鉀血癥等。脫水①等滲性脫水，約占40-80%，主要是細(xì)胞外液的丟失，病程短，營養(yǎng)狀況較好。②低滲性脫水，約占20-50%，電解質(zhì)的丟失多於水的丟失，多見於腹瀉日久，營養(yǎng)狀況差的病兒，細(xì)胞外液大量損失，脫水病狀出現(xiàn)早，易致迴圈衰竭。③高滲性脫水，占1-12%，水的丟失多於電解質(zhì)的丟失，多見於病程短、發(fā)熱高、病後飲鹽水或吃奶較多而飲水少的病兒，特點(diǎn)為細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞外液減少不嚴(yán)重，脫水癥狀出現(xiàn)較晚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯代謝性酸中毒：

①腹瀉嚴(yán)重時(shí)大便中丟失大量鹼性物質(zhì)可致酸中毒；②脫水嚴(yán)重者血容量減少，腎血流量減少，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管鈉離子與氫離子交換減少，氫離子儲(chǔ)留。③由於血循環(huán)不良，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增加。④饑餓時(shí)血糖減低，肝糖原不足，酮體產(chǎn)生增多，由上述原因引起代謝性酸中毒。.低鉀血癥

①患兒進(jìn)食少，腹瀉時(shí)大便丟失可導(dǎo)致低鉀。②酸中毒時(shí)細(xì)胞外液氫離子及鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，置換出鉀離子隨尿排出。③輸液糾正脫水過程中，血清鉀被稀釋，並於有尿後排出一定量的鉀。④輸入的葡萄糖合成糖原，一部分鉀又被固定在細(xì)胞內(nèi)，由於以上原因，在脫水糾正後，血鉀降低而出現(xiàn)低鉀癥狀。

低鈣血癥

佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正後可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。.低鎂血癥

少數(shù)慢性腹瀉病合併營養(yǎng)不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥被糾正後或低鈣血癥同時(shí)出現(xiàn)低鎂血癥。病情分型

（1）輕型：患兒無脫水，無中毒癥狀。（2）中型：患兒有輕至中度(丟失水分占體重10%)脫水或輕度中毒癥狀。（3）重型：患兒重度脫水(丟失水分占體重的>10%)或有明顯中毒癥狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等）。液體療法補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)充累計(jì)損失量

輕度脫水50ml/kg成人1000~1500ml/d中度脫水50~100ml/kg成人2000~2500ml/d重度脫水100~120ml/kg成人>3000ml/d補(bǔ)充繼續(xù)損失量

按實(shí)際丟失量用1/2~1/3含鈉、鉀液均勻於24小時(shí)輸入。補(bǔ)充生理需要量能口服儘量由口服補(bǔ)充，兒童一般70~90ml/kg/d。禁食者用1/4~1/5張補(bǔ)充含鈉、鉀液體成人500~1000ml/d代謝性酸中毒

人體動(dòng)脈血液中酸鹼度（pH）是血液內(nèi)H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，正常為7.35～7.45，平衡值為7.40。體液中H+攝入很少，主要是在代謝過程中內(nèi)生而來。如果超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?，酸中毒將進(jìn)一步加劇。代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，以原發(fā)性HCO3-降低（＜21mmol/L）和PH值降低（＜7.35）為特徵。病因代謝性酸中毒常見由體內(nèi)[HCO3-]減少引起，根據(jù)陰離子間隙（AG）有否增大，將造成[HCO3-]減少的原因分為兩類。正常AG代酸；高AG代酸。AG=Na＋

-[Cl-+HCO3-]正常值8~16mmol/L一般代酸伴AG，是由內(nèi)源性酸產(chǎn)生過多；正常AG代酸是由胃腸道、腎丟失[HCO3-]所致高AG代酸酮癥酸中毒乳酸酸中毒外源性酸中毒急慢性腎衰治療積極治療原發(fā)病，去除病因?qū)Ω逜G代酸應(yīng)以改善微循環(huán)，供氧，保持呼吸道通暢為主糾酸：一般主張pH<7.30時(shí)即可補(bǔ)鹼性藥，首選碳酸氫鈉在無化驗(yàn)條件或病重結(jié)果未報(bào)，可按每次5%SB3~5ml/kg，2~4小時(shí)後可重複糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿量可用下式計(jì)算：

補(bǔ)充堿（mmol）=（正常CO2CP-測(cè)定CO2CP）×體重（kg）×0.2或=（正常SB-測(cè)定SB）×體重（kg）×0.25%SB1ml=0.6mmol糾酸過程鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀濃度下降，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。糾酸後游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應(yīng)補(bǔ)鈣。問診問診的重要性問診是對(duì)病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問，是收集臨床資料的重要手段。是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。問診可以瞭解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治的經(jīng)過，既往的健康狀況和曾患疾病的情況。問診所獲資料為診斷提供重要的線索，以便進(jìn)一步檢查，是診斷的重要依據(jù)，某些疾病甚至可據(jù)此作出初步診斷。問診注意事項(xiàng)：1.過渡性交談2.一般由主訴開始，逐步深入有目的、有層次、有順序的詢問3.儘量讓病人自己訴說4.邊聽邊思考邊詢問5.態(tài)度友善、誠懇6.避免誘問與逼問7.避免重複提問問診的內(nèi)容（一）1.一般專案包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)等2.主訴是病人就診時(shí)的最主要癥狀或體征或檢查結(jié)果+持續(xù)時(shí)間。是本次就診最主要的原因。要求：主訴的要求：內(nèi)容簡(jiǎn)明明確的意向性不用診斷用語不照搬患者的言詞問診內(nèi)容（二）3.現(xiàn)病史是病史中的主體部分，記述病人患病後的全過程（起病到就診時(shí)止），即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。內(nèi)容：現(xiàn)病史內(nèi)容：1.起病情況

2.主要癥狀特點(diǎn)

3.病情的發(fā)展及演變

4.診斷與治療經(jīng)過

5.有意義的陰性病史

6.一般情況1.一般情況起病日期以西曆為準(zhǔn)起病急緩可能的病因及誘發(fā)因素如先後出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需按順序詢問後分別記錄2.主要癥狀特點(diǎn)

部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間程度緩解或加重的因素伴隨癥狀3.病情的發(fā)展及演變患病過程中主要癥狀的發(fā)生、變化，如病變部位、性質(zhì)、程度等的改變及出現(xiàn)新的癥狀4.診斷與治療經(jīng)過病人於本次就診前已經(jīng)接受過的檢查和治療包括檢查時(shí)間、檢查方法、結(jié)果及診斷，治療時(shí)間、藥名、劑量、療程、治療效果。其中病名和藥名需加“”。5.有意義的陰性病史某病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，亦應(yīng)詢問並記錄，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。6.一般情況注意詢問病人病後的精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便、出汗情況以及體重下降情況。以便全面評(píng)估病人的預(yù)後以及採取什麼輔助治療措施是十分有用的。問診內(nèi)容(三)4.既往史：瞭解病人既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)係的疾病。5.系統(tǒng)查詢：按身體的各系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的詢問可能發(fā)生的疾病，它可以幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)扼要地瞭解病人的某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，以及這些已發(fā)生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)係。系統(tǒng)查詢提要如下：系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：神經(jīng)系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)：?jiǎn)栐\內(nèi)容(四)6.個(gè)人史：瞭解可能的病因及誘發(fā)因素社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時(shí)間、文化程度、生活狀況、業(yè)餘愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、工業(yè)毒物接觸及時(shí)間習(xí)慣及嗜好：衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律及品質(zhì)、煙酒嗜好及量、其他異嗜物、毒品冶遊史：不潔性交史及性病病史問診內(nèi)容(五)7.婚姻史：未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶身體狀況，性生活情況，夫妻關(guān)係8.月經(jīng)史：行經(jīng)期(天)

初潮年齡月經(jīng)週期(天)末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡經(jīng)血量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況

問診內(nèi)容(六)9.生育史：妊娠及生育次數(shù)、年齡、人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)褥熱。男性有無患有影響生育的疾病10.家族史：家庭成員之健康狀況，有無同樣病史，有無與遺傳有關(guān)的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血壓病、精神病，有無傳染病史：如結(jié)核、肝炎、AIDS

如有死亡，則需問明死因及年齡。特殊情況的問診技巧（一）緘默與憂傷（二）焦慮與憂慮（三）多話與嘮叨（四）憤怒與敵意（五）多種癥狀並存（六）文化程度低下或語言障礙（七）危重晚期患者（八）老年人（九）精神病患者問診、病史採集

問診（inguiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史採集（Historytaking）二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過程二、重要性拇指代表：?jiǎn)栐\

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔

助檢查

無名指代表：排除就診疾病的

輔助檢查

小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般專案：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址三、問診的內(nèi)容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡採用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽

浮腫

三、問診的內(nèi)容及方法：注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)後

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫(yī)師歸納（複雜的

病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致三、問診的內(nèi)容及方法：

3、現(xiàn)病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病後的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。三、問診的內(nèi)容及方法：

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，

胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到

分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，

感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、問診的內(nèi)容及方法：（3）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內(nèi)容及方法：

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長

下肢浮腫全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

癥狀的

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，噁心、嘔吐：尿路結(jié)石

三、問診的內(nèi)容及方法：

②判斷有無併發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、問診的內(nèi)容及方法：（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，

睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，採取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預(yù)防接種史

過敏史無有

外傷史手術(shù)史

三、問診的內(nèi)容及方法：注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內(nèi)容及方法：5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：呼吸、迴圈、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，並記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。

三、問診的內(nèi)容及方法：6、個(gè)人史（Personalhistory）

出生地，職業(yè)，冶遊史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其他。

冶遊史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，F(xiàn)OU治療無效，尿感，尖銳濕疣。三、問診的內(nèi)容及方法：

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內(nèi)容及方法：8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：

記錄格式：初潮年齡

行經(jīng)期（天）月經(jīng)週期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方法：

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：

四、問診的注意事項(xiàng)：

1、態(tài)度和藹，儀錶端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。

3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。三、問診的內(nèi)容及方法：

4、根據(jù)病人不同文化程度，採用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

三、問診的內(nèi)容及方法：五、疾病的診斷步驟循證

一、搜集資料

1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整

（1）主訴：為疾病列出了大範(fàn)圍、系統(tǒng)

（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（3）體查：尋找異常體征

（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷

三、問診的內(nèi)容及方法：2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實(shí)是求是，尊重客觀。

（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多

種疾病。

（3）先考慮常見病，後考慮少見病。

（4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病，以免耽

誤治療。

（5）先考慮可治性疾病，後考慮不可逆性疾病。三、問診的內(nèi)容及方法：

3、作出初步診斷：

急、門診治療

住院

複雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最後診斷，

出院診斷

三、問診的內(nèi)容及方法：4、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風(fēng)心病

病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心衰3級(jí)腎功能不全，氮質(zhì)血癥期

併發(fā)癥診斷亞細(xì)腎性高血壓

合并癥診斷消化性潰瘍

慢性腎小球三、問診的內(nèi)容及方法：頑固性高血壓的診斷

與治療思路一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍

≥140/90mmHg。

●24小時(shí)ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或

24h平均血壓≥125/80mmHg。

后者更準(zhǔn)確，血壓分層與預(yù)后相關(guān)性好?！癜l(fā)生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)。

●繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。二、血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中

的重要性常用的三種血壓測(cè)量方法：1.診所測(cè)壓；2.自己測(cè)壓；3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)。1.診所測(cè)壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)●靜坐數(shù)分鐘?！駱?biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊?！駫裼肒orotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓?！竦谝淮尉驮\時(shí)應(yīng)測(cè)左右兩側(cè)上臂的血壓?！窭夏耆?、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測(cè)量立位血壓。1.診所測(cè)壓：●

無論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水準(zhǔn)?！駥?duì)某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測(cè)得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數(shù)胖子腕>上臂。但必須嚴(yán)格要求操作，BP不能

>10/5mmHg。2.自己測(cè)壓：不是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。●能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。●是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)：

更全面瞭解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或日間平均血壓的關(guān)係比診所測(cè)壓更密切?！?4小時(shí)SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會(huì)發(fā)佈的指南：●24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用於決定治療方案，而不是按全部24小時(shí)平均血壓，於是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg?！裼纱祟愅疲?28/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多於三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。●但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)後，所以夜間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)後的特點(diǎn)。ABPM評(píng)價(jià)預(yù)後更客觀：●一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物

(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測(cè)壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實(shí)ABPM比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)後評(píng)價(jià)更強(qiáng)。三、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)係順應(yīng)性差，占70%。

●醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)

●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素並對(duì)因處理。四、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對(duì)策1.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。●近來的研究對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)高血壓

的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所瞭解。

●脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅分泌

瘦素，還是許多其他血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸的來源，並能分泌與RI有

關(guān)的物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)係複雜。肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na瀦留→周圍血管收縮。由於

BP↑及IR→肌肉毛細(xì)血管床↓。造成降壓反應(yīng)差。

●HI→交感激活→藥效↓?！駵p肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg?！?0Kg，75%BP→。

●減肥機(jī)理：可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解；②↓吸收，厭食?！裰闻譁p壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個(gè)月內(nèi)體重

↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨

訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常範(fàn)圍。未減肥

對(duì)照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預(yù)停降壓藥的一組病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關(guān)，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用於無併發(fā)癥的肥胖病人。

√對(duì)交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對(duì)策115△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

減肥藥：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，奧利司他(賽尼可)，

服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg

。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度

相當(dāng)。頑固性高血壓的處理對(duì)策1162.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合併“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

●機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫停→低氧，高碳酸血癥→CA↑，F(xiàn)↑→BP↑↑(

淺睡，不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相，所以交感↑，“非

勺形”)?！癜Y狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高於日

間。

●預(yù)後：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測(cè)中風(fēng)

的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通

氣機(jī)。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動(dòng)眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險(xiǎn)性增加。不適用於無併發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效?！裰袠幸种苿喝缃祲骸?”號(hào)、可樂啶等，不用。

●減肥藥：①奧利司他(賽尼可)，1年後體重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥：二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對(duì)糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發(fā)生糖尿病。3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時(shí)，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時(shí)選用襻

利尿劑。

●某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控

制日間血壓，老年人加利尿劑可增強(qiáng)其

療效。

當(dāng)與IR(DN)同存時(shí)血壓更難控制。4.中樞交感激活、長期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國家的危

險(xiǎn)因素中占首位。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細(xì)胞

膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。●當(dāng)有脂肪肝，高尿酸血癥時(shí)應(yīng)戒酒。

●長期飲酒→成癮→腦GS利用率↓，腦功能↓，

易發(fā)生腦萎縮，神經(jīng)細(xì)胞受損。皮質(zhì)、皮質(zhì)下、

灰質(zhì)白質(zhì)有不同程度的損害，尤其額葉易受損，

CT、MRI陰性者，及時(shí)戒酒，否則易發(fā)生中風(fēng)、

癱瘓。6.原發(fā)性腎損傷透析後所致的高血壓

●機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占

50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。

●一項(xiàng)血透後仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服後2小時(shí)↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日後28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達(dá)90.8%。7.原發(fā)性高血壓造成腎動(dòng)脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時(shí)血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動(dòng)大

，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動(dòng)脈粥

樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。●診斷：

(1)腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈Doppler，有無粥樣斑塊。

(2)生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐後

2小時(shí))。

(3)同位素腎血流測(cè)定，雙側(cè)比較，必要時(shí)腎動(dòng)脈

造影(DSA)，及分側(cè)腎靜脈取血測(cè)定腎素活性?！裰委煟?/p>

(1)若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)放支架，

但預(yù)後不確定。

(2)血管搭橋術(shù)，改善腎血流。

(3)若僅單側(cè)狹窄，對(duì)側(cè)腎功能代償性↑，可考慮

ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。8.其他

●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起PG↓、瀦鈉，造成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應(yīng)降低。

●長期服用糖皮質(zhì)激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植後等。疼痛概述 疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克發(fā)生機(jī)制：各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛傳導(dǎo)途徑

致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物

包括：乙醯膽鹼、5羥色胺、組織胺

緩激肽及其同類的多肽類

鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等

痛覺傳導(dǎo)途徑：(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

(軀幹)外周神經(jīng)

(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓後根

(氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)脊髓丘腦束疼痛的類型

根據(jù)發(fā)生部位和傳導(dǎo)途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛後燒灼痛2.內(nèi)臟痛類似內(nèi)臟痛：如胸膜、腹膜真性內(nèi)臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛4.牽涉痛真性內(nèi)臟痛特點(diǎn)：位於深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”定位不較準(zhǔn)確回上頁牽涉痛指內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。一般認(rèn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的內(nèi)臟疼痛的衝動(dòng)，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常衝動(dòng)引起痛覺或痛覺過敏。有助於判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽襄疾、右肩痛、心絞痛、左上肢內(nèi)側(cè)痛。臨床特點(diǎn)：1.發(fā)病的特點(diǎn)2.疼痛部位3.疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素臨床常見的幾種疼痛：頭痛胸痛腹痛頭痛發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀頭痛發(fā)生機(jī)制1.血管因素：各種原因所致顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張、及血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內(nèi)分泌紊亂7.神經(jīng)功能紊亂頭痛的病因：顱內(nèi)病變：顱外病變：全身性疾病

1.急性感染；

2.心血管疾??；

3.中毒；

4.其他。神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛顱外病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震盪、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷後遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛頭痛的臨床表現(xiàn)：1.發(fā)病情況：2.頭痛部位：3.頭痛的程度與性質(zhì)：4.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：頭痛的伴隨癥狀：1.同時(shí)伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足

3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內(nèi)感染

4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激癥腦膜炎

8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性頭痛胸痛發(fā)生機(jī)制：各種刺激因數(shù)如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因數(shù)均可產(chǎn)生痛覺衝動(dòng)，引起胸痛。病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀胸痛的病因：1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛2.心臟與大血管疾?。?.呼吸系統(tǒng)疾?。?.縱隔疾?。?.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的臨床表現(xiàn):1.發(fā)病年齡:2.胸痛部位:3.胸痛性質(zhì):4.影響胸痛因素胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難者肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥腹痛

腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬於外科範(fàn)圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。急性腹痛病因臨床特點(diǎn)伴隨癥狀急性腹痛病因：1、腹膜炎癥：2、腹腔器官急性炎癥：3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：5、腹腔內(nèi)血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：7、腹壁疾?。?、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的臨床表現(xiàn)：腹痛部位：腹痛性質(zhì)及程度：誘發(fā)因素：急性腹痛的伴隨癥狀：腹痛伴發(fā)熱腹痛伴黃疸腹痛伴休克，並貧血腹痛伴休克，不並貧血腹痛伴血尿慢性腹痛病因臨床特點(diǎn)伴隨癥狀慢性腹痛的病因：1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：2、胃十二指腸潰瘍3、腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤：7、胃腸神經(jīng)功能紊亂：慢性腹痛的臨床特點(diǎn)：發(fā)病經(jīng)過：腹痛部位：腹痛性質(zhì)：腹痛與體位的關(guān)係：慢性腹痛的伴隨癥狀：伴發(fā)熱伴嘔吐伴腹瀉伴消化道出血伴反酸、噯氣疼痛

概述 疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克發(fā)生機(jī)制：各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛傳導(dǎo)途徑

致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物

包括乙醯膽鹼、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等

痛覺傳導(dǎo)途徑：(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

(軀幹)外周神經(jīng)

(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓後根

(氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)脊髓丘腦束疼痛的類型

根據(jù)發(fā)生部位和傳導(dǎo)途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛後燒灼痛2.內(nèi)臟痛類似內(nèi)臟痛：如胸膜、腹膜真性內(nèi)臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛4.牽涉痛真性內(nèi)臟痛特點(diǎn)：位於深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”定位不較準(zhǔn)確回上頁牽涉痛

指內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。一般認(rèn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的內(nèi)臟疼痛的衝動(dòng)，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常衝動(dòng)引起痛覺或痛覺過敏。有助於判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽襄疾、右肩痛、心絞痛、左上肢內(nèi)側(cè)痛。臨床特點(diǎn)：1.發(fā)病的特點(diǎn)2.疼痛部位3.疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素臨床常見的幾種疼痛：頭痛胸痛腹痛頭痛發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀頭痛發(fā)生機(jī)制1.血管因素：各種原因所致顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張、及血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內(nèi)分泌紊亂7.神經(jīng)功能紊亂頭痛的病因：顱內(nèi)病變：顱外病變：全身性疾病

1.急性感染；

2.心血管疾??；

3.中毒；

4.其他。神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛顱外病變：1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震盪、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷後遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛頭痛的臨床表現(xiàn)：1.發(fā)病情況：2.頭痛部位：3.頭痛的程度與性質(zhì)：4.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：頭痛的伴隨癥狀：1.同時(shí)伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足

3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內(nèi)感染

4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激癥腦膜炎

8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性頭痛胸痛發(fā)生機(jī)制：各種刺激因數(shù)如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因數(shù)均可產(chǎn)生痛覺衝動(dòng)，引起胸痛。病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀胸痛的病因：1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病：3.呼吸系統(tǒng)疾?。?.縱隔疾?。?.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的臨床表現(xiàn):1.發(fā)病年齡:2.胸痛部位:3.胸痛性質(zhì):4.影響胸痛因素胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥腹痛

腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬於外科範(fàn)圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。急性腹痛病因臨床特點(diǎn)伴隨癥狀急性腹痛病因：1、腹膜炎癥：2、腹腔器官急性炎癥：3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：5、腹腔內(nèi)血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：7、腹壁疾?。?、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的臨床表現(xiàn)：腹痛部位：腹痛性質(zhì)及程度：誘發(fā)因素：急性腹痛的伴隨癥狀：腹痛伴發(fā)熱腹痛伴黃疸腹痛伴休克，並貧血腹痛伴休克，不並貧血腹痛伴血尿慢性腹痛病因臨床特點(diǎn)伴隨癥狀慢性腹痛的病因：1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：2、胃十二指腸潰瘍3、腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤：7、胃腸神經(jīng)功能紊亂：慢性腹痛的臨床特點(diǎn)：發(fā)病經(jīng)過：腹痛部位：腹痛性質(zhì)：腹痛與體位的關(guān)係：慢性腹痛的伴隨癥狀：伴發(fā)熱伴嘔吐伴腹瀉伴消化道出血伴反酸、噯氣糖尿病診治誤區(qū)糖尿病診斷誤區(qū)之一重空腹血糖輕餐後血糖研究表明，餐後血糖控制與否與心腦血管病變有關(guān)餐後血糖越高，心腦血管病變的幾率越高糖尿病診斷誤區(qū)之二重血糖輕糖化血紅蛋白血糖僅能反應(yīng)10-15分鐘內(nèi)的變化糖化血紅蛋白能反應(yīng)3個(gè)月的血糖總體水準(zhǔn)，而且主要反應(yīng)餐後血糖水準(zhǔn)

糖尿病診斷誤區(qū)之三血糖輕其他必要檢查每3個(gè)月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂經(jīng)常測(cè)血壓做心電圖

糖尿病飲食誤區(qū)之一細(xì)糧含糖高而粗糧低麵粉、大米、玉米、小米含糖量分別是75%，74%，74%和76%

粗糧含植物纖維豐富植物纖維豐富可抑制腸道葡萄糖的吸收進(jìn)食100克饅頭90%變成血糖，同量窩頭僅80%

糖尿病飲食誤區(qū)之二堅(jiān)果類不含糖多吃無妨瓜子花生含糖低，但含脂肪高

100克花生所含的熱量=200克饅頭脂肪在體內(nèi)可變成糖吃30粒花生米炒菜不放油糖尿病飲食誤區(qū)之三水果含糖高從此不再問津

水果含糖量4-20%，西瓜4%，蘋果梨10-14%，香蕉20%

水果的甜度由果糖來決定，而果糖代謝不依賴胰島素餐後血糖<10mmol/L，可加水果糖尿病飲食誤區(qū)之四忌甜食

自然界甜的食物很多糖尿病應(yīng)忌含蔗糖、葡萄糖的食物蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精適合於糖尿病糖尿病飲食誤區(qū)之五煙酒的問題酒會(huì)招致糖尿病？男女患糖尿病的幾率相近研究表明，適當(dāng)飲酒會(huì)刺激胰島素釋放酒的背後是暴飲暴食

1瓶啤酒=80ml幹紅=50克饅頭提倡戒煙，吸煙導(dǎo)致糖尿病足糖尿病治療誤區(qū)之一重複用藥

優(yōu)降糖=格列苯脲=消渴丸美吡達(dá)=格列比嗪=迪沙片=瑞易寧二甲雙胍=格華之拜糖平=卡博平亞莫利=格列美脲諾和龍=瑞格列奈=孚來迪糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療飲食治療的目的及原則中國食物交換份飲食的計(jì)畫與安排糖尿病患者飲食誤區(qū)及注意飲食治療的目的通過平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，將血糖控制在理想範(fàn)圍，達(dá)到全面代謝控制滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要達(dá)到或維持成人的理想體重，保證充沛的體力確保兒童、青少年正常的生長發(fā)育滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要有效防治各種有效防治各種糖尿病急、慢性併發(fā)癥的發(fā)生通過合理的飲食改善整體的健康狀況糖尿病飲食治療的原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐合理控制總熱能熱能的概念營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品營養(yǎng)素來源產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì)動(dòng)植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、單雙多糖4澱粉熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能制定合理的總熱量以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到並維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（釐米）-105體重允許範(fàn)圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10%BML:22kg/㎡肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)飲食中的合理熱量勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動(dòng)者3525-3020-25中度體力勞動(dòng)者403530重度體力勞動(dòng)者40-454035兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70～100)千卡的公式，計(jì)算每日所需能量其中70～100是由年齡、胖瘦、活動(dòng)量決定3歲以下×95～100、4～6歲×85～90、7～10歲×80～85、10歲以上×70～80蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能的20%胰島素治療的患者應(yīng)少量多餐，防止低血糖發(fā)生鼓勵(lì)兒童自己多學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握飲食治療的方法平衡膳食平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：穀薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類食物的種類穀薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機(jī)體提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)和維生素油脂類：如油脂、堅(jiān)果類食物，能夠?yàn)闄C(jī)體提供熱能放寬對(duì)主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入後吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見於含糖點(diǎn)心、餅乾、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)澱粉為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，並且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動(dòng)物油、動(dòng)物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、乳製品、蛋中以及堅(jiān)果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低於總熱量的30%PUFA<10%SFA<7-10%MUFA提供剩餘熱量膽固醇攝入量<300mg/dl適量脂肪的攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖生高脂肪提供的熱量應(yīng)低於總熱量的30%膽固醇攝入量<300mg/dl適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由於其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋製品等人工提取物不溶性纖維：穀物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米麵等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通並減少饑餓感應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g增加維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、幹豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆製品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g/天，如併發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因數(shù)的組成，菌菇類、 牛肉、粗糧中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見於粗糧、豆制 品、海產(chǎn)品、紅肉中多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利於體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，不含其他營養(yǎng)素，並增加肝臟負(fù)擔(dān)空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)如果無法避免，也應(yīng)儘量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利於控制好血糖建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大糖尿病的飲食治療飲食治療的目的及原則中國食物交換份飲食的計(jì)畫與安排糖尿病患者飲食誤區(qū)及注意中國食品交換份食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。食物交換份的好處易於達(dá)到膳食平衡便於瞭解和控制總熱能做到食品多樣化利於靈活掌握食物交換份表組別類別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質(zhì)

(克)脂肪

(克)碳水化合物穀薯組穀薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.0等值穀薯類交換表

每份穀薯類供蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g，熱能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25綠豆、紅豆、幹豌豆25高粱米、玉米碴25乾粉條、幹蓮子25麵粉、玉米麵25油條、油餅、蘇達(dá)餅25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、蓧麥面25鹹麵包、窩窩頭35各種掛麵、龍鬚麵25生麵條、魔芋生麵條35馬鈴薯100鮮玉米200等值蔬菜類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5g，碳水化合物17g，熱能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圓白菜、菠菜500白蘿蔔、青椒、茭白、冬筍400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤藍(lán)、萵筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、番茄、冬瓜、苦瓜500胡蘿蔔200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、孛薺、藕150芥藍(lán)菜、飄菜500茨菇、百合、芋頭100蕹菜、筧菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇500等值水果類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)1g，碳水化合物21g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鮮荔枝150李子、杏200梨、桃、蘋果（帶皮）200葡萄（帶皮）200桔子、柳丁、柚子200草莓300獼猴桃（帶皮）200西瓜500等值大豆類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)9g，脂肪4g，碳水化合物4g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆?jié){400豆腐絲、豆腐乾50等值奶制類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5g，脂肪5g，碳水化合物6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脫脂奶粉25羊奶160乳酪25無糖優(yōu)酪乳130等值肉蛋類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)9g，脂肪6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香腸20雞蛋（1大個(gè)帶殼）60半肥半瘦豬肉25鴨蛋、松花蛋（1大個(gè)帶殼）60熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35鵪鶉蛋（6個(gè)帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨50帶魚80鴨肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80鵝肉50大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚100兔肉100蝦、青蝦、鮮貝100熟醬牛肉、熟醬鴨35蟹肉、水浸魷魚100雞蛋粉15水浸海參350等值油脂類交換表

每份蔬菜類供脂肪10g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1湯勺）10豬油10玉米油、菜籽油（1湯勺）10牛油10豆油（1湯勺）10羊油10紅花油（1湯勺）10黃油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（帶殼）25西瓜籽40糖尿病的飲食治療飲食治療的目的及原則中國食物交換份飲食的計(jì)畫與安排糖尿病患者飲食誤區(qū)及注意制定膳食計(jì)畫舉例男性56歲身高170釐米體重85公斤職業(yè)：會(huì)計(jì)患糖尿病態(tài)年，採用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯併發(fā)癥制定膳食計(jì)畫步驟計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤）判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量：每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重全天所需總熱量：65*20-25=1300-1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇並交換食物將飲食安排至各餐次中，制定平衡膳食不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換穀薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13兩30.5斤1.52湯勺2安排各餐次定時(shí)定量常用餐次及熱能分配（%）臨床體征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用藥病情穩(wěn)定者20(1/5)40(2/5)40(2/5)33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰島素病情穩(wěn)定者20(1/5)40(2/5)3010用胰島素病情多變者

(1型,脆型)20(1/5)1020103010(2/5)(2/5)(2/5)合理安排各餐熱量食譜舉例餐次食譜主要成分早餐煮雞蛋稀飯炒小白菜牛奶雞蛋50g大米50g小白菜100g牛奶250g午餐米飯蔥燒鯽魚炒韭菜大米125g鯽魚200g韭