腦卒中篩查與社區(qū)康復

腦卒中篩查與社區(qū)康復1目錄1認識腦卒中3腦卒中的康復2衛(wèi)計委缺血性腦卒中篩查與防控內(nèi)容21認識腦卒中3腦卒中（Stroke）是腦中風的學名，是指起病迅速的、由腦血管疾病引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)24小時或引起死亡的臨床癥候群，或稱急性腦血管病事件。突然猝倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、口齒不清、智力障礙臨床表現(xiàn)感覺和運動功能障礙言語和交流功能障礙認知功能障礙情感和心理障礙其他：吞咽障礙、交感和副交感神經(jīng)功能障礙、二便控制障礙、性功能障礙等4腦卒中腦卒中缺血性腦卒中1出血性腦卒中2短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）3腦供血不足4……5血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腦實質(zhì)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5死亡率58～142/10萬

116～219/10萬發(fā)病率1.3-1.7

：1腦卒中特點致殘率

存活者中70%復發(fā)率

2年內(nèi)，25%（6個月內(nèi)復發(fā)風險最高）6我國腦卒中成為居民死亡第一位原因，是生命健康第一殺手。

據(jù)報道,我國疾病中資料糖尿病血脂異常高血壓病超重肥胖2.4億2.2億2億

1億吸煙

3.5億7我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升發(fā)病者約30%死亡75%的生存者多有偏癱失語等功能障礙

WHO統(tǒng)計：全世界每6個人中就有1個人罹患卒中每6秒鐘就有1人死于卒中每6秒鐘就有1人因卒中而致殘。8腦卒中患者的去向死亡18—25%轉(zhuǎn)入護理院15—30%轉(zhuǎn)入康復機構(gòu)5—20%轉(zhuǎn)入家庭35—60%由此可見，轉(zhuǎn)入護理院和家庭占多數(shù)92衛(wèi)計委缺血性腦卒中篩查與防控內(nèi)容10針對篩查對象進行全面腦卒中風險評估，早期發(fā)現(xiàn)卒中高危人群，針對高危人群進行全面、綜合的干預和管理。概念腦卒中篩查與防治是在政府相關(guān)部門的領(lǐng)導和支持下，通過有效整合我國現(xiàn)有醫(yī)療服務體系、公共衛(wèi)生保障體系和社會團體資源，形成的一套完整的、連續(xù)的并且由多個學科、多個領(lǐng)域的專業(yè)人員和社會志愿者廣泛參與的，針對腦卒中一、二、三級預防策略所確定的目標人群，以篩查和防治相結(jié)合為特色的組織化健康服務網(wǎng)絡。

——《腦卒中篩查與防治指導規(guī)范（試行）》1112有腦卒中或TIA病史的人群40歲以上腦卒中風險評估≥3分的高危人群對象腦卒中篩查危險因素體格檢查(神經(jīng)系統(tǒng)檢查)實驗室檢查頸動脈超聲檢查經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）內(nèi)容篩查標準13篩查標準

腦卒中篩查的人群為既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者或者40歲以上腦卒中風險評估≥3分的高危人群。腦卒中風險評估包括以下8項：（1）高血壓病史（≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫和心瓣膜病；（3）吸煙；（4）血脂異常或未知；（5）糖尿病；（6）很少進行體育活動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時間超過1年。從事農(nóng)業(yè)體力勞動可視為有體育活動）；（7）明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；（8）有卒中家族史。注：每一項得1分。

——《腦卒中篩查與防治指導規(guī)范（試行）》14（10）呼吸睡眠暫停（11）酗酒（12）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多（13）男性（14）牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動、脫落（15）缺血性眼病史（16）突發(fā)性耳聾其他風險因素15對篩查出的腦卒中高危人群或既往有腦卒中病史/短暫性腦缺血發(fā)作病史者，行血糖、血脂、同型半胱氨酸等實驗室檢查及頸動脈超聲檢查，進行早期干預。針對篩查出的腦卒中高危人群，根據(jù)個體危險程度不同，選擇性開展經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭顱計算機斷層掃描（CT）、頭顱磁共振成像（MRI）及其他相關(guān)影像學檢查，并根據(jù)相關(guān)疾病診療指南，在專家指導下給予規(guī)范干預。對有慢病史者則按相關(guān)診療指南實施干預。對于非腦卒中高危人群或無慢病史者，倡導健康生活方式，包括合理飲食、適量運動、避免肥胖、戒煙限酒等，建議其定期體檢。加強腦卒中高危人群的定期隨訪和管理，評估干預效果，調(diào)整干預措施。16行為干預措施（生活指導）1戒煙2控制體重：BMI目標18.5–24.0kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜80cm。3合理飲食5健康教育：

了解自己的血壓；定期體檢；改變不健康的生活方式；了解腦卒中的預警癥狀

4體育鍛煉17一級預防：指發(fā)病前的預防，即針對未患腦卒中的人群，通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。三級預防：對腦卒中患者積極開展臨床治療，防止病情加重，預防器官或系統(tǒng)的殘疾和功能障礙；積極開展功能康復，恢復或改善器官或系統(tǒng)功能。二級預防：針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，通過尋找病因和控制可干預的危險因素，達到預防或降低腦卒中再發(fā)危險、減輕殘疾程度的目的。腦卒中三級預防183腦卒中的康復指采取一切措施預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，提高患者的功能，以使腦卒中患者重返到正常的社會生活中。一切措施包括：醫(yī)學的、教育的、職業(yè)的、社會的、工程技術(shù)的措施等19腦卒中康復的理論依據(jù)循證醫(yī)學已經(jīng)確認康復醫(yī)療是腦卒中有效的治療方法。特別是隨著“腦的可塑性”和“大腦功能重組”的理論和實踐的研究，使得腦卒中康復醫(yī)療發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變。20神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生多強調(diào)的是臨床診斷和病情的穩(wěn)定，是身體或生理及心理功能的喪失和異常神經(jīng)康復醫(yī)生則更強調(diào)的是患者功能評定和功能的提高，是個人整體活動能力和患者參與社會生活能力的恢復康復最重要的目的改善患者的功能，增加患者的社會參與能力！21否腦卒中急性期患者根據(jù)卒中的嚴重程度、功能狀態(tài)和社會支持度決定康復的性質(zhì)和程度對患者/家屬進行關(guān)于將來治療計劃的教育患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）在基層醫(yī)療機構(gòu)安排醫(yī)療隨診嚴重卒中/或全部依賴和功能恢復預后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎轉(zhuǎn)至專門康復機構(gòu)是是經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后48小時啟動腦卒中2級預防，并預防并發(fā)癥初期康復評定患者需要康復介入嗎腦卒中一級康復流程圖22住院康復的卒中病人康復醫(yī)師對患者進行一般情況、運動、感覺、交流、認知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復小組組成康復評定、制定康復計劃和開始治療重新評價進步情況，未來的需求和危險因素參考/咨詢康復小組患者是向康復目標進步嗎？堅持治療和阻礙改善的原因：-如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療-如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建議先進行精神衛(wèi)生的治療嚴重腦卒中和/或完全依賴，或功能恢復預后差教育患者/家人以后的計劃患者出院回家/療養(yǎng)院患者準備好社區(qū)生活了嗎進入社區(qū)康復繼續(xù)住院康復治療是是是否否否腦卒中二級康復流程圖23卒中病人準備好進行社區(qū)生活教育患者/家人對康復進程和治療計劃達到共識繼續(xù)二級預防繼續(xù)康復治療患者是否達到最佳功能或者到達了平臺期患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排隨訪患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排基本護理隨訪重新評價，繼續(xù)康復治療是否患者是否需要社區(qū)康復服務是否腦卒中三級康復流程24腦卒中社區(qū)康復治療原則1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。3.患者臥位時應及時擺放抗痙攣的體位。4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高、痙攣加重的項目。5.患者功能改善后，應定期進行維持性的康復訓練。25康復的主要內(nèi)容1、預防、認識和處理腦卒中時的各種神經(jīng)功能缺損和醫(yī)學的合并癥、并發(fā)癥，避免廢用綜合征和誤用綜合征；2、使患者最大程度的生活獨立；3、使患者和家庭成員在心理上獲得最大程度地適應；4、通過社會的參與（如回到家里和家人一起生活、兒童患者能去上學、參與娛樂性活動和職業(yè)性活動等）預防繼發(fā)性殘疾；5、盡可能地提高患者的生活質(zhì)量；6、預防腦卒中和其他血管性疾病再發(fā)。26康復的目的1、預防殘疾的發(fā)生和改善運動、言語交流、認知以及其他受損的功能（身體水平上）；2、盡可能地恢復患者的日常生活活動能力（活動水平上）；3、使患者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立能力、社會活動和人際關(guān)系，提高患者的生存質(zhì)量——與腦卒中有關(guān)的生活質(zhì)量（參與水平上）。27腦卒中康復適應癥在腦卒中的康復對象的選擇中并非所有的腦卒中患者都需要康復醫(yī)療，康復醫(yī)療也不能解決腦卒中的所有問題。所以應當根據(jù)功能恢復的過程進行確定，一般有三種情況：一、不需要康復就可以自然恢復者（TIA）二、只有經(jīng)過正確的康復醫(yī)療才能得到滿意恢復者三、無論哪一類康復都不會有滿意恢復者28具體適應癥1、病情穩(wěn)定（包括基礎(chǔ)疾患、原發(fā)神經(jīng)病學疾患和其他合并癥、并發(fā)癥情況）——首要條件。

（1）穩(wěn)定：患者前48小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)、體溫正常；基礎(chǔ)疾患、原發(fā)神經(jīng)病學疾患和其他合并癥、并發(fā)癥病情無變化或有改善；治療方案不需要改變；自主進食或已經(jīng)建常規(guī)的營養(yǎng)通道——可以進入正規(guī)康復程序；

（2）中度穩(wěn)定：前48小時內(nèi)出現(xiàn)一方面或多方面的病情變化；需要改變治療方案，但神經(jīng)系統(tǒng)缺陷無加重或有所改善；并未完全建立常規(guī)營養(yǎng)通路——嚴密監(jiān)護下嘗試進行康復治療性活動；

（3）不穩(wěn)定：前48小時內(nèi)神經(jīng)功能缺陷與意識狀態(tài)加重或波動；伴威脅生命的疾病（包括合并癥和并發(fā)癥）——暫緩康復治療292、認知功能足以滿足完成其學習活動的需要；3、可以和治療師完成交流性活動；4、有維持主動性康復治療性活動最基本的體力30腦卒中常用社區(qū)康復評定方法級別標準0無肌肉收縮1有肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動2不抗重力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動3抗重力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動4抗部分阻力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動5抗充分阻力能完成全關(guān)節(jié)范圍活動（正常）（一）肌力評定肌力分級目前，國際上普遍應用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級。見下表。徒手肌力檢查分級31（二）關(guān)節(jié)活動度評定

關(guān)節(jié)活動范圍又稱為關(guān)節(jié)活動度，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動所能達到的新的位置，與開始的位置之間的夾角，即遠端骨所移動的度數(shù)。關(guān)節(jié)活動度評定的重點就是測量關(guān)節(jié)活動的范圍，是康復評定的重要內(nèi)容之一。32（三)肌張力與痙攣的評定

1.肌張力及其分級肌張力是指被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺的阻力。

等級

肌張力

標準0軟癱被動活動肢體無反應1低張力被動活動肢體無反應減弱2正常被動活動肢體反應正常3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應

4重度增高被動活動肢體由持續(xù)性阻力反應2.痙攣評定

痙攣是指在上運動神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦控制而反射性地亢進，而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。33改良Ashworth痙攣量表等級標準0肌張力不增高，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力。1肌張力輕微增高，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微阻力。1+肌張力輕度增高，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感，后1/2ROM中有輕微阻力。2肌張力中度增高，被動活動患側(cè)肢體時在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力重度增高，被動活動患側(cè)肢體時在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動困難。4肌張力重度增高，患肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分的困難。34（三）偏癱運動功能評定

階段前臂手下肢Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

無任何

運動，肌張力低遲緩。

開始出現(xiàn)痙攣，肢體出現(xiàn)共同運動

痙攣明顯，可隨意引起共同運動，并有一定的關(guān)節(jié)運動。

痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動的分離運動：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘關(guān)節(jié)伸直的情況下，肩關(guān)節(jié)可前屈90°（1）

痙攣明顯減弱，基本脫離共同運動，能完成比較復雜的分離運動：（1）肘伸直肩關(guān)節(jié)可外展90°（2）在肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈30-90°時，前臂可旋前和旋后。（3）肘關(guān)節(jié)伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。痙攣基本消失，分離運動正常或接近正常，但速度比健側(cè)慢（≤5秒）無任何運動，肌張力低遲緩。僅有輕微的屈曲。

能勸止曲屈，呈半握拳狀，手指不能伸直。

能側(cè)捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍的伸展。

手能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨伸展。

能進各種抓握動作，但比肩車稍差。無任何運動，肌張力低遲緩。

出現(xiàn)小范圍的隨意運動。

隨意引起共同運動，再戰(zhàn)為何坐位時，有髖、膝、踝的共同性屈曲。在坐位時，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。

能完成更復雜的分離運動：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。

分離運動大致正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各種運動能做出。Burnnstrom腦卒中運動功能評定及恢復六階段35（四）步行能力評定（五）協(xié)調(diào)與平衡評定1.平衡評定——平衡障礙嚴重程度分級2.協(xié)調(diào)能力評定（六）心肺功能評定

康復活動后的心率等于170-年齡，則可以做社區(qū)康復。如大于170-年齡，說明心肺功能不良，應到醫(yī)院治療。（七）日常生活活動能力（ADL）評定日常生活能力（ADL)是指人們在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛(wèi)生整潔和獨立地在社會中生活所必須進行一系列基本活動。

(ADL)評定常用Barthel指數(shù)（BI）36臨床經(jīng)驗表明，即使急性期未進行過任何康復治療，在后遺癥期，如發(fā)病1年以后，正規(guī)訓練1～3個月，患者仍能有很大程度的恢復，尤其是在認知和語言方面。經(jīng)急性期治療1～3個月，停止治療半年以上，再康復治療1～3個月，患者功能仍有恢復。37康復需要堅持，需要信心！目前，大多數(shù)康復者可以使偏竣患者在6個月內(nèi)，50%左右恢復到獨立步行，30%左右恢復輔助下的步行。真正完全喪失運動功能，不得不完全依靠他人被動護理的疑難、重癥、復雜的患者一般也只有10%～20%左右。38偏癱后康復介入時機一般認為，患者病情穩(wěn)定后24～48小時即可開展積極的康復治療。美國著名學者Patdavies提出：康復治療應開始于發(fā)病之日，而不是待到康復中心之時。偏癱患者可從發(fā)病時的抗痙攣位擺放、肢體的被動活動，隨著病情的改善，逐漸開展并強化的、主動的康復訓練。39腦卒中的分期臨床按病程分期：急性期——1個月恢復期——2－6個月