工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表及工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表大全

工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表

工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表目錄1、社會(huì)保險(xiǎn)登記表(表2—1)2、參加工傷保險(xiǎn)人員情況表(表2—2)3、社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表(表2-3)4、社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表(表2—4)5、社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表(表2—5)6、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表(表3—1)7、參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表(表3—2)8、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表(表3—3)9、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表(表3-4)10、工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單(表3—5)ll、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單(表3-6)12、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單(表3—7)13、工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表(表4—1)14、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表(表4—2)15、工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表(表4—3)16、工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表(表4—4)17、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表(表5—1)18、工傷職工醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用核定表(表5—2)19、工傷保險(xiǎn)支出核定匯總表(表5-3)20、社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書(表7—1)21、社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄(表7—2)22、社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書(表7—3)23、社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書(表7—4)24、社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書(表7—5)

社會(huì)保險(xiǎn)登記表（表2-1）單位名稱（章）：登記類型新參保（）統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入（）跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入（）單位分立（）單位合并（）其他（）單位類型企業(yè)（）事業(yè)（）社團(tuán)（）民辦非企業(yè)（）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶（）其他（）單位免稅及所屬行業(yè)類別組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)或個(gè)體工商戶工商登記信息經(jīng)濟(jì)類型國(guó)有（）集體（）外資（）私營(yíng)（）其他（）發(fā)照機(jī)關(guān)執(zhí)照號(hào)碼發(fā)照日期有效期限機(jī)關(guān)事業(yè)社團(tuán)等批準(zhǔn)成立信息批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期有效期限事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源全額撥款（）差額撥款（）自收自支（），企業(yè)化管理（是、否）事業(yè)單位法人代碼上級(jí)主管部門名稱隸屬關(guān)系中央（）?。ǎ┯?jì)劃單列市（）市、地區(qū)（）縣（）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（）部隊(duì)（）其他（）參保單位法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話證件名稱證件號(hào)碼參保單位專管員姓名所在部門聯(lián)系電話單位地址郵編開戶銀行開戶名銀行帳戶參保險(xiǎn)種及時(shí)間參加險(xiǎn)種參加時(shí)間參加險(xiǎn)種參加時(shí)間基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（）工傷保險(xiǎn)（）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）生育保險(xiǎn)（）失業(yè)保險(xiǎn)（）所屬分支機(jī)構(gòu)信息負(fù)責(zé)人名稱地址社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位編號(hào)參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》（表2-1）填寫說(shuō)明1、本表由用人單位在申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)填寫。2、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫，行業(yè)類別按《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2002）的規(guī)定填寫。3、登記類型、單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源、隸屬關(guān)系、參加險(xiǎn)種：參保單位根據(jù)實(shí)際情況，在所選擇的括號(hào)內(nèi)用“√”表示。參保單位是事業(yè)單位類型的，還需在“是否是企業(yè)化管理”項(xiàng)內(nèi)相應(yīng)打“√”。4、組織機(jī)構(gòu)代碼：指國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》中的代碼。5、工商登記信息：按工商執(zhí)照的有關(guān)內(nèi)容填寫。6、批準(zhǔn)成立信息：按有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或成立的文書或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的內(nèi)容填寫。7、參保單位法定代表人或負(fù)責(zé)人：具有法人資格的單位，填寫法定代表人有關(guān)信息。不具有法人資格的，填寫單位負(fù)責(zé)人有關(guān)信息。法定代表人或負(fù)責(zé)人為中國(guó)國(guó)籍，其證件類型和號(hào)碼按我國(guó)居民身份證填寫；如為外籍人員，根據(jù)護(hù)照內(nèi)容填寫。8、單位地址：按單位所在的詳細(xì)地址填寫，應(yīng)寫明所在區(qū)（縣）、街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、路（道、胡同）和門牌號(hào)碼。9、所屬分支機(jī)構(gòu)：?jiǎn)挝凰鶎俜种C(jī)構(gòu)在三個(gè)以上的，另附表填寫。10社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)和單位編號(hào)：由社保機(jī)構(gòu)審核后填寫。參加工傷保險(xiǎn)人員情況表（表2-2）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日單位：元序號(hào)姓名公民身份號(hào)碼農(nóng)民工月工資收入是否本頁(yè)小計(jì)人合計(jì)人參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》（表2-2）填寫說(shuō)明1、本表由用人單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、姓名、公民身份號(hào)碼：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫。5、個(gè)人序號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保職工編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表（表2-3）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：社會(huì)保障登記證編號(hào)：年月日變更事項(xiàng)變更前變更后單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名證件類型證件號(hào)碼聯(lián)系電話參保單位專管員姓名電話單位類型單位所屬行業(yè)名稱及類別組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼主管部門或總機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)類型事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源隸屬關(guān)系開戶銀行開戶名銀行帳號(hào)參保險(xiǎn)種發(fā)生變化變更日期備注參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》（表2-3）填寫說(shuō)明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：按社保機(jī)構(gòu)頌發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證所示內(nèi)容填寫。5、組織機(jī)構(gòu)代碼：指國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頌發(fā)的《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》中的代碼。6、單位類型：按企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、其他7類填寫。7、經(jīng)濟(jì)類型：指按國(guó)有、集體、外資、私營(yíng)、其他填寫。8、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。9、隸屬關(guān)系：按中央、省、計(jì)劃單列市、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部隊(duì)、其他分類。10、開戶銀行：指參保單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的開戶銀行。11、變更日期：指參保單位參保登記項(xiàng)目發(fā)生變更的日期。社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表（表2-4）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：社會(huì)保險(xiǎn)登記編號(hào)：年月日批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱批準(zhǔn)日期注銷原因注銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照（）吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照（）破產(chǎn)（關(guān)閉）（）兼（合）并（）分立（）兼（合）并（）批準(zhǔn)或宣布終止（）遷往外省市（）其他原因（）說(shuō)明原因：社會(huì)保險(xiǎn)登記證注銷日期參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表》（表2-4）填寫說(shuō)明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：按社保機(jī)構(gòu)頒發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證所示內(nèi)容填寫。5、批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱：指注銷登記所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件的名稱和文號(hào)。6、批準(zhǔn)日期：指所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件批準(zhǔn)單位撤銷、解散、注銷等的日期。7、注銷原因：按表中所列類型選擇，用“√”表示。如所屬原因有交叉的，只填一種類型。如選擇“其他原因”，則需填寫“說(shuō)明原因”一樣。8、社會(huì)保險(xiǎn)登記注銷日期：由社保機(jī)構(gòu)審核后填寫。社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表（表2-5）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日社會(huì)保險(xiǎn)登記有關(guān)事項(xiàng)年末實(shí)際情況社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)辦部門經(jīng)辦人聯(lián)系電話開戶銀行銀行帳號(hào)參保單位職工基本情況(人)上年度期末職工人數(shù)其中在崗人數(shù)上年度期末參保職工人數(shù)參保職工人數(shù)增減情況說(shuō)明：參保單位繳費(fèi)情況(萬(wàn)元)上年度核定單位繳費(fèi)工資總額按職工平均工資300%繳費(fèi)人數(shù)人按職工平均工資60%繳費(fèi)人數(shù)人應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額實(shí)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額其中：其中：應(yīng)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)欠費(fèi)情況說(shuō)明：參保單位需說(shuō)明的其他情況備注參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表》（表2-5）填寫說(shuō)明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記驗(yàn)證時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、上年度期末職工人數(shù)：指上年度末參保單位所有職工的人數(shù)。5、上年度期末參保人員人數(shù)：指上年度末參保單位所有參保的職工人數(shù)。6、上年度核定單位繳費(fèi)工資總額：指上年度社保機(jī)構(gòu)核定的參保單位繳費(fèi)工資總額。7、按職工平均工資300%繳費(fèi)人數(shù)：指參保單位中工資超過(guò)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%繳費(fèi)的人數(shù)。8、按職工平均工資60%繳費(fèi)人數(shù)：指參保單位中工資低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60%繳費(fèi)的人數(shù)。9、應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額：指參保單位依據(jù)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例而計(jì)算出的各項(xiàng)保險(xiǎn)應(yīng)繳納的費(fèi)用總額。10、實(shí)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額：指參保單位實(shí)際向社保機(jī)構(gòu)繳納的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用總額。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表（表3-1）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日項(xiàng)目序號(hào)申報(bào)數(shù)（申報(bào)單位填寫）核定數(shù)（社保機(jī)構(gòu)填寫）一、職工人數(shù)（人）01二、工資總額（元）02三、核定費(fèi)率03—四、本月應(yīng)繳金額（元）04—五、本期補(bǔ)（減）收金額（元）05—六、本期補(bǔ)繳金額（元）06—其中：本年年以前07—利息08—滯納金09—七、本期實(shí)際應(yīng)繳金額（元）10—利息11—滯納金12—參保單位經(jīng)辦人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：欄目關(guān)系：１０＝４＋５＋６８＝１１９＝１２《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》（表３-１）填寫說(shuō)明1、此表由參保單位和社保機(jī)構(gòu)按月填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、職工人數(shù)：指參保單位當(dāng)月參加工傷保險(xiǎn)的職工人數(shù)。5、工資總額：指參保單位參加工傷保險(xiǎn)全部職工的工資總額。6、本期補(bǔ)（減）收金額：指本月參保單位因以前期別由于繳費(fèi)基數(shù)或人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)（減）收的金額。包括單位和個(gè)人的補(bǔ)（減）收金額。7、本期補(bǔ)繳金額：指本月參保單位應(yīng)補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額。包括單位和個(gè)人補(bǔ)繳的金額以及欠費(fèi)所產(chǎn)生的滯納金和利息。8、本期實(shí)際應(yīng)繳金額：指本月繳費(fèi)單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)總金額。包括本月應(yīng)繳金額、本期補(bǔ)（減）收金額、本期補(bǔ)繳金額。參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表（表3-2）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日序號(hào)姓名公民身份號(hào)碼農(nóng)民工月工資收入變化時(shí)間是否增減本頁(yè)小計(jì)人合計(jì)人參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《工傷保險(xiǎn)人員增（減）明細(xì)表》（表3-2）填寫說(shuō)明1、本表參保單位每月辦理工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)時(shí)填寫。同時(shí)填寫新增和減少繳費(fèi)人員的情況。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、序號(hào)：指填寫本表增減人員順序號(hào)。5、姓名、公民身份號(hào)碼：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫。6、變化時(shí)間：指增加的時(shí)間或減少的時(shí)間。7、月工資收入：指按規(guī)定填寫參保人員上年（或上月）月平均工資。新參保和跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入的填寫轉(zhuǎn)入后首次發(fā)放工資的月工資收入。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表（表3-3）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱經(jīng)濟(jì)類型核定金額合計(jì)本月應(yīng)收金額補(bǔ)繳歷史欠費(fèi)補(bǔ)收（減）金額預(yù)繳金額繳款方式甲123456789本頁(yè)小計(jì)—合計(jì)—制表人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：財(cái)務(wù)復(fù)核人：欄目關(guān)系：4=5+6+7+8《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》（表3-3）填寫說(shuō)明1、此表由社保機(jī)構(gòu)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》及相關(guān)資料填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、經(jīng)濟(jì)類型：指按企業(yè)、其他分類。其中：其他指參加工傷保險(xiǎn)制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、個(gè)體工商戶等。6、核定金額合計(jì)：指當(dāng)期應(yīng)收金額、補(bǔ)繳欠費(fèi)、補(bǔ)收（減）金額、預(yù)繳金額的合計(jì)。7、本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。8、補(bǔ)繳欠費(fèi)：指參保單位補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。包括欠費(fèi)本金、利息、滯納金。9、補(bǔ)收（減）金額：指參保單位補(bǔ)交以前期別的由于繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)收（減）的金額。10、預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表（表3-4）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱核定金額合計(jì)本月應(yīng)收金額補(bǔ)繳欠費(fèi)補(bǔ)收（減）金額預(yù)繳金額小計(jì)其中：小計(jì)其中：補(bǔ)繳本年度本金滯納金利息滯納金利息甲123456789101112本頁(yè)小計(jì)—合計(jì)—制表人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》（表3-4）填寫說(shuō)明1、此表由社保機(jī)構(gòu)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》及相關(guān)資料填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計(jì)：指當(dāng)期應(yīng)收金額、補(bǔ)繳欠費(fèi)、補(bǔ)收（減）金額、預(yù)繳金額合計(jì)。6、本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。7、補(bǔ)繳欠費(fèi)：指參保單位補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。包括欠費(fèi)本金、利息、滯納金。8、補(bǔ)收（減）金額：指參保單位補(bǔ)交以前期別的由于繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)收發(fā)（減）的金額。9、預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單（表3-5）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱核定金額合計(jì)到帳金額到帳日期小計(jì)本金滯納金甲1234567本頁(yè)小計(jì)—合計(jì)—制表：復(fù)核人：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人：《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)編繳清單》（表3-5）填寫說(shuō)明1、本表由社保機(jī)構(gòu)填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計(jì)：指由社保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)單位應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額。6、本金：指到賬的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。7、滯納金：指按《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》第十三條規(guī)定加收的滯納金。8、到賬日期：指繳費(fèi)單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金到達(dá)社保機(jī)構(gòu)賬戶的日期。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書（表3-6）：根據(jù)的規(guī)定，你單位年月（季）的應(yīng)繳社會(huì)（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險(xiǎn)費(fèi)款共計(jì)為元，限年月日前繳納，逾期不繳將移交勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門依照有關(guān)法規(guī)處理。特此通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年月日附：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳明細(xì)表年月數(shù)額養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)—社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知書（表3-7）：截止年月，你單位累計(jì)欠繳社會(huì)（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)本金元，利息元，滯納金元，請(qǐng)速補(bǔ)繳。特此通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年月日附：社會(huì)保險(xiǎn)欠費(fèi)表欠費(fèi)年月欠費(fèi)數(shù)額利息滯納金合計(jì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表（表4-1）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程度工傷類別及編號(hào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)轉(zhuǎn)院時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明轉(zhuǎn)診原因及擬轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表（表4-2）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程度工傷類別及編號(hào)病史及治療經(jīng)過(guò)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)治療時(shí)填寫。病史及治療經(jīng)過(guò)一欄填寫首次診斷的時(shí)間，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，醫(yī)療終結(jié)的時(shí)間等內(nèi)容。工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表（表4-3）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程序工傷類別及編號(hào)病史及治療經(jīng)過(guò)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日用人單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表（表4-4）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程序工傷類別及編號(hào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論社保機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：些表由申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表（表5-1）單位名稱：年月日申請(qǐng)人填寫姓名公民身份號(hào)碼聯(lián)系電話備注此欄由社保機(jī)構(gòu)填寫工傷認(rèn)定結(jié)論用人單位是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交了工傷認(rèn)定申請(qǐng)用人單位是否按規(guī)定繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)康復(fù)費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇：傷殘等級(jí)（）護(hù)理等級(jí)（）一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼護(hù)理費(fèi)傷殘津貼與養(yǎng)老金差額工亡待遇因工死亡（）停工留薪期內(nèi)死亡（）停工留薪期滿死亡（）喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金小計(jì)供養(yǎng)親屬1：供養(yǎng)親屬2：供養(yǎng)親屬3：填表說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)人和社保機(jī)構(gòu)填寫，社保機(jī)構(gòu)留存。2、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金的備注項(xiàng)填寫三項(xiàng)待遇的調(diào)整情況。經(jīng)辦人：復(fù)核人：社保機(jī)構(gòu)（章）工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表（表5-2）年月日姓名公民身份號(hào)碼單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱收據(jù)金額收據(jù)張數(shù)核定金額核定人日期填表說(shuō)明：此表由社保機(jī)構(gòu)填寫工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表（表5-3）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)工傷保險(xiǎn)待遇支出勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)其他支出小計(jì)醫(yī)療費(fèi)康復(fù)費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇工亡待遇一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼生活護(hù)理費(fèi)一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金甲123456789101112131415本頁(yè)小計(jì)合計(jì)欄目關(guān)系：3=4＋14＋15，4=5＋6＋7＋8＋9＋10＋11＋12＋13制表人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：財(cái)務(wù)復(fù)核人：社保機(jī)構(gòu)（章）《工傷保險(xiǎn)待遇支出核定匯總表》（表5-3）填寫說(shuō)明1、此表由社保機(jī)構(gòu)填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)：指工傷保險(xiǎn)待遇支出、勞動(dòng)能力鑒定支出和其他支出的合計(jì)。6、工傷保險(xiǎn)待遇支出小計(jì)：指社保機(jī)構(gòu)核定支付的醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金之和。7、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：指按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。8、其他支出：指按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付，未列入工傷保險(xiǎn)待遇支出和勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)的其它支出。省市（縣）社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書（表7-1）社稽通字（）第號(hào)：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部第16號(hào)令）的規(guī)定，決定于年月日對(duì)你單位有關(guān)方面實(shí)施稽核檢查。請(qǐng)予協(xié)配合，并按要求提供相關(guān)資料?；私M組長(zhǎng)稽核組成員特此通知。（公章）年月日送達(dá)人：接收人：年月日年月日（一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存第二聯(lián)交被稽核單位）社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄（表7-2）被稽核單位職工人數(shù)共頁(yè)稽核內(nèi)容繳費(fèi)基數(shù)第頁(yè)序號(hào)稽核日期稽核資料名稱原記錄摘要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題取證材料卷內(nèi)頁(yè)碼發(fā)現(xiàn)問(wèn)題落實(shí)情況：被稽核單位經(jīng)辦人（簽章）：被稽核單位負(fù)責(zé)人（簽章）：（公章）復(fù)核人：編制人：省市（縣）社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書（表7-3）社稽告字（）第號(hào)：我單位于年月日至年月日對(duì)你單位有關(guān)方面實(shí)施了稽核檢查。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》第十條第四款規(guī)定，現(xiàn)將稽核結(jié)果告知如下：（公章）年月日（一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存第二聯(lián)交被稽核單位）省市（縣）社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書（表7-4）社稽意字（）第號(hào)：我單位于年月日對(duì)你單位有關(guān)方面實(shí)施了稽核檢查?，F(xiàn)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》第十條第五款規(guī)定，提出如下整改意見：1、違反法律規(guī)條款：2、違反法律規(guī)事實(shí)：3、整改意見：如對(duì)以上內(nèi)容有異議，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)向我單位提出書面意見，規(guī)定期限內(nèi)未提出書面意見視為無(wú)異議，應(yīng)在日內(nèi)糾正違規(guī)行為，否則將根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》第十一條規(guī)定將報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門依法處罰。（公章）年月日送達(dá)人：接收人：年月日年月日（一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存第二聯(lián)交被稽核單位）省市（縣）社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書（表7-5）社稽罰建字（）第號(hào)：我單位在實(shí)施稽核檢查中發(fā)現(xiàn)參保單位存在違反勞動(dòng)保障法律、法規(guī)行為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》第十一條規(guī)定，現(xiàn)轉(zhuǎn)送給你們，建議對(duì)該單位實(shí)施行政處罰，并將處罰結(jié)果反饋我單位。（公章）年月日被稽核對(duì)象單位性質(zhì)單位地址聯(lián)系電話存在的主要問(wèn)題（詳見附件）：勞動(dòng)保障部門意見：（簽章）年月日（一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存第二聯(lián)交勞動(dòng)保障行政部門）工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表

工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表目錄1、社會(huì)保險(xiǎn)登記表(表2—1)2、參加工傷保險(xiǎn)人員情況表(表2—2)3、社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表(表2-3)4、社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表(表2—4)5、社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表(表2—5)6、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表(表3—1)7、參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表(表3—2)8、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表(表3—3)9、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表(表3-4)10、工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單(表3—5)ll、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單(表3-6)12、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單(表3—7)13、工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表(表4—1)14、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表(表4—2)15、工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表(表4—3)16、工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表(表4—4)17、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表(表5—1)18、工傷職工醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用核定表(表5—2)19、工傷保險(xiǎn)支出核定匯總表(表5-3)20、社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書(表7—1)21、社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄(表7—2)22、社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書(表7—3)23、社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書(表7—4)24、社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書(表7—5)

社會(huì)保險(xiǎn)登記表（表2-1）單位名稱（章）：登記類型新參保（）統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入（）跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入（）單位分立（）單位合并（）其他（）單位類型企業(yè)（）事業(yè)（）社團(tuán)（）民辦非企業(yè)（）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶（）其他（）單位免稅及所屬行業(yè)類別組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)或個(gè)體工商戶工商登記信息經(jīng)濟(jì)類型國(guó)有（）集體（）外資（）私營(yíng)（）其他（）發(fā)照機(jī)關(guān)執(zhí)照號(hào)碼發(fā)照日期有效期限機(jī)關(guān)事業(yè)社團(tuán)等批準(zhǔn)成立信息批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期有效期限事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源全額撥款（）差額撥款（）自收自支（），企業(yè)化管理（是、否）事業(yè)單位法人代碼上級(jí)主管部門名稱隸屬關(guān)系中央（）省（）計(jì)劃單列市（）市、地區(qū)（）縣（）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（）部隊(duì)（）其他（）參保單位法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話證件名稱證件號(hào)碼參保單位專管員姓名所在部門聯(lián)系電話單位地址郵編開戶銀行開戶名銀行帳戶參保險(xiǎn)種及時(shí)間參加險(xiǎn)種參加時(shí)間參加險(xiǎn)種參加時(shí)間基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（）工傷保險(xiǎn)（）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）生育保險(xiǎn)（）失業(yè)保險(xiǎn)（）所屬分支機(jī)構(gòu)信息負(fù)責(zé)人名稱地址社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位編號(hào)參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》（表2-1）填寫說(shuō)明1、本表由用人單位在申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)填寫。2、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫，行業(yè)類別按《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2002）的規(guī)定填寫。3、登記類型、單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源、隸屬關(guān)系、參加險(xiǎn)種：參保單位根據(jù)實(shí)際情況，在所選擇的括號(hào)內(nèi)用“√”表示。參保單位是事業(yè)單位類型的，還需在“是否是企業(yè)化管理”項(xiàng)內(nèi)相應(yīng)打“√”。4、組織機(jī)構(gòu)代碼：指國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》中的代碼。5、工商登記信息：按工商執(zhí)照的有關(guān)內(nèi)容填寫。6、批準(zhǔn)成立信息：按有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或成立的文書或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的內(nèi)容填寫。7、參保單位法定代表人或負(fù)責(zé)人：具有法人資格的單位，填寫法定代表人有關(guān)信息。不具有法人資格的，填寫單位負(fù)責(zé)人有關(guān)信息。法定代表人或負(fù)責(zé)人為中國(guó)國(guó)籍，其證件類型和號(hào)碼按我國(guó)居民身份證填寫；如為外籍人員，根據(jù)護(hù)照內(nèi)容填寫。8、單位地址：按單位所在的詳細(xì)地址填寫，應(yīng)寫明所在區(qū)（縣）、街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、路（道、胡同）和門牌號(hào)碼。9、所屬分支機(jī)構(gòu)：?jiǎn)挝凰鶎俜种C(jī)構(gòu)在三個(gè)以上的，另附表填寫。10社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)和單位編號(hào)：由社保機(jī)構(gòu)審核后填寫。參加工傷保險(xiǎn)人員情況表（表2-2）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日單位：元序號(hào)姓名公民身份號(hào)碼農(nóng)民工月工資收入是否本頁(yè)小計(jì)人合計(jì)人參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《參加工傷保險(xiǎn)人員情況表》（表2-2）填寫說(shuō)明1、本表由用人單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、姓名、公民身份號(hào)碼：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫。5、個(gè)人序號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保職工編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表（表2-3）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：社會(huì)保障登記證編號(hào)：年月日變更事項(xiàng)變更前變更后單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名證件類型證件號(hào)碼聯(lián)系電話參保單位專管員姓名電話單位類型單位所屬行業(yè)名稱及類別組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼主管部門或總機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)類型事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源隸屬關(guān)系開戶銀行開戶名銀行帳號(hào)參保險(xiǎn)種發(fā)生變化變更日期備注參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》（表2-3）填寫說(shuō)明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：按社保機(jī)構(gòu)頌發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證所示內(nèi)容填寫。5、組織機(jī)構(gòu)代碼：指國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頌發(fā)的《中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》中的代碼。6、單位類型：按企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、其他7類填寫。7、經(jīng)濟(jì)類型：指按國(guó)有、集體、外資、私營(yíng)、其他填寫。8、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來(lái)源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。9、隸屬關(guān)系：按中央、省、計(jì)劃單列市、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部隊(duì)、其他分類。10、開戶銀行：指參保單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的開戶銀行。11、變更日期：指參保單位參保登記項(xiàng)目發(fā)生變更的日期。社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表（表2-4）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：社會(huì)保險(xiǎn)登記編號(hào)：年月日批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱批準(zhǔn)日期注銷原因注銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照（）吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照（）破產(chǎn)（關(guān)閉）（）兼（合）并（）分立（）兼（合）并（）批準(zhǔn)或宣布終止（）遷往外省市（）其他原因（）說(shuō)明原因：社會(huì)保險(xiǎn)登記證注銷日期參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表》（表2-4）填寫說(shuō)明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：按社保機(jī)構(gòu)頒發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證所示內(nèi)容填寫。5、批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱：指注銷登記所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件的名稱和文號(hào)。6、批準(zhǔn)日期：指所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件批準(zhǔn)單位撤銷、解散、注銷等的日期。7、注銷原因：按表中所列類型選擇，用“√”表示。如所屬原因有交叉的，只填一種類型。如選擇“其他原因”，則需填寫“說(shuō)明原因”一樣。8、社會(huì)保險(xiǎn)登記注銷日期：由社保機(jī)構(gòu)審核后填寫。社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表（表2-5）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日社會(huì)保險(xiǎn)登記有關(guān)事項(xiàng)年末實(shí)際情況社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)辦部門經(jīng)辦人聯(lián)系電話開戶銀行銀行帳號(hào)參保單位職工基本情況(人)上年度期末職工人數(shù)其中在崗人數(shù)上年度期末參保職工人數(shù)參保職工人數(shù)增減情況說(shuō)明：參保單位繳費(fèi)情況(萬(wàn)元)上年度核定單位繳費(fèi)工資總額按職工平均工資300%繳費(fèi)人數(shù)人按職工平均工資60%繳費(fèi)人數(shù)人應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額實(shí)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額其中：其中：應(yīng)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)欠費(fèi)情況說(shuō)明：參保單位需說(shuō)明的其他情況備注參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表》（表2-5）填寫說(shuō)明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記驗(yàn)證時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、上年度期末職工人數(shù)：指上年度末參保單位所有職工的人數(shù)。5、上年度期末參保人員人數(shù)：指上年度末參保單位所有參保的職工人數(shù)。6、上年度核定單位繳費(fèi)工資總額：指上年度社保機(jī)構(gòu)核定的參保單位繳費(fèi)工資總額。7、按職工平均工資300%繳費(fèi)人數(shù)：指參保單位中工資超過(guò)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%繳費(fèi)的人數(shù)。8、按職工平均工資60%繳費(fèi)人數(shù)：指參保單位中工資低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60%繳費(fèi)的人數(shù)。9、應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額：指參保單位依據(jù)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例而計(jì)算出的各項(xiàng)保險(xiǎn)應(yīng)繳納的費(fèi)用總額。10、實(shí)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額：指參保單位實(shí)際向社保機(jī)構(gòu)繳納的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用總額。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表（表3-1）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日項(xiàng)目序號(hào)申報(bào)數(shù)（申報(bào)單位填寫）核定數(shù)（社保機(jī)構(gòu)填寫）一、職工人數(shù)（人）01二、工資總額（元）02三、核定費(fèi)率03—四、本月應(yīng)繳金額（元）04—五、本期補(bǔ)（減）收金額（元）05—六、本期補(bǔ)繳金額（元）06—其中：本年年以前07—利息08—滯納金09—七、本期實(shí)際應(yīng)繳金額（元）10—利息11—滯納金12—參保單位經(jīng)辦人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：欄目關(guān)系：１０＝４＋５＋６８＝１１９＝１２《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》（表３-１）填寫說(shuō)明1、此表由參保單位和社保機(jī)構(gòu)按月填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、職工人數(shù)：指參保單位當(dāng)月參加工傷保險(xiǎn)的職工人數(shù)。5、工資總額：指參保單位參加工傷保險(xiǎn)全部職工的工資總額。6、本期補(bǔ)（減）收金額：指本月參保單位因以前期別由于繳費(fèi)基數(shù)或人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)（減）收的金額。包括單位和個(gè)人的補(bǔ)（減）收金額。7、本期補(bǔ)繳金額：指本月參保單位應(yīng)補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額。包括單位和個(gè)人補(bǔ)繳的金額以及欠費(fèi)所產(chǎn)生的滯納金和利息。8、本期實(shí)際應(yīng)繳金額：指本月繳費(fèi)單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)總金額。包括本月應(yīng)繳金額、本期補(bǔ)（減）收金額、本期補(bǔ)繳金額。參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表（表3-2）單位編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（章）：年月日序號(hào)姓名公民身份號(hào)碼農(nóng)民工月工資收入變化時(shí)間是否增減本頁(yè)小計(jì)人合計(jì)人參保單位制表人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：《工傷保險(xiǎn)人員增（減）明細(xì)表》（表3-2）填寫說(shuō)明1、本表參保單位每月辦理工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)時(shí)填寫。同時(shí)填寫新增和減少繳費(fèi)人員的情況。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、序號(hào)：指填寫本表增減人員順序號(hào)。5、姓名、公民身份號(hào)碼：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫。6、變化時(shí)間：指增加的時(shí)間或減少的時(shí)間。7、月工資收入：指按規(guī)定填寫參保人員上年（或上月）月平均工資。新參保和跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入的填寫轉(zhuǎn)入后首次發(fā)放工資的月工資收入。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表（表3-3）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱經(jīng)濟(jì)類型核定金額合計(jì)本月應(yīng)收金額補(bǔ)繳歷史欠費(fèi)補(bǔ)收（減）金額預(yù)繳金額繳款方式甲123456789本頁(yè)小計(jì)—合計(jì)—制表人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：財(cái)務(wù)復(fù)核人：欄目關(guān)系：4=5+6+7+8《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表》（表3-3）填寫說(shuō)明1、此表由社保機(jī)構(gòu)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》及相關(guān)資料填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、經(jīng)濟(jì)類型：指按企業(yè)、其他分類。其中：其他指參加工傷保險(xiǎn)制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、個(gè)體工商戶等。6、核定金額合計(jì)：指當(dāng)期應(yīng)收金額、補(bǔ)繳欠費(fèi)、補(bǔ)收（減）金額、預(yù)繳金額的合計(jì)。7、本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。8、補(bǔ)繳欠費(fèi)：指參保單位補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。包括欠費(fèi)本金、利息、滯納金。9、補(bǔ)收（減）金額：指參保單位補(bǔ)交以前期別的由于繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)收（減）的金額。10、預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表（表3-4）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱核定金額合計(jì)本月應(yīng)收金額補(bǔ)繳欠費(fèi)補(bǔ)收（減）金額預(yù)繳金額小計(jì)其中：小計(jì)其中：補(bǔ)繳本年度本金滯納金利息滯納金利息甲123456789101112本頁(yè)小計(jì)—合計(jì)—制表人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表》（表3-4）填寫說(shuō)明1、此表由社保機(jī)構(gòu)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》及相關(guān)資料填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計(jì)：指當(dāng)期應(yīng)收金額、補(bǔ)繳欠費(fèi)、補(bǔ)收（減）金額、預(yù)繳金額合計(jì)。6、本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。7、補(bǔ)繳欠費(fèi)：指參保單位補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。包括欠費(fèi)本金、利息、滯納金。8、補(bǔ)收（減）金額：指參保單位補(bǔ)交以前期別的由于繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)收發(fā)（減）的金額。9、預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單（表3-5）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱核定金額合計(jì)到帳金額到帳日期小計(jì)本金滯納金甲1234567本頁(yè)小計(jì)—合計(jì)—制表：復(fù)核人：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人：《工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)編繳清單》（表3-5）填寫說(shuō)明1、本表由社保機(jī)構(gòu)填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計(jì)：指由社保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)單位應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額。6、本金：指到賬的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。7、滯納金：指按《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》第十三條規(guī)定加收的滯納金。8、到賬日期：指繳費(fèi)單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金到達(dá)社保機(jī)構(gòu)賬戶的日期。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書（表3-6）：根據(jù)的規(guī)定，你單位年月（季）的應(yīng)繳社會(huì)（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險(xiǎn)費(fèi)款共計(jì)為元，限年月日前繳納，逾期不繳將移交勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門依照有關(guān)法規(guī)處理。特此通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年月日附：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳明細(xì)表年月數(shù)額養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)—社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知書（表3-7）：截止年月，你單位累計(jì)欠繳社會(huì)（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)本金元，利息元，滯納金元，請(qǐng)速補(bǔ)繳。特此通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年月日附：社會(huì)保險(xiǎn)欠費(fèi)表欠費(fèi)年月欠費(fèi)數(shù)額利息滯納金合計(jì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表（表4-1）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程度工傷類別及編號(hào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)轉(zhuǎn)院時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明轉(zhuǎn)診原因及擬轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表（表4-2）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程度工傷類別及編號(hào)病史及治療經(jīng)過(guò)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)治療時(shí)填寫。病史及治療經(jīng)過(guò)一欄填寫首次診斷的時(shí)間，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，醫(yī)療終結(jié)的時(shí)間等內(nèi)容。工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表（表4-3）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程序工傷類別及編號(hào)病史及治療經(jīng)過(guò)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日用人單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表（表4-4）單位名稱：編號(hào)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程序工傷類別及編號(hào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論社保機(jī)構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日備注填表說(shuō)明：些表由申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表（表5-1）單位名稱：年月日申請(qǐng)人填寫姓名公民身份號(hào)碼聯(lián)系電話備注此欄由社保機(jī)構(gòu)填寫工傷認(rèn)定結(jié)論用人單位是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交了工傷認(rèn)定申請(qǐng)用人單位是否按規(guī)定繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論醫(yī)療（康復(fù)）待遇核定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)康復(fù)費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇：傷殘等級(jí)（）護(hù)理等級(jí)（）一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼護(hù)理費(fèi)傷殘津貼與養(yǎng)老金差額工亡待遇因工死亡（）停工留薪期內(nèi)死亡（）停工留薪期滿死亡（）喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金小計(jì)供養(yǎng)親屬1：供養(yǎng)親屬2：供養(yǎng)親屬3：填表說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)人和社保機(jī)構(gòu)填寫，社保機(jī)構(gòu)留存。2、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金的備注項(xiàng)填寫三項(xiàng)待遇的調(diào)整情況。經(jīng)辦人：復(fù)核人：社保機(jī)構(gòu)（章）工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表（表5-2）年月日姓名公民身份號(hào)碼單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱收據(jù)金額收據(jù)張數(shù)核定金額核定人日期填表說(shuō)明：此表由社保機(jī)構(gòu)填寫工傷保險(xiǎn)基金支出核定匯總表（表5-3）年月日單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)工傷保險(xiǎn)待遇支出勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)其他支出小計(jì)醫(yī)療費(fèi)康復(fù)費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇工亡待遇一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼生活護(hù)理費(fèi)一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金甲123456789101112131415本頁(yè)小計(jì)合計(jì)欄目關(guān)系：3=4＋14＋15，4=5＋6＋7＋8＋9＋10＋11＋12＋13制表人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：財(cái)務(wù)復(fù)核人：社保機(jī)構(gòu)（章）《工傷保險(xiǎn)待遇支出核定匯總表》（表5-3）填寫說(shuō)明1、此表由社保機(jī)構(gòu)填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)：指工傷保險(xiǎn)待遇支出、勞動(dòng)能力鑒定支出和其他支出的合計(jì)。6、工傷保險(xiǎn)待遇支出小計(jì)：指社保機(jī)構(gòu)核定支付的醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金之和。7、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：指按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。8、其他支出：指按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付，未列入工傷保險(xiǎn)待遇支出和勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)的其它支出。省市（縣）社會(huì)保