膽道術(shù)后致雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎一例-國(guó)際臨床研究雜志

【摘要】患者女性，78歲，因左眼視物模糊伴眼紅2周就診于我院眼科。患者發(fā)病5周前因“膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石”行I期“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，4周前行II期“經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)”。眼科檢查示雙眼非肉芽腫性炎癥伴致密性玻璃體炎，玻璃體切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙眼玻璃體和視網(wǎng)膜散在黃白色“茸球狀”病灶及左眼伴視網(wǎng)膜裂孔，左眼房水及右眼玻璃體液宏基因檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，基于高齡、兩次膽道手術(shù)史的高危因素、典型眼底表現(xiàn)及宏基因檢測(cè)結(jié)果，該病例診斷為膽道術(shù)后所致的雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎?！娟P(guān)鍵詞】膽道術(shù)后；內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎；近平滑念珠菌【基金項(xiàng)目】2022年國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（32200618）【收稿日期】2023年11月17日【出刊日期】2023年12月28日【DOI】10.12208/j.ijcr.20230355ZhiminTang,FuxianYe,LinnaLu*DepartmentofOphthalmology,NinthPeople'sHospitalAffiliatedMedicalSchool,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai【Abstract】Thepatientisa78-year-oldwomanwhocomplainedofpainlessblurredvisionandrednessinthelefteyefor2weeks.Duetodiagnosisofgallstonescomplicatedwithextrahepaticbileductstones,sheunderwentaprimarylaparoscopiccholecystectomyandsecondendoscopicretrogradecholangiopancreatography5weeksand4weeksaheadoftheonsetofherocularsymptoms,respectively.Ocularexaminationrevealednongranulomatousinflammationwithdensevitritisofbotheyes.Vitrectomywasperformedandintraoperativefindingsincludedbilateralwhite-yellowishballlesionsinthevitreousandretinawithretinaltearinthelefteye.Nextgenerationsequencinganalysisofavitreoussampleofrighteyeandaqueoushumoroflefteyedetectedthecandidaparapsilosis.Basedonclinicalpresentation,riskfactorsandexaminationfindings,adiagnosisofbilateralendogenousfungalendophtalmitisassociatedwithbiliarytractpost-operationwasestablished.【Keywords】Biliarytractpost-operation;Endogenousfungalendophtalmitis;Candidaparapsilosis1病例資料患者女性，78歲，因左眼視物模糊伴眼紅2周于2023年5月17日我院就診?；颊甙l(fā)病5周前因“膽囊4周前行“II期經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)”，術(shù)后常規(guī)使用抗生素及抗炎藥治療，具體不詳；后逐漸出現(xiàn)左眼視物模糊，伴輕度眼紅，無(wú)眼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查體記錄：視力：右眼0.4矯正0.6，左眼0.1矯正0.2。眼壓：右眼16mmHg（1mmHg=0.133kPa左眼14及粘連，玻璃體輕度混濁，眼底網(wǎng)膜平，視盤界限清；左眼結(jié)膜充血（+角膜水腫，內(nèi)皮細(xì)胞褶皺，前房閃輝（+晶體混濁，玻璃體內(nèi)見(jiàn)絮狀混濁，視盤界限清。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為左眼鞏膜炎，予以氟米龍眼畏光流淚，無(wú)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等不適，遂于我院就診。眼科查體：視力：右眼0.3矯正0.5，左眼視右眼玻璃體混濁較前加重，余同前，左眼結(jié)膜充血瞳孔區(qū)虹膜后粘連，晶體混濁，玻璃體嚴(yán)重絮狀混濁伴炎癥細(xì)胞，散瞳后眼底窺不清。行雙眼眼底廣角照相：右眼無(wú)明顯異常，左眼視網(wǎng)瞙顳上方1個(gè)大小3PD、邊界模糊的白色浸潤(rùn)病灶，視盤水腫、邊界不清（圖1a雙眼SD-OCT示：右眼未見(jiàn)明顯異常，左眼窺不清（圖1b）；雙眼B超示：右眼玻璃體內(nèi)密集細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲，左眼玻璃體粗大點(diǎn)狀混濁（圖1c）?；颊哂星喙庋奂易迨?，否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性病史，無(wú)感染性疾病史，無(wú)腰痛，皮膚紅斑或口腔潰瘍史，無(wú)寵物飼養(yǎng)史，無(wú)眼部疾病及重大外傷史。結(jié)合患者病史及收入院治療。入院后完善常規(guī)檢查，包括血、尿及生化常規(guī)、CRP、凝血、乙肝兩對(duì)半、TPPA+HIV+TRUST檢測(cè)、胸部X片、心電圖，予以抽取靜脈血送細(xì)菌及真菌涂未見(jiàn)明顯異常。進(jìn)一步抽取左眼房水行宏基因檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，其相對(duì)豐度66.18%，置信度中，最終確診為左眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎，雙眼玻璃體混濁，雙眼老年性白內(nèi)障，膽囊切除術(shù)后狀態(tài)。遂行全身靜滴伏立康唑（首日400mgbid，之后200mgbid雙眼玻璃體腔注射兩性霉素B（10μg/50μL），同時(shí)行雙眼典必殊眼水抗炎、可樂(lè)必妥眼水抗感染、迪善眼膏散瞳。治療5天后，歐堡示右眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)出現(xiàn)白色病灶，左眼病灶擴(kuò)大（圖2a）；B超示雙眼玻璃體混濁均加重（圖2b右眼也出現(xiàn)內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎，表明抗真菌藥物控制不佳。遂行左眼白內(nèi)障超聲乳化+玻璃體切除+眼內(nèi)激光光凝+硅油填充，術(shù)中兩性霉素B玻腔灌注（0.01mg/100mL），術(shù)中見(jiàn)左眼玻腔內(nèi)白色絮狀混濁，其間散在團(tuán)狀黃白色菌團(tuán)，鼻側(cè)及顳側(cè)視網(wǎng)膜散在黃白色霉菌灶，伴視網(wǎng)膜裂孔。術(shù)中收集玻璃體切除液送細(xì)菌和真菌涂片和培養(yǎng)，結(jié)果均陰性；右眼再次行玻璃體腔注射兩性霉素B，術(shù)后繼續(xù)給予口服述右眼視物模糊加重，眼前黑影飄動(dòng)，見(jiàn)右眼視網(wǎng)膜病灶沒(méi)有繼續(xù)擴(kuò)大且沒(méi)有視網(wǎng)膜裂孔，但玻璃體腔混濁明顯加重；左眼眼底白色病灶明顯縮小。為避免右眼病情進(jìn)一步進(jìn)展，且考慮患者左眼已注入硅油，為保證其生活視力，在各方面權(quán)衡利弊后，遂行右眼白內(nèi)障超聲乳化+玻璃體切除+眼內(nèi)激光光凝+一期人工晶體植入+玻璃體腔注射兩性霉素B，收集玻璃體切除液行真菌培養(yǎng)（-送宏基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，相對(duì)豐度33.45%。患者術(shù)后繼續(xù)口服伏立康唑，200mg/次，3次/天，持續(xù)2個(gè)月，每月復(fù)查肝、腎功能。術(shù)后隨訪3個(gè)月，視力：右眼0.03矯正0.16，左眼0.1矯正0.6，雙眼前后節(jié)情況均穩(wěn)定，視網(wǎng)膜白色病灶瘢痕形成（圖3）。討論膽道手術(shù)后引起雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的報(bào)道少見(jiàn)，以往研究[1]多報(bào)道尿路手術(shù)后引起內(nèi)源性眼內(nèi)炎，因此易誤診、漏診，延誤病情。早期易被誤診為非感染性葡萄膜炎，如這位患者被誤診為鞏膜炎，予以激素類眼水治療，加速病情進(jìn)展。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該具備充分的臨床診斷意識(shí)，熟悉內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎典型的眼底表現(xiàn)，并且仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者常有易感因腎衰及靜脈注射毒品，靜脈插管及各種置管、輸送高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，惡性腫瘤化療術(shù)后，長(zhǎng)期使用免疫制劑、抗生素及激素等[2,3]，在衛(wèi)生條件差的醫(yī)院行人工流產(chǎn)、靜脈輸液等，但也可見(jiàn)于全身情況正常的人群，更易漏診誤診。真菌涂片、培養(yǎng)、是真菌感染的重要方法[4]，而這位患者結(jié)果均為陰性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，雖有20%~30%的眼內(nèi)炎眼內(nèi)液微生物培養(yǎng)陰性，但并不能排除診斷，因?yàn)檎婢灰自谘囵B(yǎng)中生長(zhǎng)[5]，且大部分癥狀較輕的患者其真菌血癥可能是一過(guò)性的。近年來(lái)，隨著分子快速發(fā)展，宏基因組檢測(cè)微生物也應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6]。這位患者房水及玻璃體樣本行宏基因檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，相對(duì)豐度33%-66%，有助于最終確診。近平滑念珠菌目前已成為第二/三臨床常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性致病念珠菌，是導(dǎo)致免疫功能低下人群患敗血癥和傷口及組織感染的重要原因，可引起眼內(nèi)炎[7]、心內(nèi)膜炎和真菌血癥。而內(nèi)源性眼內(nèi)炎為血源性感染，致病原由機(jī)體其他部位真菌灶沿血液循環(huán)定植于血供豐富的脈絡(luò)膜，繼續(xù)繁殖突破Bruchs膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下，最終可突破視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體腔，因此遵循“由后向前”的發(fā)展過(guò)程。近平滑念珠菌通常定植于皮膚表面，且膽道手術(shù)時(shí)存在膽道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，這位患者的可能為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)時(shí)將皮膚表面的近平滑念珠菌帶入體內(nèi)，進(jìn)一步經(jīng)破損的膽道黏膜進(jìn)入血基因組檢測(cè)靈敏度高，易產(chǎn)生假陽(yáng)性，尤其是宏基因組檢測(cè)結(jié)果相對(duì)豐度不高，亦缺乏典型臨床特征時(shí)，應(yīng)該慎重診斷為真菌性眼內(nèi)炎。目前內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的治療方案與病程密切相關(guān)。在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎階段，沒(méi)有獲得確切病原體檢測(cè)結(jié)果時(shí)，可試行抗真菌藥物的診斷性治療藥物；在眼內(nèi)炎階段，可以在全身治療基礎(chǔ)上再行玻璃體腔注射抗真菌藥物；如果疾病進(jìn)一步進(jìn)展，藥物治療欠佳、眼玻璃體混濁、或累及黃斑時(shí)[8-10]，及時(shí)進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。本病例患者雙眼均及時(shí)行玻璃體切除術(shù)，去除病灶，但左眼無(wú)晶狀體眼的視力改善明顯好于右眼人工晶體植入術(shù)后。由于真菌性眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)炎癥依然嚴(yán)重，一期植入人工晶體增加了炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)性閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。的確，該患者后期右眼眼壓增高，眼壓波動(dòng)于27-43mmHg，瞳孔區(qū)虹膜后粘連，全房角關(guān)閉，行眼藥水及激光周邊虹膜切除術(shù)后降眼壓效果不佳，眼壓波動(dòng)于22-28mmHg，而患者全身狀態(tài)不佳，拒絕右眼抗青光眼手術(shù)。因此，真菌性眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)后行一期植入人工晶體應(yīng)該十分謹(jǐn)總之，臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師應(yīng)充分掌握內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，識(shí)別其典型的眼底表現(xiàn)，應(yīng)遵循葡萄膜炎診治流程，在徹底排除感染性因素的前提下，才可能按照非感染性葡萄膜炎治療。病原學(xué)檢測(cè)是診斷真菌性眼內(nèi)炎非常重要的依據(jù)，但要辯證角度分析結(jié)果。最后，真菌性眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)后盡量避免行一期人工晶體植入，避免繼發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生，最大程度保護(hù)患者視功能。參考文獻(xiàn)[1]李思瑩,劉艷秋,李倩,王聰,彭曉燕.輸尿管鏡碎石術(shù)后內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎誤診為細(xì)菌性眼內(nèi)炎一例[J].眼科.2020;29(3):2.etal.EndogenousFungOrganisms,Treatments(Basel).20