肝膽疾病的臨床生化診斷

肝膽疾病的臨床生化診斷廣州醫(yī)學(xué)院附一院檢驗(yàn)科劉忠民肝臟的構(gòu)造特點(diǎn)及其根本功能肝臟組織構(gòu)造特點(diǎn)最大的本質(zhì)性器官；肝重約1500g；肝小葉是肝的根本構(gòu)造單位，成人肝約50-100萬(wàn)個(gè)肝小葉。組織成分——代謝場(chǎng)所肝細(xì)胞：肝本質(zhì)細(xì)胞、肝間質(zhì)細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞；細(xì)胞間質(zhì)成分：結(jié)締組織管道系統(tǒng)——輸入輸出途徑血管：A和V系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)肝本質(zhì)細(xì)胞的物質(zhì)代謝功能物質(zhì)代謝〔營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〕蛋白質(zhì)〔酶、氨基酸〕、糖類(lèi)、脂類(lèi)等生物轉(zhuǎn)化作用〔非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〕內(nèi)源物質(zhì)〔激素滅活等〕；外源物質(zhì)〔毒物、藥物、色素等〕排泄功能膽色素、膽汁酸代謝合成儲(chǔ)存、造血和凝固機(jī)能等肝臟的物質(zhì)代謝及其異常膽紅素又稱(chēng)膽色素指膽道系統(tǒng)排泄的一類(lèi)有色物質(zhì)。是血紅素Ⅸ〔紅色〕代謝產(chǎn)生的膽綠素〔綠色〕、膽紅素〔金黃〕〔狹義〕、膽素原〔無(wú)色〕、膽素〔棕褐〕的統(tǒng)稱(chēng)。膽色素代謝途徑生成血紅素←Hb←RBC加單氧酶↓→Fe2+、CO膽綠素復(fù)原酶↓運(yùn)輸膽紅素白蛋白↓攝取膽紅素—白蛋白復(fù)合物←肝〔90%〕┬腎〔10%〕┐結(jié)合轉(zhuǎn)移酶↓↓排泌雙GA膽紅素酯〔結(jié)合〕門(mén)V膽素原水解腸菌↓→GA↓膽紅素〔游離〕膽素〔尿〕腸菌↓腸肝循環(huán)膽素原——10-20%——————↓排泄膽素〔糞〕黃疸正常人血清膽紅素含量＜17.2μmol/L，80%為未結(jié)合膽紅素性。高膽紅素血癥血清膽紅素含量＞17.2μmol/L或1mg/dl黃疸臨床高膽紅素血癥引起皮膚、粘膜等黃染景象；血清膽紅素含量＞34.2μmol/L或2mg/dl；隱性黃疸〔＜34.2μmol/L或2mg/dl〕顯性黃疸〔＞34.2μmol/L〕黃疸成因與發(fā)活力制膽紅素構(gòu)成過(guò)多肝細(xì)胞處置才干下降膽紅素在肝外排泄妨礙，逆流入血而引起黃疸黃疸類(lèi)型的實(shí)驗(yàn)室鑒別膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)血清酶學(xué)檢查血脂檢查血液學(xué)檢查膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)血清膽紅素類(lèi)型及特點(diǎn)血清膽紅素測(cè)定血清總膽紅素測(cè)定血清直接和間接膽紅素測(cè)定血清δ-膽紅素測(cè)定尿膽紅素、尿膽原測(cè)定膽紅素UDPGA轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)黃疸類(lèi)型鑒別高結(jié)合膽紅素與高未結(jié)合膽紅素黃疸梗阻與非梗阻性〔肝細(xì)胞〕高結(jié)合膽紅素黃疸肝內(nèi)淤滯與肝外梗阻性黃疸溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三類(lèi)黃疸的鑒別溶血性肝細(xì)胞性梗阻性總膽紅素＜5mg/L1-70mg/dl不全阻塞〔10-15mg/dl〕完全阻塞〔20-30mg/dl〕未結(jié)合膽紅素↑↑↑↑↑結(jié)合膽紅素→↑↑↑↑結(jié)合/總膽紅素＜20%20%--60%＞60%尿膽紅素實(shí)驗(yàn)〔－〕〔+〕〔++〕尿膽素原↑↑↓↓↓糞膽素原↑↓↓↓血清蛋白電泳→↓↑↑↑ALT、AST→↑→↑ALP、γ-GT→→↑↑↑凝血酶原時(shí)間→VitK不易能被糾正糾正〔延伸〕膽汁酸代謝及紊亂膽汁酸的類(lèi)型膽汁酸構(gòu)造特點(diǎn)與生理功能膽汁酸代謝膽汁酸代謝異常膽汁酸測(cè)定的臨床意義膽汁酸的類(lèi)型膽汁中存在的一類(lèi)膽烷酸的總稱(chēng)。初級(jí)膽酸膽酸〔CA〕和鵝脫氧膽酸〔CDCA〕，以及與甘氨酸或牛磺酸的結(jié)合物。次級(jí)膽酸在腸管中，結(jié)合型膽酸受腸菌酶作用水解脫下結(jié)合基團(tuán)，進(jìn)而經(jīng)過(guò)7-位脫羥構(gòu)成次級(jí)膽汁酸，包括脫氧膽酸、石膽酸和熊脫氧膽酸。膽汁中膽汁酸種類(lèi)及含量初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸游離型膽汁酸膽酸、鵝脫氧膽酸脫氧膽酸、石-、熊-結(jié)合型甘氨酰-√√√√√?；撬狨?√√√膽汁含量比例10：10：5：1：微量以結(jié)合型為主，甘氨酰-/?；撬狨?=3-4/1膽汁酸代謝原料乙酰coA↓HMGcoA復(fù)原酶生成膽固醇↓7α-羥化酶←+甲狀腺素分泌初級(jí)膽汁酸〔結(jié)合型〕←結(jié)合型—肝〔90%〕→腎〔10%〕水解↓↓腸菌回腸自動(dòng)重吸收初級(jí)膽汁酸〔游離型〕其他被動(dòng)重吸收↓↓腸菌次級(jí)膽汁酸〔游離型〕95%————————↓↓腸肝循環(huán)排泄石膽酸、熊脫氧膽酸膽汁酸代謝異常膽汁酸合成缺陷遺傳性疾病肝臟疾病時(shí)膽汁酸代謝異常急慢性肝病膽汁酸淤積腸道疾病時(shí)膽汁酸代謝異常膽汁酸代謝與高脂血癥膽固醇系膽結(jié)石構(gòu)成空腹血清總膽汁酸〔TBA〕測(cè)定意義膽汁酸是肝排泄的主要有機(jī)陰離子，在外周血中的濃度很低〔肝細(xì)胞能攝取門(mén)靜脈血中90%以上的膽汁酸〕。肝病時(shí)，肝攝取膽汁酸↓，外周血中濃度↑，故血清膽汁酸含量可反映肝功能情況。參考范圍5-10μmol/L肝膽疾病診斷靈敏度和特異性均高于其它目的，異常率可達(dá)100%。蛋白質(zhì)代謝合本錢(qián)身蛋白質(zhì)合成血漿蛋白質(zhì)氨基酸代謝合成尿素前白蛋白〔PA〕由肝細(xì)胞合成，分子量55KD；半壽期12h；意義病情診斷和預(yù)后判別非常靈敏的目的。急肝時(shí)↓，但隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸↑；繼續(xù)低值提示預(yù)后不好，易轉(zhuǎn)為慢性。急性肝炎好轉(zhuǎn)預(yù)后不良惡化白蛋白〔Alb〕由肝細(xì)胞合成，66KD，半壽期15-19天；血清中含量最高的蛋白質(zhì)，意義急性肝炎早期降低不明顯。慢性肝炎及肝硬化時(shí)，顯著減少，且A/G值倒置；A＜30g/L將出現(xiàn)腹水；重癥肝炎進(jìn)展性減少表示預(yù)后不良慢性肝炎好轉(zhuǎn)預(yù)后不良惡化γ球蛋白〔丙種球蛋白〕由肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有免疫才干意義幾乎一切肝疾病皆升高，繼續(xù)2-3月趨于增高，易轉(zhuǎn)為慢肝或肝硬化。惡化〔慢肝或肝硬化〕急性肝炎好轉(zhuǎn)合成尿素特點(diǎn)由鳥(niǎo)AA循環(huán)合成；肝細(xì)胞損傷時(shí)，血氨↑、尿素↓意義解氨毒合成重要的含氮化合物酶代謝肝內(nèi)酶血漿酶肝內(nèi)酶特點(diǎn)種類(lèi)多〔多達(dá)數(shù)百種〕、含量高獨(dú)特分布、區(qū)域分布意義肝細(xì)胞損傷時(shí)，血中酶活性↑；定位診斷肝細(xì)胞損傷：ALT、AST膽道梗阻：γ-GT、ALP肝纖維化：MAO血漿酶特點(diǎn)由肝細(xì)胞合成分泌，血漿是他們的正?；顒?dòng)場(chǎng)所，含量高于其它組織意義肝病時(shí)降低，如Ⅱ因子〔凝血酶原〕、擬膽堿酯酶〔ChE〕、LCAT、銅藍(lán)蛋白〔亞鐵氧化酶〕生物轉(zhuǎn)化的概述生物轉(zhuǎn)化作用反響類(lèi)型反響特點(diǎn)生物轉(zhuǎn)化作用指非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在肝內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程。對(duì)象外來(lái)異物〔毒物、藥物、致癌物等〕內(nèi)源性生物活性物質(zhì)〔激素〕作用物質(zhì)的極性或水溶性添加，有利于從尿或膽汁排出；改動(dòng)它們的活性或毒性或藥理作用。部位以肝最重要、功能最強(qiáng)；肺、腸、腎等組織也具有一定的生物轉(zhuǎn)化才干反響類(lèi)型第一相反響氧化、復(fù)原、水解反響〔改動(dòng)某些基團(tuán)〕第二相反響結(jié)合反響〔添加極性基團(tuán)〕反響特點(diǎn)具有延續(xù)性具有多樣性具有解毒和致毒的雙重性肝功能實(shí)驗(yàn)選擇和評(píng)價(jià)本節(jié)內(nèi)容與要求肝功能檢查的目的肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝臟功能檢查的作用肝功能實(shí)驗(yàn)的選擇肝功能實(shí)驗(yàn)選擇根底肝功能實(shí)驗(yàn)選擇原那么肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)肝功能檢查應(yīng)回答的問(wèn)題肝病能否存在？存在何種類(lèi)型的肝??？肝病的嚴(yán)重程度？能否進(jìn)展治療監(jiān)測(cè)？肝病預(yù)后如何？肝臟功能檢查的作用〔1〕作用肝臟疾病的預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判別。預(yù)防常規(guī)體檢；安康咨詢(xún)，了解各種要素對(duì)肝臟的損害；診斷亞臨床肝病的檢查；尋覓肝臟疾病的病因和病原，從而做出挑選；肝組織損害程度的估計(jì)，檢測(cè)損傷的類(lèi)型和定位，肝臟功能檢查的目的〔2〕診斷肝間質(zhì)系統(tǒng)疾病的反映；其他系統(tǒng)疾病對(duì)肝臟功能的影響和損傷。某種治療措施能否接受的估計(jì)治療監(jiān)測(cè)了解和監(jiān)測(cè)肝臟功能形狀；預(yù)后判別了解肝臟損傷程度，評(píng)價(jià)預(yù)后和察看病情；肝功能實(shí)驗(yàn)分類(lèi)根據(jù)代謝功能分類(lèi)根據(jù)構(gòu)造和功能相關(guān)性進(jìn)展分類(lèi)病因檢查根據(jù)代謝功能分類(lèi)蛋白質(zhì)代謝：血潔白／球蛋白等。糖代謝：血糖、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)等。脂肪代謝：TC、TG。膽色素代謝：血清總膽紅素等。膽汁酸代謝：血清總膽汁酸等生物轉(zhuǎn)化：馬尿酸實(shí)驗(yàn)等。酶代謝：血清轉(zhuǎn)氨酶等。其他代謝功能：凝血因子、血清銅和鐵等。免疫功能實(shí)驗(yàn)：IgG、IgA、IgM和本身抗體等。根據(jù)構(gòu)造和功能相關(guān)性分類(lèi)反映肝本質(zhì)細(xì)胞損害：ALT等。反映肝臟間質(zhì)炎癥反響：γ球白等。反映肝內(nèi)或肝外膽汁淤積：血清結(jié)合膽紅素等。反映肝纖維化程度：?jiǎn)伟费趸傅?。反映有效?xì)胞總數(shù)：血潔白蛋白等。反映肝內(nèi)占位病變或浸潤(rùn)性病變：堿性磷酸酶及其同工酶等。反映原發(fā)性肝癌或肝細(xì)胞異常增生：AFP等。病因檢查腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA肝炎病毒HAV、HBV、HCV等鑒別診斷轉(zhuǎn)移酶、Y蛋白檢查等肝功能實(shí)驗(yàn)選擇原那么有針對(duì)性地反復(fù)多工程檢查，是確診的前提。普通選用3～5個(gè)工程；根據(jù)實(shí)驗(yàn)工程的性質(zhì)和特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)能標(biāo)明肝臟的主要功能和損傷情況；依托病史及其他檢查、綜合分析。檢查工程選擇應(yīng)從實(shí)踐出發(fā)。按臨床實(shí)踐運(yùn)用的需求；結(jié)合詳細(xì)病情及所在醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件。適時(shí)運(yùn)用新技術(shù)。方法簡(jiǎn)便，易于標(biāo)化；病人苦楚小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。肝臟功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)目前無(wú)肝功能評(píng)價(jià)的金規(guī)范應(yīng)正確合理地解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非特異性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的局限性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不靈敏性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確性肝功能生化檢驗(yàn)方法和評(píng)價(jià)本節(jié)內(nèi)容與要求血漿蛋白測(cè)定血清酶測(cè)定血清膽紅素測(cè)定血清膽汁酸測(cè)定血NH3測(cè)定血漿蛋白測(cè)定TP、Alb、A/GFibAFP銅藍(lán)蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血清酶測(cè)定ALTASTALPGGTMAO膽紅素改良J-G法測(cè)定原理結(jié)合膽紅素重氮試劑游離膽紅素咖啡因、苯甲酸鈉〔加速劑〕疊氮鈉偶氮膽紅素〔紫色〕VitC堿性酒石酸溶液〔終止劑〕藍(lán)色〔600nm〕評(píng)價(jià)干擾要素：鐵、鋅、鉛、銅等離子；疊氮鈉；某些藥物如心得安。標(biāo)本搜集：血清或肝素抗凝血，防止溶血，閉光保管。正常參考值TB：5.117.1mol/LDB：06mol/L膽紅素氧化酶〔BOD〕法原理〔460nm〕膽紅素1/2O2BOD膽綠素H2OO2淡紫色化合物方法性能評(píng)價(jià)試劑和樣品用量少，特異性高，反復(fù)性好，線性范圍寬。干擾：脂血、溶血。防止運(yùn)用肝素抗凝血。膽汁酸酶法測(cè)定原理3α-羥類(lèi)固醇NAD+甲月替〔540nm〕脫氫酶黃遞酶NADH硝基四氮唑藍(lán)3氧-5β-類(lèi)固醇NAD+