兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治

兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治云南省第一人民醫(yī)院兒科李利1956年由Smith和Weller等分別初次自患者組織中分別出HCMV。由于被感染的組織細胞增大，并具有宏大的核內包涵體，故而命名為巨細胞病毒。由來巨細胞包涵體人巨細胞病毒〔humancytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國極其廣泛抗體陽性率：成人86%~96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%~80%原發(fā)感染多在嬰幼兒期。國外美國HCMV是宮內感染最常見病因，1%的新生兒遭到影響，是導致耳聾的首要緣由和學習妨礙的主要要素。英國倫敦每年60萬活產中，1800人患先天性HCMV感染，5%出現(xiàn)雙耳聾和神經系統(tǒng)缺陷。致病性感染的臨床分類兒童HCMV性疾病的診斷抗HCMV藥物療法本課從以下幾方面論述主要有兩種類型：①產毒性感染〔productiveinfection〕也稱活動感染。②埋伏感染〔latentinfection〕不能分別出病毒和檢出病毒復制標志物，僅能監(jiān)測HCMV-DNA。上述兩種感染可在機體特定條件下相互轉換致病性上皮細胞、內皮細胞和成纖維細胞是主要靶細胞。外周血白細胞是易感細胞。特殊本質細胞如腦和視網膜細胞也能夠被感染，在某些情況下可導致有致病意義的細胞病變體內分布與宿主年齡的關系新生兒期：視神經細胞和唾液腺最為敏感，肝脾常受累。年長兒和成人：免疫正常時多局限在唾液腺和腎臟，少數(shù)累及淋巴細胞；在免疫抑制個體，肺部最常被進犯，常呵斥全身性感染。眼內及顱內感染主要見于先天性感染和免疫缺陷患兒。0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生兒先天性CMV感染發(fā)生率經濟條件好地域經濟條件差地域上海地域畸形兒肝脾大70年代后，我國兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原〔48.1%~78.3%〕。北京醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院報道,三年收治黃疸緣由待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。不同孕期CMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期蒙受感染孕20周IgM陽性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期蒙受感染孕8周IgM陽性孕早期〔12周〕就可發(fā)生難免流產孕晚期蒙受感染器官發(fā)育根本完成，感染對胎兒影響不大CMV宮內感染對新生兒體重的影響3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生兒未感染新生兒母親妊娠期復發(fā)感染不一定導致胎兒先天性感染，此時母體病毒量較原發(fā)者少。我國育齡婦女血抗CMV-IgG陽性率高達96%，故其嬰兒CMV感染大多來自再發(fā)感染的母親。有作者留意到：CMV感染所致肝炎中92%為先天性和圍生期感染，先天感染畸形率、后遺癥率和病死率也明顯高于圍生期及生后感染兒。嬰兒經宮頸感染時，在出生后幾個月有被感染的高度危險。后天獲得性感染大都無病癥，但可繼續(xù)性或間歇性排出病毒，發(fā)病時病癥亦較輕。根據感染來源：①原發(fā)感染〔primaryinfection〕②再發(fā)感染〔recurrentinfection〕HCMV感染的臨床分類根據原發(fā)感染時間分類：①先天感染〔congenitalinfection〕生后14d內。②圍生期感染〔perinatalinfection〕生后3~12周，通常經過產道、母乳或輸血等途徑獲得。③生后感染〔postnatalinfection〕或獲得性感染〔acquiredinfection〕出生12周后經親密接觸，輸血或器官移植獲得。小頭畸形根據臨床征象分類：①病癥性感染〔symptomaticinfection〕病變累及2個或以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。②無病癥性感染〔asymptomaticinfection〕有HCMV感染證據但無臨床病癥，絕大多數(shù)兒童屬此類型。診斷疾病高發(fā)人群①母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒②一歲以下嬰兒③HIV患兒④接受骨髓、干細胞或實體器官移植者⑤大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質激素治療者⑥其他免疫抑制劑的患兒一、診斷根據：臨床特征①先天感染②HCMV肝炎③HCMV肺炎④輸血后綜合征⑤單核細胞增多樣綜合征⑥免疫抑制兒童的病癥性感染病毒學證據①直接證據〔病毒分別，電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學顯微鏡下找包涵體，免疫標志法檢測病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等。逆轉錄PCR法檢測病毒特異性基因轉錄產物，實時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量〕表1PCR檢測27例畸形及死亡新生兒CMV感染的臟器分布臟器受檢數(shù)陽性數(shù)陽性率〔%〕胸腺11654.6腦13753.9肝261350.0肺26623.1脾15320.0腎25728.0心2528.0淋巴腺100唾液腺111/1合計1414531.91②間接證據：1、主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據：動態(tài)察看到抗HCMVIgG抗體的陽轉；抗HCMVIgM陽性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽性。2、近期活動性感染證據：雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；抗HCMVIgM和IgG陽性。血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核細胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細胞。肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉氨酶上升。B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實驗室檢查病原學診斷方法病毒分別〔金規(guī)范〕采用小瓶培育技術〔shellvialassay〕檢測培育物中病毒抗原可縮短檢出時間；將尿等體液或組織標本接種到人胚肺纖維母細胞上，1~4周內可見細胞致病作用。利用免疫標志技術檢測病毒抗原，可將培育物中病毒檢測時間縮短至12~48小時。病毒分別陽性闡明有活動性HCMV感染實驗室檢查HCMV標志物的檢測用光鏡直接在樣本中尋覓典型病變細胞和包涵體〔該方法陽性率低〕。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯毎w積增大，胞質和胞核內可見包涵體，因此本病在病理學上又名巨細胞包涵體病(CID)實驗室檢查電鏡技術檢測病毒顆粒；免疫標志技術檢測病毒抗原，如pp65等；分子雜交法或聚合酶鏈反響〔PCR〕方法定性地測定CMV-DNA或mRNA；還可用熒光定量PCR方法測定標本中CMV-DNA的拷貝數(shù)量。特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義HCMV標志物的檢測特異性抗體可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、間接免疫組化法等，檢測患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體抗CMV-IgM是原發(fā)性感染或活動性感染的標志，普通在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，繼續(xù)12~28周抗CMV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內有4倍以上升高那么表示患兒有活動性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個月以下嬰兒留意胎傳抗體的存在實驗室檢查實驗室檢查組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見受染細胞及胞核宏大化,并有包涵體,常偏于細胞一端,可見有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開,使細胞呈“貓頭鷹眼〞樣,是CMV感染具有診斷價值的特征.在巨細胞附近常有漿細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤。1.臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據，臨床上又具有HCMV性疾病相關表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病后可作出診斷。2.確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分別到病毒或檢出病毒復制標志物是確診證據診斷規(guī)范先天性CMV感染應與弓形蟲病、風疹、單純皰疹感染〔四者組成TORCH綜合征〕及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應與EBV所致的傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。在診斷CMV相關性疾病時要排除能引起一樣病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時，要留意尋覓和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。鑒別診斷一、指征①符合臨床診斷或確定診斷的規(guī)范并有較嚴重或易致殘的HCMV疾?、谝浦埠箢A防性用藥③有中樞神經損傷〔包括感音神經性耳聾〕的先天感染者抗HCMV藥物療法更昔洛韋誘導緩解：5mg/kg.次，q12h,連用兩周。維持治療：10mg/kg.d，一周用三天，連用1~3個月。缺陷：療程長，依從性差。藥物繼續(xù)毒性作用強，不良反響增多。舊方案①更昔洛韋：首個獲準運用的抗HCMV藥物，目前依然首選。誘導治療：5mg/kg〔靜滴＞1小時〕，q12h，共2~3周；維持治療：5mg/kg，qd，延續(xù)5~7d，總療程約3~4周。用藥期間應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功，假設肝功明顯惡化、血小板和粒細胞下降≤25×10^9和0.5×10^9或至用藥前程度的50%應停藥。新方案②纈更昔洛韋：為更昔洛韋為的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網膜炎和移植患者預防用藥。單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韋。③膦甲酸：為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準運用。靜脈給藥，主要副作用是腎毒性。兒童普通作為替代用藥，特別是單用更昔洛韋仍出現(xiàn)病情進展時，可單用或和更昔洛韋聯(lián)用。國外引見兒童參照成人方案：60mg/kg，q8h，連用2~3周；免疫抑制者需求維持治療：90~120mg/kg，qd。①臨床評價：HCMV疾病的病癥、體征和臟器功能改善。②病毒學評價：由于患兒病癥緩解后尿液和唾液中的HCMVDNA可長時間存在，故這些樣本的病毒DNA檢測不宜于評價抗病毒療效。抗病毒療效評價HCMV性肝炎的治療抗HCMV的治療保肝治療:葡醛內酯(肝泰樂)25mg,Bid;聯(lián)苯雙酯4.5~6mg,bid;門冬氨酸鉀鎂等退黃處置:中藥利膽退黃重度淤膽型肝炎,可運用免疫球蛋白加激素治療干擾素治療:抗病毒與調理免疫雙重作用國內有人對24例先天性無病癥CMV感染患兒進展為期一年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒頭B超及腦干聽覺誘發(fā)電位異常率均明顯高于正常對照組，故建議對無病癥性患兒應加強頭顱B超及腦干聽覺誘發(fā)電位的早期檢測，盡早行干涉措施。何家敏等。先天性無病癥性巨細胞病毒感染患兒近期隨訪察看。中華兒科雜志，1998,36(1):37~39CMV感染的治療CMV經母乳傳播是生后一年內獲得性CMV感染的重要來源之一。母乳排毒率為13%，較機體其他部位排毒率高，咽部為2.4%，尿為4.7%，宮頸為10.1%。經母乳感染的嬰兒，經過30~120天的埋伏期出現(xiàn)病毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。另有人以為，可以把此種感染看成是一種自然免疫方式，由于母乳有著不可替代的營養(yǎng)學和免疫學價值，能否停頓母乳喂養(yǎng)該當慎重。已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處置；早產和低出生體重兒需處置帶病毒母乳。－15℃以下凍存至少24h可明顯