惠州市醫(yī)療保險辦理常見問題解答

醫(yī)療保險待遇辦理常見問題解答1、問：醫(yī)保門診如何選點？答：用人單位或本人到惠陽社保局、各鎮(zhèn)社保所或所選定點醫(yī)院辦理門診選點登記。參保人選定的門診定點機構(gòu)，1個年度內(nèi)保持不變。需變更下一年度門診定點的，需在每年10月至12月到所選門診定點醫(yī)療機構(gòu)或參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所）辦理變更定點手續(xù)。2、醫(yī)保門診報銷額度和比例是多少?答：參保人在選定的門診定點醫(yī)院方可實行醫(yī)保門診報銷，結(jié)算時只需支付個人自付費用即可。職工醫(yī)保年限額800元，次限額120元，一級醫(yī)院報銷比例為80%、二級醫(yī)院報銷比例為50%、三級醫(yī)院報銷比例為40%；居民醫(yī)保A檔年限額300元，次限額30元，報銷比例為30%；居民醫(yī)保B檔年限額600元，次限額60元，報銷比例為60%。3、問：在本市內(nèi)定點醫(yī)院住院須提供什么材料？答：惠州市參保人(職工和居民)因病（含參保人符合計劃生育規(guī)定終止妊娠或分娩）在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)的，應出示本人參身份證明(社會保障卡或身份證、戶口本)→在經(jīng)主診醫(yī)生核對無誤后填寫《惠州市社會基本醫(yī)療保險住院通知書》→參保人憑《惠州市社會基本醫(yī)療保險住院通知書》到收費處辦理入院手續(xù)并預交自付部分押金→出院時憑本人社會保障卡或身份證到收費處領(lǐng)取《醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷計算表》結(jié)清個人支付金額并簽名認可即完成出院結(jié)算手續(xù)，不須到社保局辦理報銷手續(xù)。4、問：市內(nèi)定點醫(yī)院住院的報銷額度和比例是多少？答：職工醫(yī)保連續(xù)繳費滿6個月以上的報銷95%，繳費不滿6個月報銷50%，年限額30萬。居民醫(yī)保A檔一級醫(yī)院報銷95%，二級醫(yī)院報銷70%，三級醫(yī)院報銷60%,年限額20萬；居民醫(yī)保B檔一級醫(yī)院報銷95%，二級醫(yī)院報銷85%，三級醫(yī)院報銷75%,年限額30萬；5、問：如何辦理生育備案？答：參保人在確診懷孕后，應攜帶夫妻雙方《身份證》、《結(jié)婚證》、《計劃生育服務(wù)證》（需有本次懷孕的登記或?qū)徟?、孕婦保健手冊等相關(guān)證件的原件及A4紙復印件,惠陽區(qū)參保職工到惠陽區(qū)社保局醫(yī)療待遇核發(fā)股辦理生育登記備案；惠陽區(qū)參保居民到參保所在地鎮(zhèn)社保所辦理生育登記備案。備案后，到本人的的門診定點醫(yī)院產(chǎn)檢，符合規(guī)定的費用按門診統(tǒng)籌報銷比例報銷，年限額800元。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查，生育等醫(yī)療費用由參保人自負，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。6、問：生育的報銷比例是多少？答：職工醫(yī)保生育在市內(nèi)定點醫(yī)院連續(xù)繳納醫(yī)保費滿1年后（含1年）報銷比例是100%，不滿1年報銷50%，異地五八醫(yī)院。暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院3家：中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、廣州市腫瘤醫(yī)院（廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院）、廣東省婦幼保健院。11、問：如何申請?zhí)囟ㄩT診？答：參保人患門診特定病種疾病，符合規(guī)定的，可申請辦理特定門診。參保人申辦特定門診應憑社保經(jīng)辦機構(gòu)指定定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表》、身份證復印件及其就醫(yī)相關(guān)資料（疾病證明、住院病歷復印件、相關(guān)檢查報告、門診病歷）等資料到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。12、問：如何報銷特定門診待遇：答：參保人申請?zhí)囟ㄩT診得到批準后，持本人身份證（或社會保障卡）及《特定門診批復函》在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并直接辦理結(jié)算。經(jīng)批準享受特定門診待遇的參保人，其醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用的限額，原則上應按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，累計不能超過2個月，不可跨年度使用。與所批復病種無關(guān)的治療及檢查費用，醫(yī)保基金不予支付。2013年7月1日起，特定門診病種項目、限額及報銷比例序號病種名稱年度限額報銷比例1肝硬化（失代償期）20項門診特定病種，職工、居民統(tǒng)一年度限額為4000元職工醫(yī)保種病報銷90%居民醫(yī)保前20種病種報銷50%后6大病種報銷70%2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）3惡性腫瘤（非放、化療治療）4慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染5精神分裂癥（經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療一年以上）6再生障礙性貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡8肺結(jié)核活動期間9類風濕性關(guān)節(jié)炎10慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素ɑ-2a注射液治療丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心病（反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）14高血壓病二期以上（含二期）15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期16兒童白血病17艾滋病機會性感染18慢性粒細胞白血病19腦梗死20甲狀腺功能亢進性心臟病21地中海貧血20000元22惡性腫瘤（放療、化療）30000元23血友病24慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素ɑ-2a注射液治療丙型肝炎）25內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）50000元26慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）13、問：申請醫(yī)療救助須滿足什么條件？答：參保人一個年度內(nèi)因病住院，個人自付比例部分費用（含住院起付標準，但不含特定門診費用）累計達到15000元以上的，可申請醫(yī)保救助，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準，超出15000元部分，由醫(yī)保補助基金支付50%。申請上一年度醫(yī)保補助的參保人原則上應在第二年的6月30日前，提交《惠州社社會基本醫(yī)療保險補助申請表》、患者本人身份證、本市銀行帳戶到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)或社保所申請，醫(yī)保補助的截止時間為第二年的12月31日，逾