繼發(fā)性高血壓

1繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷

.2繼發(fā)性高血壓的概念

指收縮壓和（或）舒張壓超過(guò)140/90mmHg，但病因能明確，在去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。

占高血壓人群比例報(bào)道不一（5-20%）在臨床診斷原發(fā)性高血壓之前，一個(gè)重要的任務(wù)是確定高血壓是否為某種疾病引起的繼發(fā)性高血壓CompanyLogo3繼發(fā)性高血壓的診治意義1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓2.找到明確原因有可能被手術(shù)治愈3.即使不能手術(shù)治愈，藥物治療也有的放矢4.如不能及時(shí)診治，致死率和致殘率高CompanyLogo4繼發(fā)性高血壓篩查線索對(duì)于初診高血壓均應(yīng)進(jìn)行繼發(fā)性高血壓臨床篩查，包括病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，病因分析應(yīng)全面早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外的高血壓病人急進(jìn)型和惡性高血壓初發(fā)高血壓即為中、重度高血壓初發(fā)高血壓出現(xiàn)明顯靶器官損害：眼底2級(jí)以上，血肌酐增高或蛋白尿，心臟增大或左室肥厚藥物抵抗性高血壓：規(guī)律的聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)降壓藥物效果不好

CompanyLogo5繼發(fā)性高血壓的分類(lèi)腎實(shí)質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎血管性高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征其他：藥物、全身性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、

單基因突變（Liddle綜合征、表征性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合癥）CompanyLogo6腎實(shí)質(zhì)性高血壓難治性高血壓，是青少年高血壓急癥的主要病因常見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)疾?。杭甭阅I小球腎炎、多囊腎慢性腎小管-間質(zhì)病變：慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病代謝性疾病腎損害：痛風(fēng)、糖尿病系統(tǒng)性或結(jié)締組織腎損害：狼瘡性腎炎、硬皮病CompanyLogo7腎實(shí)質(zhì)性高血壓診斷腎實(shí)質(zhì)疾病病史血尿、蛋白尿、腎功異常、貧血：多發(fā)生在高血壓之前實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，必要腎穿病理學(xué)檢查與高血壓引起的腎損害相鑒別：

腎臟病變的發(fā)生先于高血壓或同時(shí)出現(xiàn)難治性高血壓、易進(jìn)展惡性高血壓血尿/蛋白尿發(fā)生早、程度重，腎功能損害重CompanyLogo8腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療治療原發(fā)病限鹽及蛋白質(zhì)攝入降壓目標(biāo)小于130/80mmHg（？）蛋白尿患者首選ACEI或ARB聯(lián)合治療藥物：利尿劑、CCB、а、в受體阻滯劑CompanyLogo9內(nèi)分泌性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多醛固酮，腎素活性受到抑制，引起潴鈉排鉀，血容量增多，導(dǎo)致低血鉀和高血壓。占難治性高血壓的20%心血管并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)14%～35%對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查CompanyLogo10內(nèi)分泌性高血壓—原發(fā)性醛固酮增多癥對(duì)藥物抵抗性高血壓高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴腎上腺意外瘤早發(fā)高血壓或40歲前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓病人原醛一級(jí)親屬的所有高血壓病人.11內(nèi)分泌性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥分型醛固酮腺瘤35%特發(fā)性醛固酮增多癥60%原發(fā)性（單側(cè)）腎上腺增生2%家族性醛固酮增多癥＜1%醛固酮腺癌＜1%

CompanyLogo12內(nèi)分泌性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查ARR比值篩查（初篩）血尿鉀（24小時(shí)）同步離子測(cè)定鹽水試驗(yàn)（標(biāo)化）：原醛的確診試驗(yàn)?zāi)I上腺靜脈取血術(shù)(AVS)：分型定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”CompanyLogo13內(nèi)分泌性高血壓—原發(fā)性醛固酮增多癥藥物對(duì)醛固酮的影響對(duì)腎素的影響對(duì)ARR的影響β阻滯劑↓↑→↓↓↑(假陽(yáng)性）排鉀利尿劑↑→↑↑↓(假陰性）保鉀利尿劑↑↑↑↓(假陰性）ACEIs↓↑↑↓(假陰性）ARBs↓↑↑↓(假陰性）CCB（DHPs）↓→↑↓(假陰性）腎素抑制劑↓↑↓(假陰性）NSAIDs↓↓↓↑(假陽(yáng)性）.14內(nèi)分泌性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥

影像學(xué)檢查首選腎上腺CT薄層平掃（2-3mm）+冠狀位重建+定位相放大:鑒別腺瘤和增生，排除腎上腺皮質(zhì)癌，＜1cm腫瘤50%漏診不建議腎上腺超聲

MRI分辨率較差，不推薦使用PET-CT：可能成為確診病人的有前景的快速方法，PET示蹤劑是“腎上腺類(lèi)固醇生成酶潛在抑制劑”的11碳-美托咪酯JClinEndocrinMetab.2011CompanyLogo15內(nèi)分泌性高血壓-原發(fā)性醛固酮增多癥1.

APA及PAH：應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)摘除單側(cè)腎上腺瘤或增生的腎上腺，治愈率70%－90%。2.IHA：安體舒通（醛固酮拮抗劑）治療：一線用藥，注意副作用依普利酮(高選擇性）：選擇用藥，副作用小CompanyLogo16內(nèi)分泌性高血壓-嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓的0.3%-1%起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻細(xì)胞過(guò)度分泌兒茶酚胺，引起陣發(fā)或持續(xù)性血壓升高80-90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，90%以上為單側(cè)病變，90%以上為良性病變，多數(shù)腫瘤直徑在3-5cmCompanyLogo17內(nèi)分泌性高血壓-嗜鉻細(xì)胞瘤

臨床特點(diǎn)：①陣發(fā)或持續(xù)性血壓增高，體位變換、壓迫腹部、活動(dòng)、情緒變化或排大、小便等可誘發(fā)；②“三聯(lián)癥”：發(fā)作性頭痛、心悸、出汗，診斷特異性90%；③糖脂代謝紊亂，基礎(chǔ)代謝率快；④一般降壓藥無(wú)效，常出現(xiàn)體位性低血壓。

CompanyLogo18內(nèi)分泌性高血壓-嗜鉻細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn)臨床特點(diǎn)血尿兒茶酚胺及兒茶酚胺代謝產(chǎn)物目前篩檢的最佳方法是測(cè)定血漿游離甲氧腎上腺素和去甲氧腎上腺素，敏感性90%以上，特異性89%131IMIBG：定位有重要價(jià)值CT、MRI：可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤CompanyLogo19內(nèi)分泌性高血壓-嗜鉻細(xì)胞瘤治療手術(shù)切除是最有效的方法藥物治療：首選а受體阻滯劑，必要時(shí)選用в受體阻滯劑。CompanyLogo20內(nèi)分泌性高血壓-Cushing綜合征定義：各種病因所致腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)類(lèi)固醇（主要是皮質(zhì)醇）所致而引起的臨床綜合征。庫(kù)欣病（ACTH依賴(lài)性）：占80%，垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生ACTH非依賴(lài)性：腎上腺腺瘤、腺癌、增生CompanyLogo21內(nèi)分泌性高血壓-Cushing綜合征臨床特點(diǎn)滿月臉，向心性肥胖、水牛背、毛發(fā)增多、皮膚紫紋等80%病人高血壓、低血鉀、堿中毒糖耐量減低或糖尿病月經(jīng)紊亂、不育、性功能減退等精神神經(jīng)癥狀易感染、機(jī)體體抗力下降骨質(zhì)疏松或有病理性骨折、泌尿性結(jié)石CompanyLogo22內(nèi)分泌性高血壓-Cushing綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查皮質(zhì)醇節(jié)律的測(cè)定：8AM4PM0AM過(guò)夜（1mg)地塞米松試驗(yàn)：初篩，與單純肥胖鑒別小劑量(4mg)地塞米松試驗(yàn)：確診大劑量(16mg)地塞米松試驗(yàn)：定位CompanyLogo23

腎血管性高血壓主動(dòng)脈及對(duì)稱(chēng)的分支病變中等動(dòng)脈及不對(duì)稱(chēng)的分支病變主動(dòng)脈及不對(duì)稱(chēng)的分支病變影像心腦血管病家族史風(fēng)濕、結(jié)核病史較長(zhǎng)短短病程年老年輕年輕年齡男性多女性多女性多性別動(dòng)脈粥樣硬化纖維肌性發(fā)育不良大動(dòng)脈炎免疫抑制劑+降壓對(duì)癥降壓介入支架降壓,抗動(dòng)脈硬化CompanyLogo24

腎血管性高血壓AS：男性多見(jiàn)，年齡多>50歲，伴有多種危險(xiǎn)因素，大多累及腎動(dòng)脈近心端，以局限性阻塞最常見(jiàn)。有髂、股動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化改變。CompanyLogo25腎血管性高血壓疑診腎動(dòng)脈狹窄頑固性高血壓伴腹部血管雜音高血壓伴雙腎大小不等大ACEI或ARB降壓幅度大或誘發(fā)急性腎功衰竭合并其他血管閉塞證據(jù)（冠心病、頸部血管雜音、周?chē)懿∽儯o(wú)法用其他原因解釋的血肌酐升高CompanyLogo26腎血管性高血壓診斷方法無(wú)創(chuàng)：腎動(dòng)脈CTA

分腎GFR和腎有效血漿流量的測(cè)定有創(chuàng)：腎動(dòng)脈造影為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”腎靜脈取血術(shù)：腎素的測(cè)定CompanyLogo27腎血管性高血壓藥物治療ACEI/ARB禁用雙側(cè)、單功能腎的腎動(dòng)脈狹窄病人CCB、Beta阻滯劑：安全有效介入治療：臨床首選非介入治療指征嚴(yán)重慢性缺血性腎病，接近長(zhǎng)期透析的患者患腎嚴(yán)重萎縮，長(zhǎng)度<7cm伴隨嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限臨床病情不穩(wěn)定CompanyLogo28睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素正常人群OSAS的患病率是3-4%高血壓患者中OSAS的患病率為30-50%OSAS的患者中高血壓的患病率為50-80%血壓增高程度與睡眠呼吸暫停嚴(yán)重性密切相關(guān)CompanyLogo29睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)提示癥狀：肥胖、短頸、白