哮喘規(guī)范化治療

哮喘標(biāo)準(zhǔn)化治療上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院

李云珠教授.哮喘概況哮喘是興旺國家中開展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者超過一億。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢.氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理根底氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是病癥和氣道高反響性的根底哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病.Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間哮喘炎癥開展過程BarnesPJ短效B2沖動劑

＋激素吸入型激素激素＋長效B2沖動劑＋茶堿.1.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時間2周以上，對抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn).兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.病癥不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。*支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；*支氣管擴(kuò)張試驗陽性；*最大呼氣流量〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。.咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽是主要病癥，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效2.支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴(kuò)張劑能改善病癥，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反響性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998.哮喘長期管理嚴(yán)重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi).控制哮喘抗炎擴(kuò)張支氣管抗過敏免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥.全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA1998年10月)短效吸入型2受體沖動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體沖動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2沖動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長期預(yù)防藥物.哮喘用藥原那么支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反響性

－用于緩解病癥抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥GlobalInitiativeforAsthma早期用藥(START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的開展·－控制病癥－改善肺功能－降低氣道的反響性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原那么.病程對普米克療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)AtStartofInhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,1994.哮喘管理方案-6局部教育評價和監(jiān)護(hù)哮喘防止誘因急性發(fā)作的治療方案規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治方案支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)〔試行〕1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA〔GINA〕NHLBI/WHO1998哮喘嚴(yán)重度分級初治適級治療如控制不滿意那么升級治療病癥控制至少三個月后降級治療四級哮喘治療原那么.嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物

四級：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2沖動劑，不超過3－4次/天三級：中度持續(xù)：根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2沖動劑，不超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2沖動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，或溴化異丙托品，

但不超過3次/周GINA98年10月版.嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法

--長期預(yù)防藥物

一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入糖皮質(zhì)激素200－400微克或色甘酸鈉

使用輔以儲霧器面罩的MDI或用霧化器GINA98年10月版.嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法

--長期預(yù)防藥物三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日400－800微克：

或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA98年10月版.嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法

--長期預(yù)防藥物四級：嚴(yán)重持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日>1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒>1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，

隔日一次，清晨服用GINA98年10月版.哮喘長期管理的階梯療法----快速緩解藥物

5歲及5歲以上成人

四級：嚴(yán)重持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑三級：中度持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，

但不能超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，

不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)病癥按需吸入b2沖動劑，

但不超過1次/周GINA98年10月版.哮喘長期管理的階梯療法----長期預(yù)防藥物

5歲及5歲以上成人一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA98年10月版.哮喘長期管理的階梯療法----長期預(yù)防藥物

5歲及5歲以上成人三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑：

長效吸入型b2沖動劑，

緩釋茶堿

長效b2沖動劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2沖動劑比單純增加激素劑量時效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。GINA98年10月版.哮喘長期管理的階梯療法----長期預(yù)防藥物

5歲及5歲以上成人四級：嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療：

*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑：

長效吸入型b2沖動劑

緩釋茶堿

長效b2沖動劑片劑或糖漿

*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿GINA98年10月版.哮喘治療常遇到的問題局部病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過敏原

－感染

－食道反流

－過敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥物的使用不當(dāng)

(特別是吸入藥物)

.吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查

吸入方法正確38％

錯誤62％廣州呼吸病研究所的一項調(diào)查結(jié)果.吸入劑量缺乏－解決方法適級治療,控制不滿意者升級通過宣教,解除醫(yī)生,患者對激素的恐懼教育病人長期用藥病情嚴(yán)重時可使用霧化溶液吸入聯(lián)合用藥(長效B2沖動劑、緩釋茶堿、

白三烯受體拮抗劑).吸入方法不正確－解決方法耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置使用高效、簡便易學(xué)的裝置(如都保)使用霧化吸入吸入技術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查檢查次數(shù)

1

2

3

4正確掌握吸入技術(shù)的病人

40％

60％

70－80％90％陳榮昌廣東呼吸病研究所2000.哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含潤滑劑等刺激物調(diào)整劑量方便可防止全身應(yīng)用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘哮喘預(yù)防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥.吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)劑量利：弊比值.經(jīng)正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘,……增加吸入激素用量----兒童的依從性、平安性？維持原吸入激素用量，增加茶堿----副作用？維持原吸入激素用量，增加抗白三烯----效價合理？維持原吸入激素用量，增加長效b2沖動劑常伴有夜喘---.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作可能致命惡化可能需數(shù)小時或數(shù)天，也可能僅數(shù)分鐘正確評估發(fā)作嚴(yán)重度及時應(yīng)用有效的快速緩解藥物及時尋求醫(yī)療幫助.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作表現(xiàn)

安靜時憋氣，前弓位，說話斷續(xù)，激惹。喘息響亮或無喘聲

R>30次/分；P>120次/分(嬰兒>160次/分)；PEF<預(yù)計值的60％高危因素

目前正應(yīng)用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內(nèi)曾因哮喘入院或急診者。

有精神病史或心理社會問題者，

拒絕遵守哮喘用藥方案者.哮喘急性發(fā)作的控制初始評估初始治療－－－霧化吸入短效B2＋GCS，第1小時內(nèi)每20分鐘1次。

吸氧，全身性皮質(zhì)激素重新評估分級按級處理反響良好1－2小時內(nèi)反響不完全1小時內(nèi)反響不好回家繼續(xù)吸入B2＋GCS口服激素制定標(biāo)準(zhǔn)治療方案收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質(zhì)激素靜點氨茶堿收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機(jī)械通氣.霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療，平行、隨機(jī)、對照實驗霧化吸入布地奈德2mg×3強(qiáng)的松2mg/kg×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的 改善至少和強(qiáng)的松組一樣60%40%20%0%改善率布地奈德 強(qiáng)的松周P<0.05.8642030 60 分聯(lián)合用藥哮喘病癥解除更佳平均哮喘指數(shù)分級普米克令舒0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果.哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素(?!).兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘霧化吸入布地奈德的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎

(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD).RSV-毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入激素后對哮喘發(fā)生的影響平均年齡2.6月(0-5)，2年隨訪結(jié)果37%18%12%Asthmaattheageof2－3years對癥治療布地奈德500gx3/天,7天布地奈德500gx2/天,2月%Kajosaariet.Al.PediatrPulm2000.哮喘成功治療應(yīng)該:控制病癥預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平〔包括運動〕防止藥物副作用減少死亡率GlobalInitiativeforAsthma.治療防止或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作防止或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)防止或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)防止或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥