問診的內容及技巧

問診的內容及技巧精選課件問診的意義問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的根本功。精選課件通過問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、開展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀況和曾患疾病的情況，對現(xiàn)病的診斷具有極其重要意義。問診的意義精選課件一個具有深厚醫(yī)學知識和豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，常常通過問診就能對某些患者提出準確的診斷。在臨床工作中有相當一局部疾病的診斷僅是通過問診即可根本確定。如：感冒、支氣管炎、心絞痛、消化性潰瘍、膽道蛔蟲、高血壓、肺栓塞、糖尿病、癲癇等。臨床上有些疾病的診斷標準主要靠病癥和問診，如不穩(wěn)定性心絞痛，實際上典型心絞痛發(fā)作對于冠心病的診斷是最特異的無創(chuàng)性診斷手段。問診的意義精選課件無視問診，必然使病史資料殘缺不全。病情了解不夠詳細確切，往往造成臨床工作中的漏診或誤診。還會增加其他診斷的費用，造成治療延誤甚至誤治，有時后果是嚴重或者不可挽救的。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的。對病情復雜而又缺乏典型病癥和體征的病例，深入細致的問診就更為重要。問診的意義精選課件五指理論：美國學者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體格檢查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實驗檢查問診的意義精選課件采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關系的最重要時機，正確的方法和良好的問診技巧，使患者感到醫(yī)生的親切和可信，有信心與醫(yī)生合作，這對診治疾病亦十分重要。問診的意義精選課件問診得到的臨床資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護理，問診內容還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。問診的意義精選課件問診的內容精選課件包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、號碼、工作單位、職業(yè)、病史陳述者及可靠程度等。一般工程精選課件病人感受最明顯的病癥就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要病癥(體征)及持續(xù)時間主訴精選課件持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要病癥：功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素無病癥：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂主訴＝主要病癥＋持續(xù)時間精選課件性質特征發(fā)作性〔呼吸困難、頭痛〕陣發(fā)性〔腹痛、咳嗽〕間歇性〔發(fā)熱、血尿〕進行性〔吞咽困難、呼吸困難〕持續(xù)性〔高熱、腹痛〕頻繁性〔嘔吐、腹瀉〕游走性〔關節(jié)痛〕勞力性〔心前區(qū)痛、呼吸困難〕劇烈〔頭痛、嘔吐〕部位特征：局部病癥對主要病癥的修飾精選課件主訴的形式主訴＝(部位)(性質)主要病癥＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要病癥不超過3-5條，總字數(shù)不超過20字主訴包括幾個發(fā)生時間不同的病癥，按發(fā)生先后依次表達。主訴的要求精選課件發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時主訴的范例精選課件主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年

心臟病2年注意的問題精選課件病史的主體和最重要的局部。記述病人目前所患疾病的全過程。包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、開展演變的全過程。對于病人的每一個主要病癥做出判斷：性質、部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使病癥加重或好轉的因素。病癥出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置?，F(xiàn)病史精選課件患病時間起病緩急病因與誘因發(fā)病狀態(tài)1.起病情況精選課件一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)病癥例:患者于2021年2月8日飽餐后突感上腹部劇烈疼痛…起病情況精選課件出現(xiàn)部位、性質、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)2.主要病癥的特征精選課件病癥出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關系肺結核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結腸炎的腹痛可于排便后緩解主要病癥的特征精選課件問清楚疾病的開展與演變有助于診斷與鑒別診斷。主要病癥的變化，是逐漸加重還是逐漸好轉，有無促成因素有無新的病癥出現(xiàn)心絞痛病人突然轉為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時，那么應考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進一步開展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。3.病情開展及演變精選課件是指在主要病癥的根底上又同時出現(xiàn)的一些其他病癥，伴隨病癥常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，問清伴隨的病癥那么診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，那么可能為支氣管擴張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒病癥者，應考慮肺結核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、二尖瓣面容者，應考慮風濕性心臟病二尖瓣狹窄的可能。4.伴隨病癥精選課件按一般規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨病癥實際上沒有出現(xiàn)時，也應記錄于現(xiàn)病史中，以備進一步觀察。一份好的病史不應放過任何一個主癥之外的細小伴隨病癥，因為這往往是明確診斷的重要線索。具有和其他疾病鑒別意義的陰性病癥疾病主要并發(fā)癥的臨床病癥是否出現(xiàn)。5.陰性病癥精選課件何時在何處診治？曾作過那些檢查？結果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？6.診治經(jīng)過精選課件重點了解對治療有重要意義或平安性的用藥情況糖尿病病人用降糖藥情況心衰病人服用毛地黃情況哮喘病人使用茶堿情況結核病人服用抗癆藥情況感染病人使用抗生素的情況診治經(jīng)過精選課件患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況二便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減7.一般情況精選課件現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長那么重點突出、簡明扼要、防止流水賬注意記載有鑒別意義的陰性病癥咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意問題精選課件主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右側胸痛3天現(xiàn)病史：患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及右上胸部刺痛。自以為“感冒〞服銀翹片未見明顯好轉。昨日咳嗽、胸痛加重咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38-39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。病例1〔就診日期2021年11月8日〕精選課件主訴：嘔血、解柏油樣便9小時現(xiàn)病史：患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房?；颊呒韧鶡o嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當時無明顯病癥，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復查數(shù)次，血清轉氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當、飲酒及服藥等其他特殊誘因。病例2精選課件既往史既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術史預防接種史過敏史精選課件既往史既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關的疾病，如疑有肝硬化應重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等精選課件既往史系統(tǒng)回憶：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術外傷史應記錄手術或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術、外傷史精選課件注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前病癥有關系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍病〔可時好時壞持續(xù)幾年〕支氣管哮喘〔往往為終身疾病〕風濕性心臟病慢性支氣管炎精選課件注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前病癥相似，但已治愈應為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉精選課件出生及居住地以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲及疫水接觸史。個人史精選課件職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認毒物接觸史及傳染病接觸史。個人史精選課件月經(jīng)史包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間〔閉經(jīng)年齡〕經(jīng)期間隔日數(shù)個人史精選課件婚姻生育史未婚/何時結婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎22歲結婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個人史精選課件病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾病：血友病、白化病多基因遺傳病：糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反響性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y核等家族史精選課件既往史平素體健，幼時患過“麻疹〞，無傷寒、結核等傳染病史。幼時接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回憶循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大〞。既往史、個人史、家族史例如精選課件血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)紅、腫、痛或運動障礙病史。外傷手術史：9歲時因“急性闌尾炎〞行闌尾切除術。中毒及過敏史：無。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25年，每日1包，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結核。姐弟二人及二子均健康。否認家族遺傳病史。既往史、個人史、家族史例如精選課件問診的技巧精選課件準確可靠完整問診的根本要求精選課件病史來源病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹精選課件接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術與科學的結合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應受到有禮貌和有尊嚴的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度精選課件接觸病人的方法和技巧與病人的接觸同情心和責任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心精選課件

2500年以前，醫(yī)學之父

就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。精選課件Howtodoit？1.禮節(jié)性交談開始，自我介紹，言語得體，建立醫(yī)患關系，縮短距離，改善生疏局面。2.盡可能讓患者充分地陳述和強調他認為重要的情況和感受，不打斷，不替代。精選課件Howtodoit？3.追溯首發(fā)病癥開始確實切時間，直到目前的演變過程。如同時出現(xiàn)幾個病癥，確定其先后順序。如：56歲男性，間斷性胸骨后疼痛2年，復發(fā)加重2小時就診。2年前，首次活動后發(fā)生胸痛，幾分鐘后消失。1年前胸痛發(fā)作頻繁，診斷為心絞痛，口服尼群地平10mg，每日3次，疼痛消失。繼續(xù)服藥至今。2小時前胸骨后疼痛再次發(fā)作，1小時前伴出汗、頭暈和心悸，胸痛放射至左肩部。精選課件Howtodoit？4.使用過度語言。5.具體情況不同對待，一般性提問〔開放性提問〕，問診開始，先問：“你哪里不舒服？〞、直接針對性提問：收集特定的細節(jié)。如：“你這病癥有多長時間〔有多久〕？精選課件Howtodoit？選擇性提問：要求答復是與不是。如：你的疼痛是銳痛還是鈍痛？防止暗示性提問和逼問，如“你胸痛放射到左手嗎？〞，恰當?shù)奶釂枒恰澳愠赝赐膺€有什么地方痛嗎？〞不用責怪性提問：如：你為什么飲那么多酒？為什么吃那樣臟地食物呢？防止連續(xù)提問：一系列問題，令對方答復混亂。精選課件Howtodoit？6.防止重復提問，提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，核實資料，多問幾次，但應說明。如你已經(jīng)告訴我，你大便有血，再詳細些。7.歸納總結。歸納陽性發(fā)現(xiàn)。目的：喚起醫(yī)生記憶和理順思路，以免忘記要問的問題。讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史。提供時機核實病人所述病情。精選課件Howtodoit？8.防止使用特定意義的醫(yī)學術語，如隱血、心絞痛、里急后重等。9.及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況。如5年前患肺結核，做過胸部X光檢查嗎，抗結核治療嗎，藥名知道嗎。藥物如糖皮質激素、抗結核藥、精神藥物，飲酒史、吸煙史，過敏史。嘔血量，體重，大小便等。精選課件Howtodoit？10.注意儀表、禮節(jié)，舉止友善，態(tài)度親切。要善于運用肢體語言如微笑、點頭，視線接觸，前傾姿勢，雙臂交叉姿勢，語音、語調、面部表情等。11.恰當?shù)倪\用評價、贊揚與鼓勵語言。如：可以理解，你一定很不容易等等。精選課件Howtodoit？12.了解患者的社會，經(jīng)濟情況，有助于醫(yī)患溝通。鼓勵患者尋找精神上和經(jīng)濟上支持和幫助。13.明白病人的期望，了解就診確實切目的和要求。判斷病人感興趣的、想知道的，提供信息和指導。14.耐心，仔細，細心。判斷病人的理解力。精選課件Howtodoit？15.巧妙應答病人的問題。如病人問一些問題，醫(yī)生不懂，不可隨便應付、不懂裝懂，亂解釋，不知道要查書，請教他人。16.結束問診，要謝謝病人合作，告知病人或用體語暗示醫(yī)患合作重要性，說明下一步對病人的要求、接下來要做什么，下次就診時間或隨訪方案。精選課件Howtodoit？總之，醫(yī)生應掌握：傾聽，詢問，察言觀色，理解患者，尊重患者。精選課件1.少做些假設，多做些發(fā)現(xiàn)2.在問診中，如果你排除了不可能的因素，無論剩下的結果多么的不合常理，那都是事實。3.一定要仔細區(qū)分患者的話，當患者的主訴不符合任何一個的疾病的時候，要么是一種新的疾病，要么是你沒有聽清。4.一定要問患者自己認為什么地方最不舒服。自己認為是什么問題。5.當你從問診中沒有得到有效信息的時候，一定要進行詳細的體格檢查，至少要進行局部的仔細檢查。問診技巧精選課件6.警惕精神類疾病，某些疾病有很強的心理相關性。7.追溯首發(fā)病癥開始確實切時間8.要注意提問系統(tǒng)性和目的性9.防止醫(yī)療術語10.引證核實病人提供的信息11.注意儀表、禮節(jié)、友善的舉止12.明白病人的期望，了解病人就診確實切目的和要求。問診技巧精選課件影響病史表達的因素ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學知識、問話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對疾病的恐懼精選課件防止暗示性套問或誘導性提問〔客觀性〕語言通俗注意病人的文化層次防止使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解注意學習方言俗語記錄時用醫(yī)學術語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充問診本卷須知精選課件采集病史是一門藝術，需要在實踐中不斷學習和提高。病人很少給你準備完整的病史，必須訓練自己去挖掘。采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理?？偨Y精選課件……首先應該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的表達而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結所在……——WilfredTrotter一個醫(yī)生必須具備的素質精選課件特殊問診精選課件重點問診:針對就診的最重要或“單個〞問題〔現(xiàn)病史〕來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中與該問題密切相關的資料。常用于急診和門診。不同于全面的病史采集過程，有選擇的問診，僅是主要病癥的發(fā)生、開展、性質、強度、頻度、加重和緩解因素及相關病癥。重點問診精選課件1.緘默與憂傷：不代表病人無求醫(yī)的動機和內心體驗原因：可能是對治療喪失信心，感到絕望；醫(yī)生提問觸及其傷心，或批評性提問；過多過快的直接提問，使患者惶惑被動。醫(yī)生：觀察病人的表情、目光、軀體姿勢，尊重、耐心，言語或肢體語言給病人信任感，鼓勵其表達病史。安撫，理解，適當?shù)却?，減慢速度問診。特殊病人的問診精選課件2.焦慮與抑郁對焦慮者：鼓勵病人講出感受，并進行寬慰。對抑郁者，情緒如何，對未來、對生活的看法，精神科采集病史和查體。特殊病人的問診精選課件3．多話與嘮叨：限定在主要問題上。在患者提供不相關內容時，巧妙的打斷。適當休息，仔細觀察患者有無思維奔逸或混亂，如有，按精神科要求采集病史和做精神檢查。分次問診，告訴患者問診內容和時間限制，需有禮貌，誠懇，耐心。特殊病人的問診精選課件4.憤怒與敵意原因：患病缺乏平安感；醫(yī)務人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語言沖撞。醫(yī)生：不能發(fā)怒，耿耿于懷，坦然、理解、不卑不亢，尋找發(fā)怒原因予以說明，提問緩慢，清晰。特殊病人的問診精選課件5.多種病癥并存：在大量病癥中抓關鍵、把握實質，排除器質性疾病的同時考慮精神因素。特殊病人的問診精選課件6.說謊和對醫(yī)生的不信任原因：對疾病的看法，醫(yī)學常識影響對病史的表達，如其叔父死于胃癌，可能把各種胃病都視為致命的，而把病情表達嚴重，求醫(yī)心切，夸大病癥，或害怕面對疾病而隱瞞病史