六種事故致因原理

六種事故致因原理(一)事故頻發(fā)傾向理論1919年，英國的格林伍德(M.Greemwood)和伍茲(H.H.Woods)把許多傷亡事故發(fā)生次數(shù)按照如下三種分布方式進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。1.泊松分布當(dāng)發(fā)生事故的概率不存在個體差異時(shí)，即不存在事故頻發(fā)傾向者時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布。這種情況下，事故的發(fā)生是由工廠里的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備以及一些其他偶然因素引起的。2.偏倚分布一些工人由于存在精神或心理方面的問題，如果在生產(chǎn)操作過程中發(fā)生過一次事故，則會造成膽怯或神經(jīng)過敏，當(dāng)再繼續(xù)操作時(shí)，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計(jì)分布的主要是少數(shù)有精神或心理缺陷的工人。3.非均等分布當(dāng)工廠中存在許多特別容易發(fā)生事故的人時(shí)，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)服從非均等分布，即每個人發(fā)生事故的概率不相同。這種情況下，事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的。進(jìn)而的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在事故頻發(fā)傾向者。在此研究基礎(chǔ)上，1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)等人提出了事故頻發(fā)傾向(AceidentProneness)理論。事故頻發(fā)傾向是指個別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人的內(nèi)在傾向。事散頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因，即少數(shù)具有事故頻發(fā)傾向的工人是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的原因。如果企業(yè)中減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。因此，人員選擇就成了預(yù)防事故的重要措施，通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)，而把企業(yè)中的所謂事故發(fā)傾向者解雇。頻發(fā)傾向理論是早期的事故致因理論，顯然不符合現(xiàn)代事故致因理論的理念。(二)事故因果連鎖理論1.海因里希事故因果連鎖理論1931年，美國海因里希在《工業(yè)事故預(yù)防》(IndustrialAceidentPrevention)一書中，闡述了根據(jù)當(dāng)時(shí)的工業(yè)安全實(shí)踐總結(jié)出來的工業(yè)安全理論，事故因果連鎖理論是其中重要組成部分。海因里希第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述了導(dǎo)致傷亡事故的各種因素間及與傷害間的關(guān)系，認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。1)傷害事故連鎖構(gòu)成海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖：(1)人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。(2)事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。(3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。(4)人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。2)事故連鎖過程影響因素海因里希將事故連鎖過程影響因素概括為以下5個：(1)遺傳及社會環(huán)境(M)。遺傳及社會環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育，助長性格的缺點(diǎn)發(fā)展。(2)人的缺點(diǎn)(P)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技術(shù)等后天的缺點(diǎn)。(3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，可能再次引起事故的人的行為或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。(4)事故(D)。事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料的、失去控制的事件。(5)傷害(A)。傷害是由于事故直接產(chǎn)生的人身傷害。事故發(fā)生是一連申事件按照一定順序，互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。例如，先天遺傳因素或不良社會環(huán)境誘發(fā)一人的缺點(diǎn)一人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)一事故一傷害。這一事故連鎖關(guān)系可以用多米諾骨牌來形象地描述。在多米諾骨牌系列中，一塊骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾塊骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故跡鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。海因里希事故因果連鎖理論如圖1-1所示。圖1-1海因至希事故因果連鎖理論海因里希的工業(yè)安全理論主要闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論，與他關(guān)于在生產(chǎn)安全問題中人與物的關(guān)系、事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重度之間的關(guān)系、不安全行為的原因等工業(yè)安全中最基本的問題一起，曾被稱為“工業(yè)安全公理”(AxionsofIdusalSafety)，受到世界上許多國家安全工作學(xué)者的贊同。海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%的事故超出人的能力能夠達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%。海因里希認(rèn)為事故的主要原因是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)造成的，但是二者為孤立原因，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的。因此，研究結(jié)論是：幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。后來，這種觀點(diǎn)受到了許多研究人員的批判。盡管海因里希事故因果連鎖理論有其優(yōu)勢，但是它也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的不安全行為，過于絕對化和簡單化，有一定的時(shí)代局限性。2.現(xiàn)代因果連鎖理論與早期的事故頻發(fā)傾向、海因里希因果連鎖等理論強(qiáng)調(diào)人的性格、遺傳特征等不同“二戰(zhàn)”后，人們逐漸認(rèn)識到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。博德(FrankBird)在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，如圖1-2所示。圖1-2現(xiàn)代事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論主要觀點(diǎn)包括以下5個方面。1)控制不足一管理事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備器材及裝置的采購、維修及設(shè)計(jì)，正常及異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展面不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。2)基本原因一起源論為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。所謂起源論，強(qiáng)調(diào)找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效的控制?；驹虬▊€人原因及與工作有關(guān)的原因。個人原因包括缺乏知識或技能、動機(jī)不正確、身體上或精神上的問題等。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸氣、通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體等)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。3)直接原因一征兆不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這點(diǎn)是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因面不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上及實(shí)際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。4)事故一接觸從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷和死亡、財(cái)產(chǎn)損失的不希望的事件。但是，越來越多的學(xué)者從能量的觀點(diǎn)把事故看做人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其闊值的能量的接觸，或人體與妨礙正常活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過訓(xùn)練、提高工人識別危險(xiǎn)的能力，佩戴個人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。5)受傷一損壞一損失博德的模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設(shè)備進(jìn)行搶修，以及平日對人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。此外，亞當(dāng)斯(EdwardAdams)也提出了與博德事故因果連鎖理論類似的理論。他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題。采用現(xiàn)場失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)?，F(xiàn)代事故因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個國家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響，不僅局限在企業(yè)內(nèi)部。日本北川很三基于此考慮，作了一些修正，提出新的事故因果連鎖理論，認(rèn)為事故的基本原因應(yīng)該包括3個方面：(1)管理原因。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者不夠重視安全，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，維修保養(yǎng)制度方面的缺陷，人員安排不當(dāng)，職工積極性不高等管理上的缺陷。(2)學(xué)校教育原因。小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)等教育機(jī)構(gòu)的安全教育不充分。(3)社會或歷史原因。社會安全觀念落后，安全法規(guī)或安全管理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)不完備等。北川徹三認(rèn)為事故的間接原因包括4個方面：(1)技術(shù)原因。機(jī)械、裝置、建筑物等的設(shè)計(jì)、建造、維護(hù)等技術(shù)方面的缺陷。(2)教育原因。由于缺乏安全知識及操作經(jīng)驗(yàn)，不知道、輕視操作過程中的危險(xiǎn)性和安全操作方法，或操作不熟練、習(xí)慣操作等。(3)身體原因。身體狀態(tài)不佳，如頭痛、昏迷、薇癇等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。(4)精神原因。消極、抵觸、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、恐懼、偏激等精神不安定，狹隘、頑固等不良性格，以及智力方面的障礙。在上述的4種間接原因中，前面兩種原因比較普遍，后面兩種原因較少出現(xiàn)。但這些基本原因和間接原因中的個別因素已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。充分認(rèn)識這些原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段，改善或消除基本原因、間接原因因素，才可能從根本上達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，這為我們從社會角度來思考和預(yù)防事故提供了理論基礎(chǔ)。(三)能量意外釋放理論能量意外釋放理論揭示了事故發(fā)生的物理本質(zhì)，為人們設(shè)計(jì)及采取安全技術(shù)措施提供了理論依據(jù)。1.能量意外釋放理論概述1)能量意外釋放理論的提出1961年，吉布森(Gibson)提出事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，意外釋放的各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過控制能量，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。在吉布森的研究基礎(chǔ)上，1966年，美國運(yùn)輸部安全局局長哈登(Haddon)完善了能量意外釋放理論，認(rèn)為“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”。并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類方法，將傷害分為兩類：第一類傷害是由施加了局部或全身性損傷闕值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、笠息和凍傷。哈登認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時(shí)間長短、頻率以及力的集中程度。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。2)事故致因及其表現(xiàn)形式(1)事故致因。能量在生產(chǎn)過程中是不可缺少的，人類利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。在正常生產(chǎn)過程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流動、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因，能量失去了控制，超越了人們設(shè)置的約束或限制而意外地逸出或釋放，必然造成事故。如果失去控制的、意外釋放的能量達(dá)及人體，并且能量的作用超過了人們的承受能力，人體必將受到傷害。根據(jù)能量意外釋放理論，傷害事故原因是：①接觸了超過機(jī)體組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過量的能量。②有機(jī)體與周困環(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹等)。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。同時(shí)，也常常通過控制能量，或控制達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。(2)能量轉(zhuǎn)移造成事故的表現(xiàn)。機(jī)械能、電能、熱能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能和生物能等形式的能量，都可能導(dǎo)致人員傷害。其中前4種形式的能量引起的傷害最為常見。意外釋放的機(jī)械能是造成工業(yè)傷害事故的主要能量形式。處于高處的人員或物體具有較高的勢能，當(dāng)人員具有的勢能意外釋放時(shí)，發(fā)生墜落或跌落事故。當(dāng)物體具有的勢能意外釋放時(shí)，將發(fā)生物體打擊等事故。除了勢能外，動能是另一種形式的機(jī)械能，各種運(yùn)輸車輛和各種機(jī)械設(shè)備的運(yùn)動部分都具有較大的動能，工作人員一旦與之接觸，將發(fā)生車輛傷害或機(jī)械傷害事故。研究表明，人體對每一種形式能量的作用都有一定的抵抗能力，或者說有一定的傷害兩值。當(dāng)人體與某種形式的能量接觸時(shí)，能否產(chǎn)生傷害及傷害的嚴(yán)重程度如何，主要取決于作用于人體的能量的大小。作用于人體的能量越大，造成嚴(yán)重傷害的可能性越大。例如，球形彈丸以4.9N的沖擊力打擊人體時(shí)，只能輕微地擦傷皮膚；重物以68.6N的沖擊力打擊人的頭部時(shí)，會造成頭骨骨折。此外，人體接觸能量的時(shí)間長短和頻率、能量的集中程度以及身體接觸能量的部位等，也影響人員傷害程度。例如，人體墜落、坍、胃頂、片幫、物體打擊等均由勢能意外釋放所造成，車輛傷害、機(jī)械傷害和物體打擊等事故多由于意外釋放的動能所造成。2.事故防范對策從能量意外釋放理論出發(fā)，預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。哈登認(rèn)為，預(yù)防能量轉(zhuǎn)移于人體的安全措施可用屏蔽防護(hù)系統(tǒng)。約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時(shí)，他指出，屏蔽設(shè)置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。在工業(yè)生產(chǎn)中經(jīng)常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有下列11種：(1)用安全的能源代替不安全的能源。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場所，用壓縮空氣動力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故；還有用水力采煤代替火藥爆破等。應(yīng)該看到，絕對安全的事物是沒有的，以壓縮空氣做動力雖然避免了觸電事故，但是壓縮空氣管路破裂、脫落的軟管抽打等都帶來了新的危害。(2)限制能量。即限制能量的大小和速度，規(guī)定安全極限量，在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設(shè)備。這樣，即使發(fā)生了意外的能量釋放，也不致發(fā)生嚴(yán)重傷害。例如，利用低電壓設(shè)備防止電擊，限制設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)速度以防止機(jī)械傷害，限制露天爆破裝藥量以防止個別飛石傷人等。(3)防止能量蓄積。能量的大量蓄積會導(dǎo)致能量突然釋放，因此，要及時(shí)泄放多余能量，防止能量蓄積。例如，應(yīng)用低高度位能，控制爆炸性氣體濃度，通過接地消除靜電蓄積，利用避雷針放電保護(hù)重要設(shè)施等。(4)控制能量釋放。例如，建立水閘墻防止高勢能地下水突然涌出。(5)延緩釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時(shí)間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對人體的作用。例如，采用安全閥、逸出閥控制高壓氣體；采用全面崩落法管理煤卷頂板，控制地壓；用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。(6)開辟釋放能量的渠道。例如，安全接地可以防止觸電，在礦山探放水可以防止透水，抽放煤體內(nèi)瓦斯可以防止瓦斯蓄積爆炸等。(7)設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實(shí)體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，如安裝在機(jī)械轉(zhuǎn)動部分外面的防護(hù)罩；也可以被設(shè)置在人員與能源之間，如安全圍欄等。人員佩戴的個體防護(hù)用品，可看做設(shè)置在人員身上的屏蔽設(shè)施。(8)在人、物與能源之間設(shè)置屏障，在時(shí)間或空間上把能量與人隔離。在生產(chǎn)過程中有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的情況，例如，一臺吊車移動的機(jī)械能作用于化工裝置，使化工裝置破裂，有毒物質(zhì)泄漏，引起人員中毒。針對兩種能量相互作用的情況，應(yīng)該考慮設(shè)置兩組屏敲設(shè)施：一組設(shè)置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用；另一組設(shè)置于能量與人之間，防止能量達(dá)及人體，如設(shè)置防火門、防火密閉等。(9)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。例如，采用雙重絕緣工具防止高壓電能觸電事故，對瓦斯連續(xù)監(jiān)測和遙控遙測以及增強(qiáng)對傷害的抵抗能力，用耐高溫、耐高寒、高強(qiáng)度材料制作個體防護(hù)用具等。(10)改變工藝流程。如改變不安全流程為安全流程，用無毒少毒物質(zhì)代替劇毒有害物質(zhì)等。(11)修復(fù)或急救。治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能；做好緊急救護(hù)，進(jìn)行自救教育；限制災(zāi)害范圍，防止事態(tài)擴(kuò)大等。(四)軌跡交叉理論1.軌跡交叉理論的提出隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善，人們對人和物兩種因素在事故致因中的地位的認(rèn)識發(fā)生了很大變化。一方面是在生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題越來越引起了人們的重視；另一方面是人們對人的因素研究的深人，能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)約翰遜(W.G.Johnson)認(rèn)為，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受研究者主觀因素的影響，取決于他認(rèn)識問題的深刻程度，許多人由于缺乏有關(guān)失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看做不安全行為。一起傷亡事故的發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全狀態(tài)，并且不安全狀態(tài)對事故發(fā)生作用更大些。斯奇巴(Skiba)提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論的主要觀點(diǎn)是：在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運(yùn)動軌跡與物的因素運(yùn)動軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時(shí)間、空間發(fā)生事故。軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有網(wǎng)樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運(yùn)動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。2.軌跡交叉理論作用原理軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因一間接原因→直接原因→事故→傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動軌跡和物的因素運(yùn)動軌跡，如圖1-3所示。圖1-3軌跡交叉理論事故模型1)人的因素運(yùn)動軌跡人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為等方面面產(chǎn)生。(1)生理、先天身心缺陷。(2)社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷。(3)后天的心理缺陷。(4)視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異。(5)行為失誤。2)物的因素運(yùn)動軌跡在物的因素運(yùn)動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。(1)設(shè)計(jì)上的缺陷，如用材不當(dāng)、強(qiáng)度計(jì)算錯誤、結(jié)構(gòu)完整性差、采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等。(2)制造、工藝流程上的缺陷。(3)維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性。(4)使用上的缺陷。(5)作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如，有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，面人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因面，實(shí)際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行，面是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過程中的隱患，或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動軌跡不能相交，危險(xiǎn)就不會出現(xiàn)，就可避免事故發(fā)生。軌跡交叉理論突出強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈，提侶采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的系統(tǒng)和設(shè)備，大力推廣保險(xiǎn)系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及高度自動化和遙控裝置。一些領(lǐng)導(dǎo)和管理人員總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員違章作業(yè)。實(shí)際上，人的不安全行為也是由于教育培訓(xùn)不足等管理欠缺造成的。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除起因物，這樣就不會出現(xiàn)施害物，砍斷物的因素運(yùn)動軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免。實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。例如，美國鐵路列車安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中，鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來，鐵路部門根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，車輛連接作業(yè)中的死亡事故也因此大大地減少。(五)系統(tǒng)安全理論1.系統(tǒng)安全理論的含義系統(tǒng)安全(SystemSafety)，是指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識別危險(xiǎn)源并使其危險(xiǎn)性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。系統(tǒng)安全的基本原則是在一個新系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性的問題，制定并開始執(zhí)行安全工作規(guī)劃--系統(tǒng)安全活動，并且把系統(tǒng)安全活動貫穿于系統(tǒng)壽命周期，直到系統(tǒng)報(bào)廢為止。2.系統(tǒng)安全理論的主要觀點(diǎn)系統(tǒng)安全理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的創(chuàng)新概念。(1)在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考