RCA分析法-不良事件分析課件

給藥錯誤根本原因分析報告示例護理部2018年1月30日1精選2021版課件兒科不良事件根本原因分析報告主題：給藥錯誤地點：2號會議室發(fā)生日期：2018年1月16日嚴重度判定及選擇理由：Ⅲ級護理不良事件，輕度損傷。成員：藥房、兒科、護理部、質(zhì)控科、醫(yī)務科。2精選2021版課件一、事件描述1月16日9時25分D1班護士鄧翠碧從住院藥房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服藥，交給管床責任護士劉婉玲，責任護士拿到口服藥后，查對了藥袋上的所有信息：床號、姓名、用藥時間，查看藥袋里面裝的藥其中有2種藥是用藥紙包好，另一種為原包裝的小兒咳喘靈顆粒（新入院的口服藥中心藥房用的是手寫藥袋，藥袋上只有床號、姓名和用藥時間，無標明住院號、藥名、劑量、濃度），并核對床頭卡、手腕帶及與家屬查對后發(fā)給家屬，但無落實口服藥與執(zhí)行單核對步驟，病人家屬取藥后按醫(yī)囑要求給患兒服用；1月17日8:30護士床邊交接班時，家屬告知1月16日早上發(fā)放用藥紙包裝好的藥其中有一種藥的顏色打開是土黃色的，經(jīng)詢問主管醫(yī)生后，家屬判斷用藥紙包裝好土黃色的藥應該是頭孢克肟顆粒，但醫(yī)生告知醫(yī)囑開的藥是奧司他韋顆粒，家屬判斷應該是中心藥房配藥時誤將頭孢克肟顆粒當成奧司他韋顆粒，因藥房是用藥紙包裝好的藥，（護士發(fā)藥時是不用打開藥紙查看的），但責任護士無將口服藥與執(zhí)行單查對導致無發(fā)現(xiàn)，主管醫(yī)生及時向家屬解釋，頭孢克洛對支肺炎的作用，家屬表示理解，護長立即到病房了解事件的經(jīng)過，患兒的現(xiàn)狀，并向家屬解釋、道歉。3精選2021版課件事件時間表二、調(diào)查結果4精選2021版課件時間序列表二、調(diào)查結果5精選2021版課件三、近端原因1.藥房配藥錯誤2.取藥護士查對制度落實不到位3.責任護士查對制度落實不到位6精選2021版課件四、原因樹迷迷糊糊，做錯什么（失誤）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）訊息來源錯誤知識缺乏習慣性思維其他給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護士查對制度不到位發(fā)藥護士查對制度不到位漏了該做的人的因素7精選2021版課件四、原因樹給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護士查對制度不到位發(fā)藥護士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關制度流程不完善、人力不足藥房相關制度流程不完善、培訓不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對法的因素8精選2021版課件四、原因樹給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護士查對制度不到位發(fā)藥護士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關制度流程不完善、人力不足藥房相關制度流程不完善、培訓不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對迷迷糊糊，做錯什么（失誤）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）訊息來源錯誤知識缺乏習慣性思維其他人的因素護士到藥房取藥只核對床號、姓名科室無護士到藥房取藥的流程規(guī)范9精選2021版課件四、原因樹人的因素給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護士查對制度不到位發(fā)藥護士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關制度流程不完善、人力不足藥房相關制度流程不完善、培訓不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對科室無護士到藥房取藥的流程規(guī)范護士發(fā)藥未核對執(zhí)行單，未核對藥名、劑量、濃度、用藥時間及有效期護士發(fā)藥未執(zhí)行雙人查對培訓不足新開口服藥無打印執(zhí)行單科室無新開口服藥發(fā)放流程法的因素10精選2021版課件四、原因樹根本原因給藥錯誤藥房配藥錯誤取藥護士查對制度不到位發(fā)藥護士查對制度不到位配藥人員擺藥后未查對藥品裝袋前無第二人查對藥房相關制度流程不完善、人力不足藥房相關制度流程不完善、培訓不到位配藥人員裝袋前無通知第二人核對科室無護士到藥房取藥的流程規(guī)范護士發(fā)藥未核對執(zhí)行單，未核對藥名、劑量、濃度、用藥時間及有效期護士發(fā)藥未執(zhí)行雙人查對培訓不足新開口服藥無打印執(zhí)行單科室無新開口服藥發(fā)放流程1234511精選2021版課件五、根本原因藥房相關制度流程不完善、培訓不到位。藥房人力不足?？剖?/p>