中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南（2023版）

最新：中國可切除食管癌圍手術(shù)期診療實踐指南(2023版)療、外科治療方式及圍手術(shù)期管理，共計6大類39項關(guān)鍵的臨床問題。我國2016年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，食管癌死亡率高居第6位，是嚴(yán)重影響我國年7月啟動，于2023年1月定稿。題(clinicalquestion,CQ)的框架，涵蓋具體CQ共計39項；采用德滾雪球檢索。證據(jù)檢索截止日期為2022年12月31日。用CochraneReviewer'sHandbook5.0.1標(biāo)準(zhǔn)進行評價[5],對于納入采用QUADAS-2進行評價[7],對于病例系列研究采用英國國立臨床優(yōu)定了食管癌圍手術(shù)期診療關(guān)鍵問題的推薦意見。2023年1至2月開展了爾菲函詢，共計39項臨床問題的推薦意見均達成共識(共識率超過75%(一)概念厘清CQ1:如何定義早期食管癌?中[11]。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：高)(二)術(shù)前診斷及臨床分期CQ5:初始臨床T分期方法包括哪些?食管癌的靈敏度可達92%,相對高于cT1期的82%[15];對于鑒別cT1a期與cT1b期的效能較差(靈敏度85%比86%)[16],必要時應(yīng)予以內(nèi)能具有92%的靈敏度，特異度達67%;區(qū)分cT2期及以下與cT3及以上的靈敏度達86%,特異度達86%[17],因而可作為輔助CT分期評估的needleaspiration,EUS-FNA)常用影像學(xué)方法CT對短徑≥1cm淋巴結(jié)診斷靈敏度范圍為30%~60% [19]:MRI診斷cNO及cN+的靈敏度及特異度分別為71%及72%[17];正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positronemissiontomographyand51%,并且常被食管癌原發(fā)腫瘤的高代謝活性所遮掩[20],診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度僅為45.0%[21];EUS診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度達期準(zhǔn)確性有幫助[23]。分歸屬問題。(三)手術(shù)適應(yīng)證術(shù)治療?(2)腫瘤大體病理Paris分型為0~Ⅱ型(3)腫瘤局限于黏膜層內(nèi)(pT1a期);(4)無脈管癌栓[31]。關(guān)于腫瘤侵及食管黏膜深層(pT1a-M3期)期切緣陰性并且無脈管癌栓患者(A組)無補充治療；(2)pT1a期合并脈管癌栓，或者pT1b期切緣陰性患者(B組)預(yù)防性放化療；(3)深切3年總生存率同全組患者相近(90.7%比92.6%),同根治性外科治療相似接受補充治療(主要指放化療),其危險因素包括病理學(xué)低分化、脈管癌切除術(shù)，5年總體生存率為37%[35],優(yōu)于同期報道的現(xiàn)代根治性同步NOMO期患者的10年總生存率分別為20.7%和11.4%(P=0.023);包CT3~4aNOMO/CT1~4aN1~3M0期的10年總生存率分別為20.4%和9.0%(四)多學(xué)科綜合治療哪些?方案)也可顯著改善可手術(shù)局部晚期食管鱗癌患者的長期生存[47-48]。近期一項基于個體病例資料的薈萃分析(12項研究共計2478例食管癌患純手術(shù)組(OS:HR=0.83,95%CI為0.72~0.96;DFS:HR=0.74,95%CI為0.64~0.85),其中術(shù)后絕對5年OS率提升了5.7%(從16.8%升至22.5%);無論病理類型(腺癌：HR=0.73,95%CI為0.62~0.87;鱗癌：95%CI為0.75~1.00,食管胃交界部癌HR=0.6895%CI為0.50~0.93)可切除局部晚期食管鱗癌術(shù)后OS及DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OS:HR=0.95,95%CI為0.75~1.19;DFS:HR=0.90,95%CI為0.50~1.62)pCR)率顯著優(yōu)于新輔助單純化療組(27.7%比2.9%),但是兩組患者的無進展生存(PFS):HR=0.83,95%CI為0.59~1.16,P=0.27;RFS:HR=1.07,95%CI為0.71~1.60,P=0.75][50]。 (MAGIC)證實，圍手術(shù)期ECF方案化療(術(shù)前3周期+術(shù)后3周期)HR=0.75,95%CI為0.60~0.93;DFS:HR=0.66,95%CI為0.53~0.81)[51]。另一項Ⅱ/Ⅲ期隨機對照研究(FLOT4-AIO)比較了圍手術(shù)期6周pCR率及主要病理緩解(majorpa新輔助化療聯(lián)合免疫治療模式：pCR率為33.8%(95%CI為29.6%~37.9%),MPR率為53.5%(95%CI為47.9%~59%),3~4級嚴(yán)重不良反應(yīng)率為23.3%;新輔助放化療聯(lián)合免疫治療模式：pCR率為39.8%(95%CI為27.0%~53.9%);MPR率為88.8%(95%CI為64.8%~97.2%),3~4級嚴(yán)重不良反應(yīng)率為48.3%[56]。盡管如此，鑒可耐受手術(shù)的患者新輔助同步放化療后7~8周實施食管癌根治術(shù)可獲得3~6周可以安排手術(shù)。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：中)項薈萃分析結(jié)果表明，新輔助放化療后實施手術(shù)的最短時間間隔以7~8納入了美國及荷蘭大型數(shù)據(jù)庫結(jié)果后(樣本量超過8000例)結(jié)果提示R0萃分析結(jié)果表明術(shù)前間隔時間越短患者術(shù)后2年(RR=0.94,P=0.002)及5年(RR=0.88,P<0.001)的總生存率越高[60],另一項薈萃分析結(jié)果報告術(shù)前間隔越短患者術(shù)后2年獲益然而并不能延續(xù)到5年[58];率可超過40%[6162],從CT、PET-CT、EUS及MRI診斷pCR的靈敏度分別為35%、62%、1%及80%;特異度分別為83%、73%、99%及83%[63]。近期我國學(xué)者采用多參數(shù)MRI評估食管鱗癌新輔助治療后pCR獲得準(zhǔn)確度達93.4%[64],的明顯腫瘤殘留(TRG3或TRG4,殘存腫瘤細(xì)胞超過10%)診斷遺漏率為31%(95%CI為17%~50%);重復(fù)內(nèi)鏡下bite-on-bite診斷遺漏率為NEEDS等[6768]正在進行中的前瞻性、隨機對照Ⅲ期臨床研究結(jié)果早晚期食管腺癌及食管胃交界部腺癌的圍手術(shù)期化療(術(shù)前+術(shù)后化療)仍存在爭議。近期一項基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NationalCancerDatabase,NCDB)的回顧性研究共納入了1255例術(shù)后輔助化療患者，95%CI為0.71~0.87,P<0.001],癌(以腺癌為主)患者添加輔助治療才可能改善長期預(yù)后[71],納入了1085例可切除的局部進展期腺癌或鱗癌(占29%)患者，術(shù)前均留(超過50%為ypN+期),按照2:1比例隨機分組術(shù)后輔助納武利尤單尤單抗治療顯著地改善術(shù)后DFS(中位DFS:22.4個月比11.0個月，HR=0.69),其中食管鱗癌獲益更大(鱗癌比腺癌：HR為0.61比0.75),PD-L1表達水平越高獲益更顯著(HR綜合陽性評分CPS≥5比<5,0.62比0.89)納武利尤單抗治療相關(guān)的3級及以上不良事件的發(fā)生率較低(13%顯示兩組患者的長期預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(DFS:HR=為0.62~2.27,P=0.61;OS:HR=1.08,95%CI為0.52~2.24,P=0.85)的5年DFS率顯著高于單純手術(shù)組(55%比45%,P=0.037),兩組患者的5年OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(61%比52%,P=0.130),但是進一步(五)外科治療方式強度：中)進而可改善胸段食管癌患者術(shù)后長期DFS(HR=1.542,95%CI為1.018~2.335,P=0.037)及OS(HR=1.719,95%CI為1.111~2.660,95%CI為0.412~0.969,P=0.034),而對pNO期患者則無顯著改善P=0.015],顯著改善Ⅲa期患者術(shù)后OS(67.8%比51.8%,P=0.022)52項研究5905例患者(3389例經(jīng)胸入路，2516非經(jīng)胸入路),分析結(jié)機對照臨床研究共納入220例食管胃交界部腺癌(SiewertI型或Ⅱ型)術(shù)后5年OS率無顯著差異(34%比36%,P=0.71);其中pN0期患者經(jīng)兩種手術(shù)入路方式治療后5年DFS率無顯著差異(86%比89%),pN+期患者經(jīng)胸入路外科治療后5年DFS顯著優(yōu)于非經(jīng)胸入路組(64%比23%,P=0.02)[81]。另一項德國雙中心大樣本回顧性研究分析了468例CT3NxM0期食管癌(包含鱗癌、腺癌以及食管胃交界部癌)外科治療病術(shù)后的短期生活質(zhì)量。近期一項薈萃分析結(jié)果共計納入21項研究9355方面均顯著優(yōu)于開放式手術(shù)組[83]。另一項薈萃了6項前瞻性隨機對照研究共計822例患者個體數(shù)據(jù)的分析結(jié)果表明，食管癌微創(chuàng)外科組(minimallyinvasiveesophagectomy,MIE)與開放式外科組術(shù)后3年OS率及DFS率分別為56%(95%CI為49%~62%)比52%(95%CI為44%~60%YP=0.54)及54%(95%CI為47%~61%)比50%(95%CI為0.20~0.53,P<0.01)肺部并發(fā)癥(OR=0.44,95%CI為0.27~0.72,P<0.01)及肺炎(OR=0.41,95%CI為0.22~0.77,P<0.01)風(fēng)險均顯析了9217例食管癌外科患者的長期預(yù)后差異，其中包括RAMIE組581例(6.3%)VAMIE組2379例(25.8%)及開放手術(shù)組6257例(67.9%),目更多(15枚比12枚，P=0.016)[86]。上述結(jié)果提示食管癌外科治療管，還可選擇空腸[88]或結(jié)腸[89]CQ22:最佳吻合重建方式?薦強度：中)關(guān)于吻合部位(頸部或胸內(nèi))吻合方式(手工或機械)吻合方法(端端或端側(cè))等在世界食管外科范圍呈現(xiàn)各式各樣的異質(zhì)性特點[90],取決于示兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率(12.3%比31.7%,P<0.001)喉返神經(jīng)麻痹率(0比7.3%,P=0.003)及總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(10.7%比22.0%,發(fā)生率分別為手工吻合組(19.3%)直線切割閉合器組(14.0%)環(huán)形吻合器組(12.1%)(P<0.001)[92]。盡管如此，對于最佳吻合方式、方至今[95],其推薦的完全二野淋巴結(jié)清掃范圍包括雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈周圍食管癌患者術(shù)后長期生存(HR=0.64,95%CI為0.56~0.73,P<但是圍手術(shù)期吻合口瘺風(fēng)險同時也顯著升高(HR=1.46,95%CI為者的術(shù)后長期生存[97]。改善術(shù)后長期生存[102]。(六)圍手術(shù)期管理科協(xié)同管理體系，推薦遵循加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryafterCQ26:術(shù)前腸道準(zhǔn)備?根據(jù)國際食管癌加速康復(fù)外科指南[104]與我國食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)[105],術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備無益于降低食管CQ27:術(shù)前戒煙、戒酒時限?發(fā)生有關(guān)。盡管現(xiàn)有薈萃分析結(jié)果并未充分證實術(shù)前嚴(yán)格戒酒超過4~8周可顯著地降低總體外科術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[112],但是近期美國一項近6道惡性腫瘤及胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險、住院時間及醫(yī)療費用顯著相關(guān)[113],提示術(shù)前嚴(yán)格戒酒的重要性。CQ28:術(shù)前禁食水時間?薦強度：中)5mL/kg體重(或總量300mL)以內(nèi)。清飲料是指清水(例如白開水)碳酸飲料、糖水、清茶、黑咖啡(不加奶)以及無渣果汁?；颊咴谛g(shù)前2h禁食至少8h[114]部衛(wèi)生部共同聯(lián)合修訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版》,上機超過手術(shù)開始后1h,則多種外科術(shù)野感染風(fēng)險顯著升高[116]。鑒于CQ30:術(shù)后下床活動的時機?