創(chuàng)傷患者的處理課件

1嚴重創(chuàng)傷患者的急診救治12024/1/26222024/1/26332024/1/2645672024/1/26882024/1/26992024/1/261010112024/1/2612122024/1/26131314151617181920212024/1/2622222024/1/2623232024/1/2624本講座內(nèi)容介紹一例創(chuàng)傷病例的處理1創(chuàng)傷患者的就診和評估2創(chuàng)傷患者的急診處理3上述創(chuàng)傷病例的最后分析4242024/1/2625病例資料男性，32歲，酒后駕車與大貨車追尾于某日21：30分由120送來，22：00時家屬才趕到查體:醉酒，衣服上有嘔吐物，檢查不合作，不停地說話。BP120/68mmHg，P90次/min，呼吸尚平穩(wěn)，上眼瞼、下頜部有裂傷，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏。胸部擠壓試驗（-），未查到骨擦音和特殊異常。腹軟，腹查未見明顯異常處理:目前病人生命體征尚平穩(wěn)，病人不合作，暫讓其“自然醒酒”252024/1/2626病歷資料23：30眼科會診

意識欠清晰，查體不配合，血壓120/68mmHg，行右上瞼裂傷清創(chuàng)縫合術。0：10，患者在進行清創(chuàng)縫合時突然出現(xiàn)大量嘔吐，繼而呼吸停止、意識喪失0：15急推入搶救室，顏面口唇青紫。脈搏0，呼吸0，血壓0。即刻給予氣管插管，同時給予胸外心臟按壓及開放靜脈通道，并及時給予吸痰2：50予胸外按壓持續(xù)2個半小時搶救無效宣布臨床死亡262024/1/2627處理結果家屬認為:在寒冷的天氣，醫(yī)護人員對醉酒傷者置之不理達1個小時，沒有進行必要檢查和積極救治，嚴重忽視對傷情的處理，以致發(fā)生死亡，患者死亡與醫(yī)療行為有直接因果關系而要求賠償法院裁定：鑒于傷者酒后駕車發(fā)生交通事故，有致臟器嚴重創(chuàng)傷的依據(jù)；醫(yī)生對其創(chuàng)傷嚴重程度不了解，診療存在嚴重不當，考慮醫(yī)療過失在傷者死亡中的參與度50%272024/1/2628本講座內(nèi)容介紹一例創(chuàng)傷病例1創(chuàng)傷患者的就診和評估2創(chuàng)傷患者的急診處理3上述創(chuàng)傷病例的分析4282024/1/2629創(chuàng)傷流行病學全球病死率的7%，第三大死亡原因45歲以下人群死亡的首要原因，65歲以下人群死亡的第四位原因我國每年死于各類創(chuàng)傷的總人數(shù)為70萬，在人口死因構成中占第四位292024/1/2630我院創(chuàng)傷患者的來源受傷后自行來診或由家屬送來由外院經(jīng)過初步處理后轉來由120或999送來由民警送來“來診時間和數(shù)量的不確定”多較危重30312024/1/2632我院創(chuàng)傷患者的種類交通傷打架斗毆傷，包括鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它322024/1/2633創(chuàng)傷患者的死亡高峰

-Trimodaldistribution來診前已死亡死亡發(fā)生在受傷現(xiàn)場-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時死亡強調“黃金一小時”-血管損傷的出血經(jīng)過初步復蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭332024/1/2634黃金一小時（Goldenhour）一戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時內(nèi)得到救治，病死率是10%；若到傷后8小時才得到救治，那么死亡率高達75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個里程碑”

342024/1/2635黃金一小時（Goldenhour）考萊提出著名的“黃金一小時”理念

在生存與死亡之有一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴重，那么只有在這1小時內(nèi)得到救治才有可能爭取生存，否則在最初那一小時內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是致命和不可恢復的了Thereisagoldenhourbetweenlifeanddeath.Ifyouarecriticallyinjuredyouhavelessthan60minutestosurvive.Youmightnotdierightthen;itmaybethreedaysortwoweekslater--butsomethinghashappenedinyourbodythatisirreparable.

-RAdamsCowley352024/1/2636分診（Triage）來源于法語Trier，起源于戰(zhàn)爭時期的傷員檢診分診的目的：誰先看病合理的分配醫(yī)療資源362024/1/2637分診（Triage）資深護士2-5分鐘完成，按“來診時間”順序職責：1.初步判斷創(chuàng)傷的輕重

2.登記患者的一般信息有待改進：應按“病情輕重”決定患者的就診順序外科診室搶救間372024/1/26

38患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者382024/1/2639

Cape分診評估表得分3210123活動步行輔助擔架不能活動呼吸<99-1415-2021-29≥30心率<4041-5051-100101-110111-129≥130收縮壓<7071-8081-100101-199≥

200

體溫<3535-38.4≥38.5反應警覺聲音

疼痛無反應Gottschalk,SBetal.EmergMedJ2006;23:149-153392024/1/2640病人的危險分層-ESI二級三級四級五級EmergencyEmergencyLife-threateningResuscitationNon-emergencyUrgentEmergencyEmergencyNon-urgentUrgentUrgentNon-urgentLessurgentNon-urgent402024/1/2641有些患者可以等有40%左右患者無需急診處理，為“Non-urgent”患者按病情輕重順序接診，“先來后到”次之非急診患者必須等，但要提供等待區(qū)域，并標明投訴電話：如939206，939406安排專人每30分鐘評估候診患者的病情412024/1/2642高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）1980年由美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會制定是世界范圍內(nèi)的創(chuàng)傷救治指南創(chuàng)傷救治史的“第二個里程碑”422024/1/2643急診醫(yī)生的首要任務-評估認識、判斷患者的危重程度-“第一眼”體溫、脈搏、呼吸、血壓神志、瞳孔、尿量、面色盡早意識到患者病情的變化-“再一看….”最體現(xiàn)一位急診醫(yī)師的水平第一時間實施決定性的干預措施做好心理準備及時調動各方力量432024/1/2644創(chuàng)傷患者的初步評估ABCDEF氣道Airway呼吸Breath循環(huán)Circulation致殘Disability

暴露ExposureEnvironmentFAST442024/1/2645創(chuàng)傷患者的初步評估立即識別并處理可危及生命的情況

例如：活動性出血止血張力性氣胸放氣呼吸道梗阻

插管牢記“保護頸椎”452024/1/2646創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道氣道Airway462024/1/2647人類閉氣記錄2007年2月10日德國漢堡的潛水員湯姆·西塔斯15分1秒22008年2月10日瑞士人彼得·科拉特16分32秒2008年4月30日美國魔術師大衛(wèi)·布萊恩17分04秒472024/1/2648創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道判斷的要點：患者能否講話？胸腹部呼吸動作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？在保護頸椎的前提下建立和維持人工氣道

482024/1/2649呼吸道管理的目的吸入O2，呼出CO2避免血液或反流的胃內(nèi)容進入下呼吸道。492024/1/2650創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道開放通氣道的措施手法:仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導管、喉罩、環(huán)甲膜穿刺穩(wěn)定的人工氣道502024/1/2651患者發(fā)生氣道阻塞的機制類型機制病因舉例繼發(fā)性軟組織脫垂意識水平↓肌痙攣(牙關緊閉)意識水平↓軟組織腫脹(氣道外的)顏面部創(chuàng)傷頸部燒傷長時間靜脈回流不暢頸部勒傷后異物血液胃內(nèi)容物食物其他原發(fā)性軟組織腫脹(氣道內(nèi)的)呼吸道燒傷直接鈍性創(chuàng)傷氣管斷裂喉或氣道斷裂(鈍性傷)貫通傷512024/1/2652穩(wěn)定的人工氣道定義：“放置在氣道內(nèi)的管道，球囊已經(jīng)充氣”種類經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開置管522024/1/2653建立穩(wěn)定通氣道的指征呼吸停止?jié)撛诘倪M行性的通氣道喪失

1.面部燒傷2.頭頸部損傷-血腫壓迫3.誤吸或呼吸道梗阻的風險意識水平的改變（GCS≤8）氣道保護性反射下降面罩通氣不能達到要求持續(xù)維持通氣道困難過分謹慎就是失誤！532024/1/2654建立穩(wěn)定通氣道的指征有一位經(jīng)驗豐富德高望重的醫(yī)生說過：“我從來沒有因為給患者進行了氣管插管感到遺憾，但會對沒有為患者進行插管感到抱歉”542024/1/2655建立穩(wěn)定通氣道后的評估通過以下方法確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳測定胸片552024/1/2656創(chuàng)傷患者的初步評估-呼吸呼吸Breath562024/1/26571968年普利策獎--生命之吻

572024/1/2658創(chuàng)傷患者的初步評估-呼吸關鍵問題患者的“換氣”是否足夠患者的“氧合”是否充分如何評估胸壁的運動聽診雙側呼吸音是否一致脈氧（不適用于一氧化碳中毒、貧血、低溫等）動脈血氣582024/1/2659換氣氣體無法到達肺臟或肺無法膨脹影響充足換氣的創(chuàng)傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸大量血胸592024/1/2660氧合氣體充分交換的障礙，通氣血流比例失調要關注其他與創(chuàng)傷相關的醫(yī)學原因燒傷合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有嚴重創(chuàng)傷患者都給氧602024/1/2661創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán)循環(huán)Circulation612024/1/2662創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán)關鍵問題有無脈搏有無活動性出血如何評估意識水平皮膚的顏色和溫度動脈搏動、心率持續(xù)心電監(jiān)護622024/1/26632005普利策獎--緊急搶救632024/1/2664全民教育642024/1/2665出血創(chuàng)傷的主要致死原因外傷后可預防死亡的首位外傷患者低血壓應首先考慮低血容量處理：直接壓迫、包扎等補液反復的再評估652024/1/2666評估循環(huán)時應注意以下幾種情況失血后心率不一定增快老年人代償能力有限兒童和運動員生理儲備充分服用藥物的患者（例如：倍他樂克）662024/1/2667創(chuàng)傷患者的初步評估-致殘致殘Disability672024/1/2668致殘快速的神經(jīng)科查體意識狀況對語言和疼痛刺激有無反應瞳孔對光反射GCS量表評分持續(xù)再評估682024/1/2669創(chuàng)傷患者的初步評估-暴露暴露Exposure692024/1/2670暴露需要將患者徹底暴露徹底的查體觀察傷口，有時需剃頭檢查后馬上為患者蓋上被子防止低體溫保護隱私702024/1/2671創(chuàng)傷患者的初步評估FASTFocusedabdominalsonographyintrauma

712024/1/2672急診超聲意義沒有其它的技術能如此有效的改變急診醫(yī)療的工作方式如果沒有超聲，會有越來越多的患者選擇其它的醫(yī)院；超聲可以讓急診醫(yī)生在任何時間方便的去處理一些緊急病癥，超聲可以精確的解釋醫(yī)生想要了解的患者病情722024/1/2673FAST技術包括4個檢查視野劍突下肝腎隱窩脾腎間隙盆腔732024/1/2674肝腎間隙積液742024/1/2675肝腎間隙積液752024/1/2676脾周積液762024/1/2677盆腔游離液體772024/1/2678創(chuàng)傷患者的初步評估-重復ABCDEF氣道Airway呼吸Breath循環(huán)Circulation致殘Disability

暴露ExposureEnvironmentFAST782024/1/2679初步評估的補充監(jiān)護持續(xù)心電監(jiān)護生命體征脈氧導管尿管胃管吸氧管792024/1/2680創(chuàng)傷患者的二次評估詳細的病史A過敏史M服用藥物P既往史/是否懷孕L末次進食時間E受傷的時間、經(jīng)過和機制完整的查體“headtotoe”檢查每一個身體通向外部通道的出口完整的神經(jīng)科查體802024/1/2681查體-頭部意識狀態(tài)：GCS評分完整的神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷、變形瞳孔-大小、對光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔812024/1/2682查體-頸部在固定的患者頭部和頸部的情況下打開頸托視診頸前部檢查氣管位置觸診頸后部再次應用頸托822024/1/2683查體-胸部胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動度是否對稱觸診胸壁情況-擠壓試驗聽診肺部和心臟832024/1/2684查體-腹部腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦、局限性膨隆觸診腹部軟硬、有無壓痛、反跳痛聽診腸鳴音情況842024/1/2685查體-背部注意為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用

“滾圓木”的方法改變患者的體位852024/1/2686查體-會陰部尿道口有無血跡、有無小便失禁必要時進行陰道檢查肛檢肛門口有無血跡有無大便失禁直腸指診有無血跡及觸痛862024/1/2687查體-四肢皮膚顏色四肢的全面觸診-溫度、有無畸形軟組織損傷的評估各關節(jié)活動范圍-包括主動和被動觸診脈搏和毛細血管再充盈時間肌力872024/1/2688創(chuàng)傷患者的二次評估-輔助檢查最基本的輔助檢查-術前檢查血型血常規(guī)凝血四項血清八項血生化胸片心電圖882024/1/2689創(chuàng)傷患者的二次評估-輔助檢查較特殊的輔助檢查CT血管造影尿道造影血管的三維重建僅在患者生命體征穩(wěn)定的前提下才可以進行?。?！892024/1/2690檢查過程中的風險患者病情危重，不方便或不允許搬動如帶著呼吸機的患者、嚴重休克患者等搬運過程有可能增加患者的負擔和痛苦如主動脈損傷、臟器血腫等增加交叉感染的風險902024/1/2691定義：針對個體患者，在檢測對象床旁即刻檢驗并獲取實驗結果?！傲⒌瓤扇　卑l(fā)展歷程

1500年用螞蟻發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，最原始的POCT

1959年Edmonds以試紙法檢測血糖和尿糖，現(xiàn)代POCT

1995年美國臨床實驗室標準化委員會發(fā)表了床邊體外診斷檢驗導則，對POCT進行了規(guī)范目前歐美、日本迅速發(fā)展，我國的發(fā)展方向

床旁快速檢驗系統(tǒng)（point-of-caretest，POCT）912024/1/2692我院急診科檢驗、檢查時間急診科自己完成的檢查動脈血氣約10分鐘快速血糖約5分鐘床旁心電圖約5分鐘床旁胸片、臥位腹部平片約30分鐘922024/1/2693我院急診科檢驗、檢查時間需要其它科室輔助的重要檢查所需的時間（Turnaroundtime，TAT）血生化約90分鐘血常規(guī)約15分鐘床旁超聲約30分鐘頭胸腹CT平掃約30分鐘腹部CT增強掃描加血管三維重建約90分鐘

932024/1/2694本講座內(nèi)容介紹一例創(chuàng)傷病例1創(chuàng)傷患者的就診和評估2創(chuàng)傷患者的急診處理3上述創(chuàng)傷病例的分析4942024/1/2695原則-先救命，后辨病病情緊急，缺乏臨床資料，無法細致辨病先處理威脅生命的情況-穩(wěn)定生命體征“四重最”最大可能的穩(wěn)定生命體征-救命最大限度的保護臟器功能-保護器官

最全面的恢復肢體功能-恢復功能最快速獲得輔助檢查結果-獲得證據(jù)

先射擊，后瞄準

952024/1/2696原則-先救命，后辨病判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！962024/1/2697創(chuàng)傷患者的緊急處理止血包扎固定變開放為閉合開放性氣胸腹部開放性損傷972024/1/2698快速識別休克的嚴重程度臨床表現(xiàn)輕度中度中度極重度神智神清，煩躁淡漠模糊昏迷口渴口干口渴無主訴無反應皮膚黏膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，濕冷冰涼血壓80～90mmHg，脈壓＜30mmHg60～80mmHg，脈壓＜20mmHgSBP40～60mmHgSBP＜40mmHg脈搏有力細數(shù)細弱無力難以觸及心率≥100次／分100～120次／分120次／分心率快慢不齊體表血管充盈正常遲緩極度遲緩極度遲緩尿量尿量略減＜17ml／h尿量明顯減少或無尿無尿休克指數(shù)0.5～1.01.0～1.51.5～2.0＞2.0982024/1/2699失血量與生命體征的變化關系VitalsignsstageⅠ≤750mlstageⅡ750-1500mlstageⅢ1500-2000mlstageⅣ＞2000mlHeartrate＜100＞120＞120＞140SystolicbloodpressureNormalNormalDecreasedDecreasedPulsepressureNormaltoincreasedDecreasedDecreasedDecreasedCapillaryrefillNormalDelayedDelayedtoAbsentAbsentRespiratoryrate14～2020～3030～40＞35CNS-mentalstatusAnxiousMoreanxiousAnxiousandConfusedConfusedtolethargic992024/1/26100失血量和氧代謝1002024/1/26101休克患者的液體復蘇立即建立2-3條液體輸入通道對需輸入大量液體或血液者，應注意對輸入的液體或血液加溫1012024/1/26102液體復蘇的發(fā)展立即液體復蘇1960年（Stayandtreat就地搶救）休克→大容量輸液→正常血壓延遲液體復蘇近10多年（Scoopandrun卷起就跑）血壓提升→出血、血液稀釋、體溫下降、凝血障礙出血未被控制前不進行液體復蘇，先轉運。限制性液體復蘇2003年（Treatandrun邊治邊走）是一種折中的低度干預復蘇策略意識清楚、脈搏有力→不輸液（permissivehypotension）意識水平降低、脈搏微弱→輸液（80-85mmHg）

1022024/1/26103輸液通道的建立外周靜脈中心靜脈-鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈骨髓腔-脛骨內(nèi)側、肱骨大結節(jié)、腓骨遠端有時需要建立多條輸液通路1032024/1/26104骨髓腔輸液淺表靜脈穿刺存在的問題在院前和院內(nèi)所有病人中，大約5-10%建立血管通路非常困難中心靜脈插管存在的問題要求專業(yè)熟練人員操作耗時相對較長1042024/1/26105目前其應用已列入各種指南美國心臟學會（AHA），歐洲復蘇委員會（ERC）、國際復蘇聯(lián)絡委員會（ILCOR），建議在急診過程中，建立血管通路時應該盡早考慮使用，而在成人心搏驟停時要作為首選。2005年的國際心肺復蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南以及我國高等學校教材《急診醫(yī)學》中也推薦為復蘇的給藥途徑之一。1052024/1/26106適應證心臟驟停燒傷大量傷員癲癇中心靜脈插管的過渡1062024/1/26107EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng)1072024/1/26108EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng)1082024/1/26109骨髓腔輸液在創(chuàng)傷患者的應用1092024/1/26110EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng)1102024/1/26111藥物輸注的選擇可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導管的藥物輸入藥物的劑量？骨髓腔內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的1112024/1/26112輸入藥物可快速進入血液循環(huán)1122024/1/26113輸入液體的選擇目的是恢復有效循環(huán)血量可用天然或人工膠體液或晶體液，首選生理鹽水、林格氏液，不宜選葡萄糖注意保持凝血機制正常或基本正常注意晶、膠體比例，血液的合理應用，必要時輔用血管活性藥物1132024/1/26114創(chuàng)傷休克的復蘇目標心率<120/min可耐受的低血壓復蘇收縮壓80-85mmHg平均動脈壓50-60mmHg正常血乳酸水平堿剩余<-5尿量>0.5ml/kg/h1142024/1/26115液體復蘇需注意