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文檔簡介

TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙,持續(xù)時間不超過24h,且排除非血管源性原因,理論基礎基于“時間和臨床”1.TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎:由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h,超過1h者在24h內(nèi)可以恢復的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。2.TIA的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。1.微栓塞微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動脈粥樣硬化斑塊的脫落、膽固醇結(jié)晶等,微栓子阻塞小動脈后出現(xiàn)缺血癥狀,當栓子破碎或溶解移向遠端時,血流恢復,癥狀消失2.腦血管痙攣腦動脈硬化后的狹窄可形成血流旋渦,刺激血管壁發(fā)生血管痙攣;用鈣拮抗劑治療TIA有效也支持血管痙攣學說。

3.血液成分、血流動力學改變某些血液系統(tǒng)疾病如真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常蛋白血癥和貧血等,各種原因所致的高凝狀態(tài)及低血壓和心律失常等所致的血流動力學改變等都可引起TIA。

4,其他如腦實質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓等。病因及發(fā)病機制3.臨床表現(xiàn)

TIA好發(fā)于中老年人(50-70歲),男性多于女性。發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙,多于5分鐘左右達到高峰,持續(xù)時間短,恢復快,不留后遺癥狀,可反復發(fā)作,每次發(fā)作的癥狀相對較恒定;通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。4.臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)(1)常見癥狀:對側(cè)單肢無力或輕偏癱,可伴有對側(cè)面部輕癱,系大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺去缺血的表現(xiàn)。(2)特征性癥狀:①眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙)和Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱)②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。(3)可能出現(xiàn)的癥狀:①對側(cè)單肢或半身感覺異常,如偏身麻木或感覺減退,為大腦中動脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)②對側(cè)同向性偏盲,較少見;為大腦中動脈與大腦后動脈皮層支或大腦前動脈、中動脈、后動脈皮層支分水嶺去缺血而使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。5.臨床表現(xiàn)3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)(1)常見癥狀:眩暈、平衡失調(diào),大多數(shù)不伴有耳鳴,為腦干前庭系缺血表現(xiàn);少數(shù)可伴耳鳴,系內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累。(2)特征性癥狀:①跌倒發(fā)作:表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時,下肢突然失去張力而跌倒,無意識喪失,??珊芸熳孕姓酒?;系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致;②短暫性全面性遺忘癥:發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失,病人對此有自知力,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時對時間、地點定向障礙,但談話、書寫和計算能力保持;是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹窿所致③雙眼視力障礙發(fā)作:因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累,引暫時性皮質(zhì)盲。(3)可能出現(xiàn)的癥狀:①吞咽障礙、構(gòu)音不清:是腦干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表現(xiàn)②共濟失調(diào):因椎動脈及基底動脈小腦分支缺血導致小腦功能障礙③意識障礙伴或不伴瞳孔縮小:是高位腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維所致④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙:是三叉神經(jīng)脊束核及同側(cè)脊髓丘腦束缺血的表現(xiàn)⑤眼外肌麻痹和復視:為中腦或腦橋缺血的表現(xiàn)⑥交叉性癱瘓:是一側(cè)腦干缺血的典型表現(xiàn),可因腦干缺血的部位不同而出現(xiàn)不同的綜合征,表現(xiàn)為一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)或面圣經(jīng)麻痹,對側(cè)肢體癱瘓。6.血流動力學型與微栓塞型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變7.臨床評價積極評價危險分層(TIA的評估)高?;颊弑M早收入院(住院指征)新發(fā)TIA患者處理流程(臨床路徑)盡早完善各項相關(guān)檢查(定性,機制)全面的檢查及評估(六項評估)8.TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大,其中前2d內(nèi)風險最大,患者的處理應越早越好。常用的TIA風險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分9.加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時間>10min1肢體無力

有1言語功能障有1最終評分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

10.加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞評分90天發(fā)生卒中的風險1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%11.ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓(mmHg)SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1最終評分0-6ReutersHealth2005.6.2412.ABCD評分的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.2413.ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓(mmHg)SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6:高危:6~7分;中危:4~5分;低危:0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點14.ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危(6~7分)8.1%中危(4~5分)4.1%低危(3~0分)1.0%Lancet2007,369(9558):283

15.住院指征

下列TIA在發(fā)病24~48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50%已知的心臟來源的栓子(如心房顫動)己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者16.新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內(nèi)完成相應檢查,篩查;靜脈rtPA的適應癥定期生命體征檢查,尤其注意血壓和心律頭顱CT;心臟監(jiān)測、ECG;頸動脈檢查;雙側(cè)血壓;全身和神經(jīng)科檢查實驗室檢查::血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是17.ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危(6~7分)8.1%中危(4~5分)4.1%低危(3~0分)1.0%Lancet2007,369(9558):283

18.住院指征

下列TIA在發(fā)病24~48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50%已知的心臟來源的栓子(如心房顫動)己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者19.新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內(nèi)完成相應檢查,篩查;靜脈rtPA的適應癥定期生命體征檢查,尤其注意血壓和心律頭顱CT;心臟監(jiān)測、ECG;頸動脈檢查;雙側(cè)血壓;全身和神經(jīng)科檢查實驗室檢查::血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是20.盡早完善各項相關(guān)檢查懷疑TIA應盡可能行DWI,明確是否為TIA。TIA未收入院者應在12h內(nèi)行緊急評估和檢查(如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲)。若CT、EKG或TCD未在急診完成,那么初始的評估應在24-48h內(nèi)完成。如果在急診完成,且結(jié)果陰性,那么可將初始評估的時間適當延長直到7d,以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。21.全面的檢查及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進一步檢查22.一般檢查心電圖全血細胞計數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定23.血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影(DSA)是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動脈支架治療(CAS)的金標準檢查,在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后,才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。24.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備,對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTCD25.不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價26.心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時,45歲以下,頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖(TTE)經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常(房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損)、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。27.TIA的治療指南去除危險因素藥物治療手術(shù)治療28.1.

積極治療高血壓,一般將血壓控制在140/90mmHg以下,糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下;2.戒煙;3.合理治療心臟?。ü谛牟 ⑿穆墒С?、充血性心衰、心臟瓣膜病等);4.禁止過渡飲酒;5.治療血脂異常;6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L(126mg/mL)以下;7.加強體力活動,至少3~4次/周,30~60min/次;8.絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。去除危險因素29.其中,最為重要的是對血壓的調(diào)控,但具體方法目前還有很多爭議。AHA指南的降壓指標只是一個籠統(tǒng)的標準。對于血流動力學型TIA,降壓治療反而會加重癥狀,甚至導致缺血性腦梗死。實驗研究表明,當頸動脈狹窄程度為輕到中度時,不管血壓水平怎樣,都不會影響患者發(fā)生卒中的危險;單側(cè)或雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄時,收縮壓<130mmHg的患者卒中的風險顯著增高,此時如進行降壓治療不但沒有益處,反而可能帶來災難性的后果。由此可見,當存在單側(cè)頸動脈狹窄時,收縮壓應維持在130mmHg以上;當雙側(cè)頸動脈均重度狹窄時,收縮壓應維持在150mmHg以上。需要特別強調(diào)的事,之所以將TIA分成血流動力學型、微栓塞型和梗死型,一個重要的原因是處理方法有所差異,血流動力學型TIA禁用降壓治療,另外2種類型則應降壓。

30.AHA指南中根據(jù)藥物治療方案,將TIA分為3種情況。第1種情況是動脈源性TIA,即血流動力學型TIA和動脈-動脈栓塞型TIA,首選阿斯匹林治療,50~325mg/d;替代治療方法包括:1)阿斯匹林+雙密達莫復方制劑(Aggrenox腦康平),1片,2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+緩釋雙密達莫200mg;2)氯吡格雷75mg/d;3)噻氯匹定250mg,2次/d;4)阿斯匹林的劑量可增加到1300mg。第2種情況是動脈源性TIA但不能耐受阿斯匹林時仍有TIA發(fā)作,首選Aggrenox,1片,2次/d或氯吡格雷75mg/d,替代治療包括:1)噻氯匹定250mg,2次/d;2)華法林(INR2.0~3.0);3)在普通劑量無效時,可將阿斯匹林的劑量增加到1300mg。第3種情況是心源性TIA,既有明確心房顫動的TIA患者,推薦華法林的治療(INR2.0~3.0),如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受,可改用阿斯匹林治療。藥物治療31.AHA指南同時指出,血流動力學型TIA患者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括:動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)。對于手術(shù)不能達到狹窄部位的患者,可進行支架置入術(shù)。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(Carotidendarterectomy,CEA)頸動脈血管內(nèi)成形和支架置入(Carotidangioplastyandstenting,

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