ERAS加速康復(fù)外科 課件

轉(zhuǎn)變圍術(shù)期麻醉管理理念

推進(jìn)ERAS建設(shè)

青島市市立醫(yī)院東院麻醉科張高峰1PPT課件ERASERAS:enhancedrecoveryaftersurgery加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)通過外科、麻醉科、護(hù)理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間促進(jìn)病人康復(fù)1.趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):8-132.朱斌，黃建宏.加速康復(fù)外科在我國發(fā)展、挑戰(zhàn)與對策.中國實(shí)用外科雜志.2017;37(1):26-29.2PPT課件哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet

教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父加速康復(fù)外科概念的提出3PPT課件加速康復(fù)外科的發(fā)展史”FastTrackSurgery,FTS“☆“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”☆“Fasttrackrehabilitationinsurgery”Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他手術(shù)，并命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一系列措施使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代4PPT課件ERAS在國內(nèi)迅速普及和應(yīng)用5PPT課件中華麻醉學(xué)雜志2018年第1期連續(xù)多篇介紹：促進(jìn)ERAS規(guī)范、健康開展總論：ERAS共性問題6PPT課件加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因禁食水、腸道準(zhǔn)備導(dǎo)尿管、鼻胃管手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/炎性反應(yīng)惡心、嘔吐、腸梗阻引流管活動不便、半饑餓康復(fù)延遲康復(fù)加速ERAS常規(guī)7PPT課件手術(shù)創(chuàng)傷→疼痛、炎癥和應(yīng)激反應(yīng)炎癥應(yīng)激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質(zhì)肥大細(xì)胞促進(jìn)腫脹緩激肽組胺8PPT課件ERAS目標(biāo)及意義減少圍術(shù)期并發(fā)癥提高患者舒適度、滿意度加速患者術(shù)后生理功能恢復(fù)縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源9PPT課件ERAS目標(biāo)及意義疾病與創(chuàng)傷的恢復(fù)在于機(jī)體生理功能的恢復(fù)與重建損傷控制性外科2000DamagecontrolsurgeryDCS

1993DamagecontrolrehabilitationDCR10PPT課件ERAS的主要措施縮短禁食水時間不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、切口浸潤麻醉微創(chuàng)手術(shù)有效的鎮(zhèn)痛（非阿片類藥物）不常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管、引流管早期進(jìn)食早期下床活動11PPT課件多學(xué)科協(xié)助是ERAS成功的必要條件經(jīng)治科室麻醉科術(shù)后恢復(fù)治療與護(hù)理營養(yǎng)科12PPT課件ERAS中

麻醉管理方向合理調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)（內(nèi)分泌、代謝、免疫）降低圍術(shù)期傷害性刺激反應(yīng)維持重要器官功能最小化不良反應(yīng)（疼痛、惡心、嘔吐）麻醉醫(yī)生需要做什么？13PPT課件我們需要改變什么？縮短禁飲食時間開展神經(jīng)阻滯體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛加速康復(fù)促進(jìn)下床活動最大限度減少手術(shù)應(yīng)激14PPT課件改變——傳統(tǒng)與創(chuàng)新的沖突傳統(tǒng)理念傳承、規(guī)范熟悉有法可依感覺安全同事、協(xié)作科室、患者認(rèn)同創(chuàng)新理念理解不夠信心不足超越規(guī)范無典范支持有風(fēng)險未廣泛認(rèn)可理念不更新，猶如導(dǎo)航不更新，找不到目的地，甚至導(dǎo)海里去15PPT課件一術(shù)前禁飲食術(shù)前長時間歷史背景：20世紀(jì)20～30年代返流誤吸和術(shù)中吸入肺炎引起重視麻醉藥品：高濃度乙醚全身麻醉：方能松馳腹肌深度乙醚麻醉導(dǎo)致肺不張，低氧，惡心嘔吐甚至誤吸和吸入性肺炎麻醉技術(shù)：插管技術(shù)流程，解決困難插管椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉少插管無套囊當(dāng)時的條件和認(rèn)識：嚴(yán)格長時間禁飲食，術(shù)前10～12h，結(jié)直腸手術(shù)再延長16PPT課件術(shù)前禁飲食晚飯后不進(jìn)食10點(diǎn)后不進(jìn)水接臺手術(shù)下午晚上饑腸轆轆口干舌燥灌腸非ＥＲＡＳ手術(shù)患者現(xiàn)狀：術(shù)后[1-5]PONV鎮(zhèn)靜/嗜睡增加術(shù)后疼痛1.Liberalorrestrictivefluidadministrationinfast-trackcolonicsurgery:arandomized,double-blindstudy.BrJAnaesth.2007;99(4):500.2.Preoperativeoralcarbohydratetherapy:CurrentOpinioninAnaesthesiology.CurrOpinAnaesthesiol.2015;28(3):364-3693.Themetaboliceffectsoffastingandsurgery.BestPractResClinAnaesthesiol2006;20(4):429.4.Enteralhydrationpriortosurgery:thebenefitsareclear.AnesthAnalg.2014;118(6):1163-1164.EssentialElementsofMultimodal5.AnalgesiainEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Guidelines[J].AnesthesiolClin.2017;35(2):e115-e143.17PPT課件縮短禁飲時間300-400ml清亮液體2h可排空胃液處于分泌、排空、吸收循環(huán)過程清亮液體可稀釋胃液，促進(jìn)胃排空18PPT課件術(shù)前禁飲食建議術(shù)前6-8h起禁食，術(shù)前2h禁飲術(shù)前2小時飲12.5%碳水化合物≤400ml術(shù)前10h飲12.5%碳水化合物800ml糖尿病胃食管返流胃腸動力障礙腸梗阻病態(tài)肥胖急診手術(shù)糖水、清水清茶黑咖啡（無奶）無渣果汁碳酸類飲料牛奶酒精類飲料含奶飲料巧克力果凍……加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南.中華麻醉雜志,2018,38(1):919PPT課件美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）2017年最新指南禁食禁水建議以上建議適用于擇期手術(shù)“健康”患者，但不適用于分娩婦女。遵循這些準(zhǔn)則并不能保證完全的胃排空。?清飲料包含糖鹽水，碳酸飲料，水,

無果肉的果汁，清茶和黑咖啡?！煊捎诜悄溉榕c固體相似的胃排空時間，所以在確定適當(dāng)?shù)慕称跁r，必須考慮攝入的量。**清淡餐通常由土司和清飲料。含油炸或油膩的食物或肉類可以延長胃排空時間，需要額外的禁食時間（如8

h以上）。在確定適當(dāng)?shù)慕硶r，必須考慮攝入的食物的數(shù)量和種類。Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2017;126:374-393.20PPT課件縮短禁飲時間遇到的問題對縮短禁食水理解不全對清飲料概念和用法也是模糊病房醫(yī)生、護(hù)理：縮短禁飲時間，會被麻醉醫(yī)生推遲甚至?xí)和Ｊ中g(shù)嗎？麻醉醫(yī)生：萬一返流誤吸了，我有責(zé)任嗎？在未形成廣泛共識前，患者會得到不同的答復(fù)接臺手術(shù)會有提前可能手術(shù)銜接時會時間不確定性主觀因素客觀因素21PPT課件我們現(xiàn)在做的針對第一臺手術(shù)患者糖水或水可分次喝，總量及時間限制22PPT課件二術(shù)前準(zhǔn)備戒煙至少2周可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥戒酒2周明顯改善血小板功能，推薦戒酒4周術(shù)前不常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥以減少術(shù)后蘇醒延遲老年人術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎給予抗膽堿藥物和苯二氮卓類藥物以降低術(shù)后譫妄23PPT課件三術(shù)中呼吸的管理低潮氣量6~8ml/kg中度PEEP5~8cmH2OFiO2＜60%吸呼比1.0：（2.0~2.5），慢阻肺1.0：（3.0~4.0）PaCO235~45mmHg，以PETCO2評估間斷性肺復(fù)張，至少手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管前1次，防止肺不張胰腺手術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著高于中下部手術(shù)，盡量通氣驅(qū)動壓（Pplat-PEEP）＜13cmH2O24PPT課件四：阻滯麻醉

全身麻醉：周轉(zhuǎn)快操作簡單避免神經(jīng)阻滯潛在的并發(fā)癥

阻滯麻醉：依據(jù)解剖定位、異感，有可能效果差或者無效椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯操作耽誤時間神經(jīng)損傷，局麻藥中毒潛在的并發(fā)癥全身麻醉天下25PPT課件阻滯麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛椎管內(nèi)阻滯切口浸潤阻滯神經(jīng)叢阻滯26PPT課件阻滯/浸潤麻醉：將傷害性刺激阻斷在較低水平減少傷害性刺激傳入中樞，降低應(yīng)激反應(yīng)提供良好術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，早下床活動減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用減少阿片類藥物副作用膝關(guān)節(jié)置換：封皮時逐層浸潤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次骨科胸外科即使微創(chuàng)：切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關(guān)胸）扁桃體切除浸潤；LC腔鏡孔浸潤等27PPT課件超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯超聲→可視化超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用越來越廣泛藥物：不同濃度的羅哌卡因超聲引導(dǎo)筋膜阻滯：腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面28PPT課件外科手術(shù)醫(yī)生局部浸潤麻醉-0.5%或0.375%羅哌卡因膝關(guān)節(jié)置換：封皮時逐層浸潤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)：切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次骨科胸外科即使微創(chuàng)：切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關(guān)胸）扁桃體切除浸潤耳鼻喉科腔鏡手術(shù)縫皮前或結(jié)束，腔鏡切口浸潤29PPT課件五：輸液開放性輸液限制性輸液19世紀(jì)30年代20世紀(jì)50年代干濕之爭目標(biāo)導(dǎo)向液體治療2001，River30PPT課件目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）開放性輸液限制性輸液2750~5388ml998~2740ml目標(biāo)導(dǎo)液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）1966-2008年研究1.趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學(xué)雜志,2018,38(1):8-13推薦31PPT課件目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）通過在實(shí)時監(jiān)測心排血量的指導(dǎo)下使用血管活性藥物或補(bǔ)液，使心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、血管張力達(dá)到最優(yōu)水平，保證重要臟器的灌注和氧供。目標(biāo)盡量減少機(jī)體液體量的改變動態(tài)指標(biāo)：每搏變異量（SVV）、動脈脈壓變異（PPV）、灌注指數(shù)實(shí)時監(jiān)測SVV儀器和方法：TEE，多普勒超聲心動圖經(jīng)肺熱稀釋結(jié)合脈搏輪廓分析(PiCCO技術(shù))脈搏波形分析(noTrac技術(shù))以及鋰稀釋技術(shù)32PPT課件StrokeVolumeVariation(SVV)33PPT課件StrokeVolumeVariation(SVV)34PPT課件圍術(shù)期液體管理流程35PPT課件肝臟、PD、胃、結(jié)直腸手術(shù)輸液GDFT為基礎(chǔ)液體種類：乳酸林格或其他平衡晶體液，推薦不含乳酸的醋酸林格液，人工膠體，血制品推薦適當(dāng)使用α激動劑，維持血壓波動＜±20%，對特殊人群：如阻塞性心腦血管疾病，血壓接近或略高基礎(chǔ)值研究表明腹腔鏡肝臟手術(shù)[1]限制性補(bǔ)液（2~4ml·kg-1·h-1），維持較高SVV（10%~20%）減少出血SVV維持在12%~15%較CVP＜5cmH2O，轉(zhuǎn)開腹率和失血量下降Effectfostrokevolumevariation-directedfluidmanagementonbloodlossduringliving-donorrighthepatectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anaeshtesia,2015,70(10):863-87136PPT課件液體平衡-補(bǔ)與排的思考既往研究：入量：干預(yù)措施，出量：監(jiān)測指標(biāo)擴(kuò)容后利尿：對第三間隙液體影響利尿劑：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡監(jiān)測電解質(zhì)入出37PPT課件六：圍術(shù)期低體溫低體溫：機(jī)體中心溫度＜36℃原因：麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能手術(shù)致熱量大量丟失所致凝血功能異常心血管事件增加免疫功能抑制藥物代謝異常38PPT課件圍術(shù)期低體溫保溫前保溫后39PPT課件圍術(shù)期體溫維持體溫監(jiān)測保持溫暖環(huán)境加熱毯、暖風(fēng)機(jī)、加熱床墊、循環(huán)水服靜脈輸入液體加溫體腔沖洗液加溫目前我院每個手術(shù)間配備暖風(fēng)機(jī)麻醉前后、術(shù)中不影響手術(shù)、蘇醒時使用40PPT課件七：圍術(shù)期鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛中樞敏化外周敏化41PPT課件鎮(zhèn)痛-ERAS的核心問題疼痛惡心腸麻痹肌肉痙攣睡眠障礙影響咳嗽咳痰轉(zhuǎn)為慢性疼痛42PPT課件多模式鎮(zhèn)痛不同鎮(zhèn)痛藥物阿片類非甾體類激素類Ca通道阻滯劑NMDA受體拮抗劑α2受體激動劑不同鎮(zhèn)痛方法預(yù)防性鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)阻滯筋膜阻滯切口浸潤靜脈鎮(zhèn)痛43PPT課件圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛1例患者：右腎腫瘤并下腔靜脈血栓，擬行開腹腎切除+下腔靜脈取栓術(shù)術(shù)前1天右腎動脈栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注兩次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羥考酮10mg+舒芬50ug→100ml術(shù)前術(shù)畢時：雙腹橫肌平面阻滯+腹直肌后鞘阻滯，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug→100ml手術(shù)切口蘇醒后44PPT課件八：術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)生率約為25％～35％，高危人群為70%危險因素：女性PONV或暈動癥病史非吸煙者阿片類藥物使用吸入麻醉藥使用成年人<50歲腹腔鏡手術(shù)方式(膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù))剖宮產(chǎn)45PPT課件PONV的預(yù)防多模式預(yù)防PONV策略非藥物預(yù)防區(qū)域麻醉，減少全麻減少吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚縮短禁飲時間，碳水化合物盡量減少使用阿片類藥物藥物預(yù)防5-HT3受體拮抗藥(司瓊類)糖皮質(zhì)激素類(地塞米松、甲潑尼龍)抗組胺類藥(美克洛嗪)丁酰苯類(氟哌啶醇)M型膽堿能受體拮抗劑(東莨菪堿透皮貼)NK-