牙齒問題對(duì)咬合平衡的影響與調(diào)整

牙齒問題對(duì)咬合平衡的影響與調(diào)整協(xié)議書本協(xié)議由以下雙方于簽署日起生效，具體條款如下：甲方：_____________（以下簡(jiǎn)稱“牙科醫(yī)院”）地址：_____________乙方：_____________（以下簡(jiǎn)稱“患者”）地址：_____________鑒于：1.患者因牙齒問題影響到咬合平衡，希望得到牙科醫(yī)院的治療；2.牙科醫(yī)院具備提供牙齒問題治療的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條：治療方案1.牙科醫(yī)院將根據(jù)患者的牙齒問題進(jìn)行全面的檢查和診斷，以確定咬合平衡的具體問題。2.根據(jù)診斷結(jié)果，牙科醫(yī)院將制定治療方案，并與患者進(jìn)行充分溝通和協(xié)商，確保患者了解治療過程和預(yù)期效果。3.治療方案可能包括但不限于口腔矯正、牙齒矯正、牙齒修復(fù)等方式，具體治療內(nèi)容將在治療前與患者進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)并簽署相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議。第二條：費(fèi)用和支付方式1.患者應(yīng)按照治療方案約定的費(fèi)用支付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用明細(xì)見附件1。2.患者可選擇一次性支付全部費(fèi)用或分期支付。如選擇分期支付，具體支付方式和時(shí)間將與患者協(xié)商確定。3.如患者未按照約定時(shí)間支付相關(guān)費(fèi)用，牙科醫(yī)院有權(quán)暫?；蚪K止治療，并依法保留追究患者相關(guān)責(zé)任的權(quán)利。第三條：治療期限和效果1.根據(jù)患者的牙齒問題和治療方案的具體內(nèi)容，治療期限將在診斷和溝通后與患者共同確定。2.治療的最終效果可能因個(gè)體差異而有所不同，牙科醫(yī)院將盡最大努力達(dá)到最佳治療效果，但不對(duì)治療效果做出絕對(duì)保證。第四條：知情同意和風(fēng)險(xiǎn)提示1.患者應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的身體和牙齒狀況信息給牙科醫(yī)院，以保證治療的準(zhǔn)確性和安全性。2.牙科醫(yī)院將向患者詳細(xì)解釋治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并與患者進(jìn)行知情同意，確保患者了解可能的風(fēng)險(xiǎn)并做出理性決策。第五條：保密條款1.雙方一致同意，對(duì)于在治療過程中獲得的患者個(gè)人信息和醫(yī)療記錄將予以保密，不得擅自泄露或用于其他非法用途。2.牙科醫(yī)院可依法將患者的個(gè)人信息提供給相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門，以符合法律法規(guī)的要求。第六條：爭(zhēng)議解決1.因履行本協(xié)議引起的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地所在地的人民法院提起訴訟。第七條：協(xié)議的解除和修改1.在治療過程中，如出現(xiàn)以下情況，雙方可以協(xié)商解除或修改本協(xié)議：a)雙方一致認(rèn)為解除或修改協(xié)議是必要的；b)患者喪失完全民事行為能力或死亡；c)牙科醫(yī)院因不可抗力等原因?qū)е聼o法履行本協(xié)議。2.雙方?jīng)Q定解除或修改本協(xié)議應(yīng)以書面形式表達(dá)并互相確認(rèn)。第八條：協(xié)議的生效和效力1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽署日起生效，自行具有法律約束力。本協(xié)議正式簽署于____年____月____日。甲方（牙科醫(yī)院）：乙方（患者）：簽名：______________簽名