腎小球疾病概述課件

2024/1/241腎小球病概述2024/1/2422024/1/2432024/1/244腎小球病的特點1雙腎腎小球受累Ⅲ型變態(tài)反應性炎癥2臨床表現相似血尿蛋白尿水腫高血壓3病因發(fā)病機制病理改變病程預后不盡相同2024/1/245腎小球病的分類是全身各系統(tǒng)疾病的一部分發(fā)病原因不明除外繼發(fā)性及遺傳性遺傳變異基因所致的腎小球病原發(fā)性繼發(fā)性

遺傳性2024/1/246腎小球疾病分類（WHO,1995）移植后的腎小球病變終末期腎其他原因的腎小球疾病代謝性疾病所致的腎小球病變

原發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)疾病所致的腎小球腎炎血管病變相關的腎小球病變遺傳性腎病2024/1/247原發(fā)性腎小球病臨床分型急性腎小球腎炎

腎病綜合征慢性腎小球腎炎

無癥狀性血尿蛋白尿急進性腎小球腎炎

2024/1/248原發(fā)性腎小球病的病理分型WHO1995輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎2024/1/2492024/1/2410彌漫性腎小球腎炎1膜性腎病2增生性腎炎

3硬化性腎小球腎炎2024/1/2411增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎毛細管內增生性腎小球腎炎系膜毛細管性腎小球腎炎新月體性和壞死性腎小球腎炎2024/1/24122024/1/24132024/1/24142024/1/2415新月體性腎小球腎炎輕微性腎小球病變膜性腎病毛細管內增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎腎小球病的臨床分型急、慢性腎小球腎炎腎病綜合征2024/1/2416腎小球的基本組織學變化彌漫性：病變損害50%或以上腎組織；局灶性：病變損害50%以下腎組織；球性：病變損害一個腎小球的全部或大部分毛細管袢（病變超過一個腎小球切面的50%）節(jié)段性：病變損害腎小球的部分小葉2024/1/2417正常腎小球2024/1/24182024/1/2419膜性腎小球腎炎光鏡下膜性腎小球腎炎的表現。毛細血管袢明顯增厚。但細胞并不增多2024/1/2420膜性腎小球腎炎，顯微，jones銀染

腎小球的銀染突出了呈黑色的蛋白基底膜?？梢娔ば阅I小球腎炎時黑色的基底膜物質突出于毛細血管袢周圍，呈特征性的“火焰”狀2024/1/2421膜性腎小球腎炎，免疫熒光顯微鏡

膜性腎小球腎炎是一種免疫介導的疾病。如本圖所見：IgG和補體沉積于基底膜，免疫熒光顯微鏡下呈彌散的顆粒2024/1/2422結節(jié)性腎小球硬化PAS染色

這是于糖尿病腎病的玻璃樣小動脈硬化的典型表現2024/1/2423局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎2024/1/24242024/1/2425腎小球節(jié)段袢壞死及小細胞性新月體

2024/1/2426腎小球的基本組織學變化細胞增多：計數細胞核>100；腎小球細胞滲出：

滯留（Trapping）--白細胞增多，積聚在小球毛細血管內，浸潤(Infiltrate)------白細胞增多，滲出在小球毛細血管外；腎小球細胞增生:腎小球固有細胞增多；

毛細血管內增生毛細血管外增生2024/1/2427腎小球的基本組織學變化腎小球硬化：

系膜硬化--系膜基質增多，系膜區(qū)變寬血管袢硬化--小球縮小，袢塌陷，基膜增厚皺曲系膜內硬化結節(jié)形成纖維化：小球內有多量膠原纖維出現玻璃樣變：細胞或組織內出現均勻、半透明物質血管壁、細胞內、腎小管腔、結締組織纖維素樣變：結締組織、血管壁內出現不定形、深染的伊紅色物質2024/1/2428腎小球的基本組織學變化腎小球增大、縮小腎小球袢腔變化：微動脈瘤形成、腔狹窄腎小球袢壞死：纖維素樣壞死腎小球袢腔內容物病理變化：

血細胞成分、血栓--

脂蛋白--

纖維蛋白--

巨大沉積物--

其他--2024/1/2429發(fā)病機制腎小球疾病免疫反應炎癥反應非免疫機制的作用遺傳易感性自身免疫？2024/1/24302024/1/2431體液免疫反應l原位免疫復合物循環(huán)免疫復合物2024/1/2432循環(huán)免疫復合物滯留所致腎小球免疫沉積物循環(huán)性免疫復合物沉積：抗原在循環(huán)血液中與相應的抗體結合形成抗原抗體復合物，其中中等大小免疫復合物隨血液循環(huán)流經腎臟時沉積于腎小球，通過炎性介質的作用導致損傷。一般認為循環(huán)免疫復合物僅能沉積于系膜區(qū)和（或）內皮下。

血循環(huán)中可測到免疫復合物。

見于急進性腎炎Ⅱ型、急性鏈球菌感染后腎炎、系膜增生性腎炎、系膜毛細血管性腎炎。2024/1/2433循環(huán)免疫復合物2024/1/2434循環(huán)免疫復合物2024/1/2435循環(huán)免疫復合物沉積2024/1/2436體液免疫反應一、腎小球抗原所致的原位免疫沉積物

抗原是腎小球自身的結構成分腎小球內可有腎小球基膜和抗腎小球基膜抗體組成的免疫復合物沉積血循環(huán)中有抗腎小球基底膜抗體見于急進性腎炎Ⅰ型、肺出血-腎炎綜合征2024/1/2437原位免疫復合物2024/1/2438原位免疫復合物2024/1/2439非腎小球抗原所致的原位免疫沉積物

抗原是非腎性的，這些抗原對腎組織具有親合力，能“植入”到腎小球毛細血管壁，與腎組織結合在一起形成“植入”抗原，在腎小球原位形成免疫沉積物。一般認為上皮細胞側的免疫復合物皆為原位免疫復合物。血循環(huán)中沒有抗腎小球基底膜抗體，也沒有循環(huán)免疫復合物。見于膜性腎病。

2024/1/24402024/1/2441細胞免疫反應腎炎動物模型提供了細胞免疫證據細胞免疫在某些類型腎炎（如微小病變型腎?。┌l(fā)病機制中的作用得到認可2024/1/2442炎癥反應血管活性肽血管活性胺補體、活性氮單核–吞噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板系膜細胞內皮細胞上皮細胞炎癥細胞炎癥介質2024/1/2443嗜中性白細胞→釋放溶酶體→腎小球酶解滲出顆粒性損傷纖維素沉積↑

↓

血小板→釋放促凝因子→腎小球毛細血管腎小球內細胞增生（內皮細胞微血栓形成系膜細胞、上皮細胞成纖維細胞增生

肥大細胞嗜鹼性→釋放血管→腎小球毛細血管白細胞增生、活性胺壁通透性↑ 加劇腎小球

炎性損傷免疫復合物/抗腎小球 基膜抗體沉積腎小球纖維化2024/1/2444非免疫非炎癥機制作用剩余腎單位血液動力學改變：殘存腎小球內血液灌注、跨膜壓力、濾過壓的“三高”現象促使腎小球硬化。大量蛋白尿：高脂血癥：高血糖2024/1/2445腎小球病的臨床表現腎功能損害2024/1/2446蛋白尿正常人尿蛋白定性陰性，24小時尿蛋白定量<150mg。尿蛋白量>150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱蛋白尿。尿蛋白>3.5g/d稱大量蛋白尿。2024/1/2447正常腎小球濾過膜能允許分子量<4萬道爾頓的蛋白質順利通過，原尿中的蛋白質主要為小分子蛋白質。經腎小球濾過的蛋白質約2~4g/d，95℅又被近曲小管重吸收，因此正常人終尿中蛋白含量極微，<150mg/d。腎小球濾過膜由腎小球毛細血管內皮細胞、基底膜和臟層上皮細胞構成。2024/1/2448腎小球濾過膜2024/1/2449腎小球濾過膜屏障作用１、分子屏障：腎小球濾過膜僅允許一定大小的蛋白分子通過。２、電荷屏障：內皮及上皮細胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸類肝素，它們共同組成了腎小球濾過膜的多價陰電荷層，通過同性電荷相斥原理，阻止含負性電荷的血漿蛋白（如白蛋白）通過。2024/1/2450上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿。微小病變型腎病患者大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致；當分子屏障被破壞時，尿中出現較多除白蛋白以外的更大分子的血漿蛋白，提示腎小球濾過膜呈較嚴重的結構損傷。2024/1/2451①腎小球性蛋白尿：②腎小管性蛋白尿：③溢出性蛋白尿：④分泌性蛋白尿：⑤組織性蛋白尿2024/1/24522024/1/2453血尿離心尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細胞>３個為血尿。１升尿含１毫升血即呈現肉眼血尿2024/1/2454腎小球性血尿特點１、無痛性、全程性血尿２、可呈鏡下或肉眼血尿３、持續(xù)性或發(fā)作性４、可為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴較大量蛋白尿和（或）管型尿（特別是紅細胞管型），多提示腎小球源性血尿。2024/1/2455腎小球源性血尿產生的原因腎小球基底膜斷裂，紅細胞通過該裂縫擠出時受損；受損的紅細胞通過腎小管各段,又受不同滲透壓和pH作用，使紅細胞變形，容積變小，甚至破裂。2024/1/2456幫助區(qū)分血尿來源的檢查新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：腎小球源性血尿：變形紅細胞為主非腎小球源性血尿：紅細胞為均一性尿紅細胞容積分布曲線：腎小球源性血尿：呈不對稱曲線非腎小球源性血尿：呈對稱曲線2024/1/2457尿紅細胞容積分布曲線BACD紅細胞容積細胞數量2024/1/24582024/1/24592024/1/24602024/1/24612024/1/24622024/1/2463水腫腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時水腫可分為腎病性水腫和腎炎性水腫。2024/1/2464腎病性水腫長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內滲入組織間隙，產生水腫；有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；原發(fā)于腎內的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起一定作用。

2024/1/2465腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，<1g/L，水腫多從下肢開始。2024/1/2466腎炎性水腫球-管失衡：腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”；腎小球濾過分數（腎小球濾過率/腎血漿流量）下降，導致水鈉潴留；毛細血管通透性增加、高血壓等因素使水腫持續(xù)和加重。2024/1/2467腎炎性水腫組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。2024/1/2468高血壓發(fā)生率：腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現高血壓。危害：持續(xù)存在的高血壓會加速腎功能惡化。2024/1/2469腎小球病高血