心肺復(fù)蘇進(jìn)展

心肺復(fù)蘇的概念和進(jìn)展安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科桑更生心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）是所有急救技術(shù)中最基本的救命技術(shù)，它不需要高深理論和復(fù)雜儀器設(shè)備，也不需要復(fù)雜技藝，只要按照規(guī)范化去做，就可能將猝死患者起死回生。但是，CPR不僅在大眾中未普及，即使在醫(yī)務(wù)人員中，真正的規(guī)范化操作者也很少。這也是馬拉松比賽中發(fā)生猝死而無(wú)人救治或救治不及時(shí)的重要原因心肺復(fù)蘇（CPR）心肺復(fù)蘇（CPR）是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的關(guān)鍵搶救措施，即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)自主博動(dòng)，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫終止心室顫動(dòng)，以及盡早使用血管活性藥物來(lái)重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)心搏呼吸驟停的原因和診斷原因１．突然的意外事件２．嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀３．各種原因引起的休克和中毒４．手術(shù)及其他臨床診療技術(shù)操作中的意外事件５．麻醉心搏呼吸驟停的原因和診斷診斷１．在手術(shù)過(guò)程中心跳停止的發(fā)現(xiàn)２．外傷時(shí)心跳停止的發(fā)現(xiàn)３．心搏驟停的臨床征象４．診斷和急救時(shí)的注意事項(xiàng)（１）不要等待靜聽(tīng)心音（２）不要等待心電圖的檢查（３）不要等待靜脈或動(dòng)脈輸血時(shí)間就是生命心跳停止３s時(shí)患者感頭暈10－20s時(shí)即可發(fā)生昏厥和抽搐60s后瞳孔散大，呼吸可同時(shí)或稍后停止４－６min后大腦細(xì)胞有可能發(fā)生不可逆損害大量事實(shí)表明．4min內(nèi)復(fù)蘇者可能有一半人被救活．４－６min開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，10％可以救活．超過(guò)６min者存活率僅４％．10min以上開(kāi)始復(fù)蘇者，存活率更為降低故搶救的最佳時(shí)間是２－４min心肺復(fù)蘇術(shù)三階段ABCD四步法最初處置－基礎(chǔ)生命支持（ＢＬＳ）第一個(gè)ＡＢＣＤ

A（assessment+airway)判斷意識(shí)和暢通呼吸道Ｂ(breathing)人工呼吸Ｃ(circulation)人工循環(huán)Ｄ(defibrllationdiagnosis)除顫.第二階段處置－高級(jí)生命支持(ALS)第二個(gè)ＡＢＣＤ

A（airway)進(jìn)一步的氣道控制,氣管內(nèi)插管Ｂ(breathing)評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分,正壓通氣Ｃ(circulation)靜脈通道,繼續(xù)CPR

Ｄ(defibrllationdiagnosis)除顫.剛復(fù)蘇后的處置－后期復(fù)蘇(PLS)第三個(gè)ＡＢＣＤ心肺復(fù)蘇的歷史1958年,美國(guó)PeterFafar發(fā)現(xiàn):口對(duì)口呼吸法1960年,KouwenHoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，為CPR的里程碑1956年Zoll提出體外電擊除顫法，構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇的三要素．古老心肺復(fù)蘇到現(xiàn)代心肺復(fù)蘇經(jīng)歷了不斷的發(fā)展，并日趨完善，產(chǎn)生了復(fù)蘇學(xué)．美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)于１９９８年開(kāi)始著手進(jìn)行心臟緊急救治和心肺復(fù)蘇指南的再次修訂，并確定該指南于２０００年修訂成國(guó)際指南．２００５年12月13日AHA和ICLOR發(fā)布新的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南CPR實(shí)施現(xiàn)狀2004－2005年系列研究發(fā)現(xiàn)心臟按壓的頻率、深度不夠，頻繁中斷按壓過(guò)度通氣（尤其是插管后）實(shí)施通氣導(dǎo)致心臟按壓中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)心輸出量下降、冠脈及中心血流降低，生存下降2005-CPR指南一致認(rèn)為高質(zhì)量CPR是改善心臟驟?；蛲{生命急癥生存率的關(guān)鍵高質(zhì)量的不間斷的胸外按壓備受關(guān)注2005-CPR指南－成人BLS流程2005-CPR指南胸外按壓與呼吸比值為30：2

－減少過(guò)度通氣的可能－ 減少因通氣而導(dǎo)致的按壓中斷－需進(jìn)一步的研究更好地協(xié)調(diào)CPR中的按壓與通氣－基于專家共識(shí)，而不是明確證據(jù)－一旦氣道得到保護(hù)，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時(shí)不中斷按壓鼓勵(lì)進(jìn)行有效心臟按壓（pushhard,pushfast)每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)估每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠2005-CPR指南單次電除顫取代連續(xù)3次電轉(zhuǎn)復(fù)，雙相波能量150-200J,單相波360J連續(xù)3次電除顫是基于－單相衰減式正旋波電除顫－單次電擊成功率低－連續(xù)電除顫可降低跨胸阻抗現(xiàn)代雙相波電除顫一次成功率高如果一次除顫未成功，多由于室顫波振幅低，再繼續(xù)除顫的獲益較小，重新進(jìn)行CPR，尤其是有效的心臟按壓獲益大于第二次電除顫連續(xù)電擊導(dǎo)致中斷按壓，降低冠脈灌注壓2005-CPR指南電除顫后立即進(jìn)行心臟按壓及CPR,直至進(jìn)行5個(gè)周期30：2（約2分鐘）的CPR后再進(jìn)行循環(huán)評(píng)估室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無(wú)脈電活動(dòng)、停搏）除顫后的最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)減少心臟按壓中斷時(shí)間2005-CPR指南室顫所致心臟驟停－－先除顫？先按壓？?jī)身?xiàng)院外發(fā)生心臟驟停研究表明先行CPR再除顫可改善生存一項(xiàng)研究表明，無(wú)論先除顫或先CPR，生存率相同，并且與事件發(fā)生至救治的時(shí)間間隔無(wú)關(guān)院內(nèi)發(fā)生的心臟驟停處理順序是否與上述等同？除顫前理想的CPR持續(xù)時(shí)間？室顫持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)該改變順序－先行CPR，再除顫？目前建議:無(wú)目擊者的院外心臟驟?；颊撸上刃蠧PR(5個(gè)循環(huán)或2分鐘），再評(píng)價(jià)循環(huán)和除顫（classⅡb）院內(nèi)心臟驟停及有目擊者的院外心臟驟停，AED可立刻得到時(shí)應(yīng)盡早除顫（classⅡa）初級(jí)心肺復(fù)蘇－人工通氣的地位CPR的最初幾分鐘進(jìn)行人工通氣的必要性一直存在爭(zhēng)議，胸外按壓時(shí)心輸出量只有正常的25%,維持最佳通氣血流比值所需的通氣量也減少VF所致心臟驟?；颊撸谧畛鯐r(shí)救生呼吸不如心臟按壓重要，應(yīng)減少任何按壓中斷

在較長(zhǎng)時(shí)間的心臟驟?；颊撸夂桶磯憾挤浅Ｖ匾^(guò)度通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，減少心輸出量和生存高級(jí)心肺復(fù)蘇流程2005（新）：ACLS是以高質(zhì)量的初級(jí)心肺復(fù)蘇為起始的復(fù)蘇中提供高質(zhì)量的心臟按壓（恰當(dāng)?shù)念l率及深度），兩次按壓期間放松使胸廓復(fù)原，復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級(jí)氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時(shí)間盡量避免過(guò)度通氣，尤其是氣道得到保護(hù)后復(fù)蘇的藥物未能被證實(shí)改善出院存活率減少因建立氣道、靜脈通路、判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引起按壓中斷2000（舊）：室顫/無(wú)脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結(jié)果是胸外按壓被頻繁的中斷。無(wú)脈搏心臟停搏的搶救流程快速心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用CPR和除顫是最優(yōu)先的沒(méi)有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開(kāi)始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識(shí)經(jīng)過(guò)1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過(guò)2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無(wú)脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用給藥時(shí)不要中斷CPR2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對(duì)藥物應(yīng)用的定位關(guān)于藥物使用的優(yōu)先性心臟驟停時(shí)，初級(jí)心肺復(fù)蘇是第一重要的，藥物治療是第二重要的.心臟驟停時(shí)使用的藥物很少有很強(qiáng)的證據(jù)支持.在開(kāi)始心肺復(fù)蘇，除顫后，可以考慮建立靜脈通道，使用藥物，氣管插管.心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用給藥時(shí)機(jī)2005（新）：在CPR期間，復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)在下一次檢查心律之前準(zhǔn)備好下一次要給的藥物,以便檢查完心律后需要給藥時(shí)，盡快給予藥物。可以在除顫器充電時(shí)給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再立即給藥，其順序?yàn)椋航o藥—CPR—電擊（需要時(shí)可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環(huán)，然后檢查心律。在復(fù)蘇時(shí)幾乎每分鐘都檢查心律，結(jié)果導(dǎo)致頻繁地中斷胸外按壓。心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用給藥途徑：骨髓內(nèi)給藥：

——無(wú)靜脈通道時(shí)可用（Ⅱa)——給藥效果類似于中心靜脈給藥——研究表明骨髓內(nèi)給藥在各年齡組均可用，進(jìn)行液體復(fù)蘇、給藥、血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定是安全有效的心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓劑－腎上腺素、血管加壓素沒(méi)有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)證實(shí)在無(wú)脈VT、VF、PEA、停搏中應(yīng)用任何血管加壓劑可增加不伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷的存活出院血管加壓劑對(duì)改善初始ROSC有益加壓素與腎上腺素在心臟驟停中的作用未發(fā)現(xiàn)差別盡管缺乏安慰-對(duì)照研究，在心臟驟停時(shí)(無(wú)脈VT、VF、PEA、停搏)腎上腺素是標(biāo)準(zhǔn)的血管加壓劑。沒(méi)有足夠證據(jù)支持或拒絕使用腎上腺素或血管加壓素，或單用或合用心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓劑－阿托品無(wú)前瞻對(duì)照研究支持在心臟停搏時(shí)應(yīng)用阿托品小樣本量的前瞻對(duì)照非隨機(jī)研究提示與對(duì)照無(wú)差異回顧性研究表明阿托品改善心臟停搏患者入院存活率無(wú)脈電活動(dòng)動(dòng)物模型中標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托品與對(duì)照無(wú)差異過(guò)高的迷走神經(jīng)張力可加重停搏，使用迷走神經(jīng)拮抗劑是合理的

阿托品價(jià)廉，應(yīng)用方便，副作用少可用于心臟停搏和無(wú)脈電活動(dòng)心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓藥物在心臟驟停的應(yīng)用2005（新）：當(dāng)靜脈或骨內(nèi)通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素1mg（classⅡb)。可以使用1次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。只有特殊情況下可考慮用較大劑量腎上腺素，如：β阻滯劑或鈣拮抗劑過(guò)量時(shí)

心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓藥物在心臟驟停的應(yīng)用2005（新）：在心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)阿托品1mg，IV，如停搏持續(xù)存在可3-5分鐘重復(fù)（最多可給3個(gè)劑量或3mg）（classindeterminate)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的處理2005（新）：對(duì)高度阻滯應(yīng)迅速準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。在等待起搏時(shí)給予阿托品0.5mg，IV。阿托品的劑量可重復(fù)直至總量達(dá)3mg。如阿托品無(wú)效，就開(kāi)始起搏。在等待起搏器或起搏無(wú)效時(shí)，可以考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。2000（舊）：治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的阿托品劑量范圍為0.5-1mg，IV?？梢钥紤]使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、腎上腺素或異丙腎上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的有效劑量為0.5mgIV。異丙腎上腺素從這個(gè)流程里去除了，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)顯示其有效性。心肺復(fù)蘇的藥物治療碳酸氫鈉：

——?jiǎng)游镌囼?yàn)中不改善除顫的成功率和生存率

——可減少冠狀動(dòng)脈灌注壓

——細(xì)胞外堿中毒，使氧合曲線左移

——造成高滲和高鈉血癥

——產(chǎn)生CO2，發(fā)生矛盾性酸中毒

——使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚胺類藥物滅活不作為心臟驟停的一線藥物用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過(guò)量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇的病人應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施起搏：不支持用于心臟停搏者普魯卡因胺：用于心臟驟停時(shí)因需緩慢靜注而使應(yīng)用受限，并且在急性情況下無(wú)肯定效果去甲腎上腺素：研究評(píng)價(jià)有限，在一項(xiàng)人類前瞻研究中與標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)現(xiàn)益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級(jí)心肺復(fù)蘇者，不推薦也不反對(duì)用于高級(jí)心肺復(fù)蘇者心肺復(fù)蘇中的其他技術(shù)和設(shè)備高速按壓（>100次/分）：未確定類開(kāi)胸按壓：只適用于開(kāi)胸手術(shù)時(shí)同時(shí)腹部按壓：在院內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)者可用（IIb），院外不推薦“咳嗽”CPR：只適合尚清醒，仰臥位且以前受過(guò)這種做法培訓(xùn)的患者（IIb）心肺復(fù)蘇中的其他技術(shù)和設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣裝置：適用于有氣管插管的患者，需要氧氣。無(wú)插管者應(yīng)能保證通氣量才可