危重患者病情觀察22

危重患者病情觀察NCATA引言：不良事件談起例一：某某心肺復(fù)蘇術(shù)后于07年11月27日入住ICU,

經(jīng)積

極治療，病情一直較危重，12月7醫(yī)囑10%Kcl40mlTiD+ST口服，主班按照醫(yī)囑執(zhí)行，臨時口服氯化鉀10AM

執(zhí)行，中班發(fā)藥護士12N核對四大單按照口服藥又給了4g

鉀，當時護士腦海中一過性閃過“口服這么多鉀”,但還

是按照醫(yī)囑執(zhí)行了，1點左右當班護士發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護提示T

波高尖，看了護理記錄單，僅10AM至12N病人口服了8g

鉀，當班這位護士意識到可能是血鉀高引起，立即匯報值

班醫(yī)生，當班醫(yī)生一看病歷說醫(yī)囑下錯了，是10%

Kcl40ml

QD,測血鉀6.1mmol/L

立即予以降鉀處理，處理及時

未造成后果。例二：某某浮腫原因待查，高血壓心臟病，肺部感染呼吸衰竭。08年2月2日有心臟內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU,經(jīng)積極對癥治療、氣管切開行呼吸機輔助呼吸病情逐漸趨于好轉(zhuǎn)，已脫呼吸機，準備與2月25日

轉(zhuǎn)回心臟內(nèi)科。但在2月25日早晨大夜班7:30Am

時心率出現(xiàn)下降至36次/分，監(jiān)護出現(xiàn)報警，護士當時不在床邊，聽到報警聲立即過來查看，給以胸外心臟按壓、接呼吸機輔助呼吸，吸痰吸出血性痰痂，經(jīng)積極搶救于9:35

Am自主心率恢復(fù)。請各位談?wù)剬σ陨鲜录恼J識1.不良事件發(fā)生的根本原因2.護士從中有何啟示危重病人搶救…………危重病人概念和特點·0危重病人的管理……

………Contents生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，都可導(dǎo)致機體器官系統(tǒng)的不可逆的損害或死亡?？傊褐覆∏槲Ｖ?，處于生死關(guān)頭，甚至有猝死的危險的患者。何謂危重病人2

病情變化快，可危及病人生命多伴有意識障礙、食欲不振

3

或不能進食生命體征不穩(wěn)定，需要儀器

或藥物進行基本生命支持共同特點1是護理工作的重中之重是醫(yī)院護理管理的重點搶救危重病人成功與否的關(guān)鍵因此：做好對危重病人病情觀察123治療口主要用藥及目的口手術(shù)名稱及日期曜觀察要點護理問題護理措施病人一般資料咽

診

斷口目前醫(yī)療診斷病情簡述口入院原因口現(xiàn)在身體狀況口現(xiàn)在心理狀況口既往史口輔助檢查口異?；灲Y(jié)果掌握危重病人病情的方法中晨間護理時加強與病人的溝通與交流認真、全面了解病人生理、心理

狀態(tài)中

評估過程貫穿整個護理過程24小時持續(xù)不斷、

動態(tài)的進行評估φ

上班提前15分鐘到

崗，看危重病人護理記錄交班本醫(yī)囑本病室報告φ參加交班會、重病

人床頭交班中

參.

與診

療活動參與醫(yī)生查房了解醫(yī)生的診療手段治

療

目的病情的轉(zhuǎn)歸護士掌握病情的時機φ

看看各種病情記錄本了解重病人數(shù)量病情觀察危重病人目前

身體狀況φ

聽交班護士的重病人

病情匯報注意傾聽病人的主訴φ

交流晨間護理時主動的交流掌握病人目前各種不適主訴睡眠飲食二便情況生活需要心理健康需求護士掌握病情的方式到病室有目的的進行觀察與病人交流時觀察1.

病人的神志2.

精神狀態(tài)3.

言語表達能力4.

心理狀況1.肢體活動2.肌力感覺3.反射4.皮膚狀況等護理觀察是評估病人的重要手段翻身、擦背、整理床位觀察如：痛苦面容瞪眼皺眉等來判斷病人是否處于

舒適狀態(tài)在整個觀察過程中護士應(yīng)始終保持警覺狀態(tài)1.對病人進行連續(xù)、動態(tài)

的觀察2.有意識的收集支持或否

定護理診斷資料3.便于護理措施的實施通過觀察病人的特異性表現(xiàn)當一個危重病人讓你去管理時，

你會怎樣做安全管理：壓瘡護理管道護理基礎(chǔ)護理：口腔護理各種清潔等(

眼部護理

)及時觀察病情感染的控制與預(yù)防.....但一切的一切的前提是要保證氣道的通暢

(A)

生命體征觀察

約束與管道管理

基礎(chǔ)護理及護理記錄

氣道問題

…

轉(zhuǎn)運問題、壓瘡

……危重病人管理O…

0……0……0一

、生命體征觀察護士的責(zé)任心護士自身業(yè)務(wù)素質(zhì)監(jiān)測的連續(xù)性提升對報警認識注意事項危重患者中，大多存在意識障礙、恐懼或嚴重不適感

，不能或不愿配合醫(yī)護人員的檢查和治療，有意無意地拔除治療或監(jiān)測管道，不僅延誤治療而且對患者身體造成一定傷害甚至危及生命二、

約束與管道護理"HeY!I

THiNK

He

Jusr

MoveD!aDD

ONe

MORe!明確停約

束指針AO

○管理至少2小時評估了解失控原因謹慎評估達成共識E○○漂浮導(dǎo)管和

E

D

胸引管動脈導(dǎo)管普通引流管:

腹腔、胃管、

尿管等氣管插管或

氣切導(dǎo)管各種靜脈導(dǎo)管管道A●○標識清楚有效固定保持通暢管道護理記錄1、正常的觀察指標；2、化驗值3、病情的詳細經(jīng)過4、重復(fù)醫(yī)生的記錄1.客觀、真實、準確、及時、完整2.

醫(yī)囑與護理措施相符3.

病情記錄反映病人疾病發(fā)展的動態(tài)過程4.

文字書寫符合規(guī)范要求(

么比心L4P0記

記錄我們所做的，

記錄我們看到的客觀資料以及病人的主訴，(病人的主觀資料)體現(xiàn)動態(tài)性和連續(xù)性四

、

氣道問題·氣道管理不到位，會導(dǎo)致·CPR的失敗·

病人誤吸·

室息引起的死亡·肺不張、肺部感染的出現(xiàn)…

.吸痰方法·呼吸道痰鳴音·AO·吸痰時機的選擇·清醒患者示意有痰·咳嗽或呼吸窘迫征

指征○·氣道壓力升高·SPO?

突

然降低○盡可能創(chuàng)造條件保持患者半坐臥位不良事件發(fā)生率34%其中：50%是人為因素導(dǎo)致，30%是設(shè)備導(dǎo)致70%是可以避免的外界環(huán)境的改變儀器的改變護理級別的降低失去專業(yè)化的醫(yī)療隊伍轉(zhuǎn)運過程中存在諸多潛在風(fēng)險五

轉(zhuǎn)運問題危重病人院內(nèi)或院間轉(zhuǎn)運指南(2004)Guidelinesforthe

inter-and

intrahospitaltransportofcritically

illpatients各轉(zhuǎn)運指南相繼出臺安全轉(zhuǎn)運的計劃□轉(zhuǎn)運前的交流

轉(zhuǎn)運人員轉(zhuǎn)運設(shè)備□轉(zhuǎn)運前患者的穩(wěn)定

口轉(zhuǎn)運中的監(jiān)測□轉(zhuǎn)運數(shù)據(jù)的記錄轉(zhuǎn)運危重病人肯定存在風(fēng)險只要轉(zhuǎn)運前充分準備，有經(jīng)驗的轉(zhuǎn)運隊伍和合適的轉(zhuǎn)運設(shè)備能將風(fēng)險

降到最低壓瘡問題1、并不是所有的壓瘡都可以預(yù)防的關(guān)于難免壓瘡的探討認為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。在醫(yī)院質(zhì)量檢查

中就“難免壓瘡”的定義各地不盡相同，

護理人員雖然給予足夠的重

視，采取了一切可以采取的護理措施，但還是發(fā)生了壓瘡的狀況，這

些壓瘡屬于難免壓瘡。由于壓瘡病因的多元性，

目前尚未有一個可以

獲得一致認同的標準被引用，國外文獻的觀點普遍認為壓瘡不可能被完全地消滅，但是卻可以降低

,根據(jù)病人的治療目標采取可行的預(yù)防手段進行壓瘡的預(yù)防。關(guān)性病人等相危的高應(yīng)認識到壓瘡的發(fā)生與病人的綜合整體狀況該客觀看待壓瘡的存在，不能簡單地將壓瘡瘡，應(yīng)同于難免壓它的發(fā)生。2、對現(xiàn)有量表中沒有一個是專門為ICU病

人

設(shè)

計

的。沒有一個量表經(jīng)過了嚴格的檢驗對預(yù)

測ICU病人壓瘡的發(fā)生有良好的效度和信度。關(guān)于壓瘡量表·

Braden

壓瘡量表包含六個危險因素：感覺、濕度、活動、運動能力、營養(yǎng)、摩擦和剪力。每個因素分為

四個分值等級(1～4分),僅摩擦和剪力為3個分值

,1-2分為高危險，3或4分為低危險?！orton量表

包括5個參數(shù)，每項1～4分，總分為20分,15～19分為有可能發(fā)生壓瘡；≤14分者有發(fā)生壓瘡的

高危險。Waterlow

壓

瘡

量

表

按表中提供的狀況評分，然后將其相加。若總分>10,說明有壓瘡發(fā)生的危險性；>15有高危險性；>20有極高危險性。正確識別大小便失禁引起的皮膚損害和壓瘡區(qū)別這兩種皮損是非常重要的，因為彼此的預(yù)防措施、治療方案有

著很大的不同。

壓瘡皮損(見圖1)和失禁引起的皮損(見圖2、·血管活性藥物便用其他·血糖觀察·心理護理才能成功管理

好危重病人經(jīng)驗積累責(zé)任心愛心細心業(yè)務(wù)水平重病人搶救搶救時護士究竟先做什么?后做什么?該怎樣分工與完成職責(zé)?才能使搶救場面有序不亂；怎樣才能在黃金搶救時間10

min

內(nèi)完成病人的搶救措施?單個危重患者的搶救組織1、解決急救時的三個問題2、搶救流程配合危重病人搶救組織、配合解決三個問題有序性可效性時效性·急救的時效性(time

effectiveness):·單位時間內(nèi)的搶救成功率?！娬{(diào)單位時間內(nèi)的最佳效果。急救的時效性·4

min內(nèi)復(fù)蘇者可能有一半人救活·4～6min開始進行復(fù)蘇者，僅10%可以救活·超過6

min者存活率僅4%·10

min以上開始復(fù)蘇者，幾無存活可能·有一個健全的急救呼叫系統(tǒng)，最早到場者能進行CPR,存活率為25%,否則只有5%?！ぴ诂F(xiàn)場每延長1min行CPR→

死亡率上升3%心肺復(fù)蘇的時效性·1min內(nèi)行電除顫，患者存活率可達90%·5

min后則下降到50%左右·7

min約30%·

9到11

min后約10%·而超過12

min則只有2%～5%·每延遲1

min復(fù)蘇成功率下降7%～10%。·目前的對策是目擊下的叩擊心前區(qū)、采用單相，雙相除顫器、預(yù)先置入體內(nèi)的自動除顫器等措施。高科技是解決這

一問題的根本出路。室顫的糾顫時效性急救時效性●時間就是心肌●

時間就是腦·

急救白金10分鐘，黃金1

小時·

抗休克30分鐘·嚴密觀察和預(yù)見性評估·常規(guī)準備和預(yù)見性預(yù)備·急救意識和健全的急救呼叫系統(tǒng)·加強基本功和急救演練·各種應(yīng)急預(yù)案等時

效

性急救人員扎實的理論知識正確、熟練的急救技能有

效

性●統(tǒng)一組織、統(tǒng)一指揮·分工協(xié)作、職責(zé)分明有

序

性定區(qū)域定儀器位置定職責(zé)定站位定位協(xié)作搶救有

序

性責(zé)任護士1管理心臟復(fù)蘇配合醫(yī)生和AB護士醫(yī)生急救護理組長護理組指揮管理呼吸復(fù)蘇C

護士責(zé)任護士2管理藥物復(fù)蘇急救患者定

職

責(zé)、

定

站

位搶救總指揮A

護士·急救環(huán)境：安全、寬敞、明亮—(搶救區(qū)域)·急救器械、急救藥品和物品：完好率100%,定位置·急救人員綜合能力：職業(yè)素質(zhì)，預(yù)見性評估能力，及時、正確、熟練應(yīng)用急救技能等?！ぜ本刃〗M的綜合實力：人員搭配，分工協(xié)作—定職責(zé)

(A

、B、C護士)。搶救前準備搶救中組織配合·

組織結(jié)構(gòu)：急救醫(yī)生—急救組長—責(zé)任護士(高年資護士—低年資護士—護理員)·

定站位：

頭位、右位、左位·執(zhí)行口頭和書面醫(yī)囑：及時、正確、迅速、有效·動態(tài)評估：

病情、意識、瞳孔、生命體征；急救措施到位時間及效果；急救儀器的運轉(zhuǎn)是否良好等。·

搶救記錄：及時、正確、完整、

一致?lián)尵群笤u價、整理、補充、追蹤·

評

價：時效性、有效性、有序性如：搶救準備是否充分、搶救是否及時、組織是否有序、配合是否默契、搶救效果如何、做的好的地方、存在缺陷的

地方、怎樣改進等·

整

理

、歸位儀器·

補

充

：消耗性藥品、物品?！?/p>

追蹤：

后續(xù)診斷治療護理，再次評價搶救過程?！ど朴诳偨Y(jié)分析和記錄。發(fā)現(xiàn)心搏、呼吸驟停，立即通知醫(yī)生，看表記時間推搶救車、