老年肺炎病例

病例分享

.患者年齡：92歲

性別：女已婚入院日期：2021-05-01

主訴：反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽20余天，加重10天

病例.入院前20天，患者因受涼后間斷出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適〔具體體溫不詳〕，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活動后氣促、四肢乏力、食欲明顯下降。無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹脹，無胸悶，胸痛，無夜間陣發(fā)呼吸困難等。病后社區(qū)診所輸液治療4天病癥緩解不明顯，〔具體用藥不詳〕患者發(fā)熱、畏寒等病癥未緩解，最高體溫達(dá)39.8度,于溫江康復(fù)醫(yī)院住院，胸部CT可見右肺散在炎變給予頭孢菌素等抗感染、退熱、降壓對癥治療一周〔具體不詳〕，病癥無明細(xì)好轉(zhuǎn)。門診以肺炎收入我科?，F(xiàn)病史.既往有“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病〞10余年，屢次住院明確診斷，7年前因右側(cè)右粗隆間骨折行“右側(cè)粗隆間鋼板固定術(shù)〞目前鋼板留置體內(nèi)。

4年前因“膽囊結(jié)石〞行“膽囊切除術(shù)〞,否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓病〞等疾病;否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢〞等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。無藥物、食物過敏史。無輸血史

既往史.個人史本地務(wù)農(nóng)。吸煙30年，平均20支/日，已戒煙7年。偶有飲酒，量少，無其他不良嗜好。.家族史無特殊.

T39.0℃，P110次/分，R25次/分，BP90/50mmHg，

營養(yǎng)一般，急性面容，自主體位，輪椅推入病房，神志清晰，顏面皮膚潮紅，皮膚溫度高，彈性差。雙肺叩診過清音，聽診呼吸音低，聞及少許濕羅音，P110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。體格檢查

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輔助檢查

CRP：C反響蛋白(119.0mg/L);血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)〔23.92*10~9/L〕;中性粒細(xì)胞百分〔92.4%〕紅細(xì)胞計〔3.38*10~12/L〕；血紅蛋〔94g/L〕;紅細(xì)胞壓積〔29.8%〕;血小板計數(shù)(237*10~9/L);PCT：3.4肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血氣分析：PH:7.39;PCO2：60mmHg;PO2：65mmHg;HCO3-:43.3mmol/L〔吸氧：3L/min).2021年5月1日胸部CT.診斷初步診斷如下：肺炎膿毒血癥慢性阻塞性肺疾病.2021年5月1日—5月9日：治療方案如下：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)；普食；1級護理；持續(xù)氧氣吸入、病重、心電監(jiān)測；予以美羅培南1gq8h抗感染、祛痰、補液等對癥治療；完善相關(guān)輔助檢查評估病情。

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痰培養(yǎng)2次：無細(xì)菌生長痰培養(yǎng)及涂片.

治療觀察〔每日最高體溫曲線).2021年5月9日復(fù)查：胸部CT.2021年5月9日復(fù)查CRP：C反響蛋白(78.0mg/L);血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)〔15.92*10~9/L〕;中性粒細(xì)胞百分〔86.4%〕紅細(xì)胞計〔3.10*10~12/L〕；血紅蛋〔90g/L〕;紅細(xì)胞壓積〔29.8%〕;血小板計數(shù)(211*10~9/L);PCT：1.2肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,.治療調(diào)整病灶增多，患者體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱。原因？？？

.指南：不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無根底疾病患者：〔1〕青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；〔2)多西環(huán)素〔強力霉素〕；〔3〕大環(huán)內(nèi)酯類；〔4〕第一代或第二代頭孢菌素；〔5〕呼吸喹諾酮類〔如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等〕老年人或有根底疾病患者：〔1〕第二代頭孢菌素〔頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等〕單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；〔2〕β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑〔如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦〕單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；〔3〕呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者：〔1〕靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；〔2〕靜脈注射呼吸喹諾酮類；〔3〕靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑〔如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦〕單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；〔4〕頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類.社區(qū)獲得性肺炎指南初始治療72h后病癥無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病.調(diào)整治療給予莫西沙星400mgivgttqd〔5.9---5.16〕7天，同時繼續(xù)給予祛痰止咳等對癥處理。.2021年5月16日復(fù)查：胸部CT.2021年5月16日復(fù)查CRP：C反響蛋白(23.0mg/L);血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)〔10.34*10~9/L〕;中性粒細(xì)胞百分〔80.1%〕PCT：0.078肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,.總結(jié)案例是典型老年CAP院外口服青霉素，頭孢類抗生素效果差；美羅培南治療后病癥好轉(zhuǎn)后反復(fù)，換用靜脈莫西沙星序貫口服莫西沙星，療效顯著。.總結(jié)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點〞.總結(jié)肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升.發(fā)病機制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲藏能力減少，抵抗能力下降。免疫功能下降，根底肺臟功能下降粘膜去除功能減退有效咳嗽減少，隱性吸入增加差異：遺傳因素，慢性疾病.

相關(guān)危險因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛去除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－根底健康狀態(tài)不良－近期手術(shù).多發(fā)生于根底疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病癥起病隱