腹膜透析并發(fā)癥的護(hù)理

腎小管性酸中毒

腎臟內(nèi)科1腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)是因近端腎小管再吸收和（或）遠(yuǎn)端腎小管與管周液間氫離子梯度建立障礙所導(dǎo)致的酸中毒，是腎小管-間質(zhì)病變常見的重要表現(xiàn)之一。2RTA主要臨床表現(xiàn)：有代謝性高氯性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病和尿路癥狀。遠(yuǎn)端腎小管酸中毒約占RTA患者的20%，絕大多數(shù)患者伴有范科尼綜合征，主要表現(xiàn)為腎性糖尿、磷酸鹽尿、尿酸尿、氨基酸尿等異常。3RTA病因可由多種疾病引起，即可繼發(fā)于各種腎臟疾病，處各種病因引起的急、慢性間質(zhì)性腎炎外，也可見于慢性腎小球腎炎，腎病綜合征、自身免疫性疾病、糖尿病、藥物中毒、高血壓病、肝硬化、甲狀腺疾病、遺傳性疾病等，我國以慢性腎盂腎炎最為多見。RTA多為后天獲得性，先天性較為少見，少數(shù)RTA病因不明，稱為原發(fā)性RTA，多為小管先天性功能缺陷，早期無腎小球功能障礙，常同遺傳有關(guān)，呈感染色體顯性遺傳。4RTA分型分為四型：1；遠(yuǎn)端型（經(jīng)典I型，DRTA、2：近端型（Ⅱ型，PRTA）3：混合型（Ⅲ型）和高鉀血癥型（Ⅳ型）。據(jù)國外報(bào)告，RTA中以Ⅳ型最為多見，國內(nèi)報(bào)告以Ⅰ型最為常見。5RTA的癥狀多樣，無特異性，易被臨床忽視造成誤診和漏診。其臨床表現(xiàn)以呼吸道感染居多，另外四肢無力、精神萎靡、嗜睡、便秘、嘔吐、多飲多尿（排除尿崩者）6各型腎小管性酸中毒的特點(diǎn)Ⅰ型RTA（DRTA）:主要缺陷是遠(yuǎn)端小管酸化功能障礙，在官腔液與管周液間不能產(chǎn)生并維持較高的H+梯度。Ⅱ型RTA（PRTA）:與Ⅰ型RTA比較，該型RTA臨床發(fā)病率相對較低，而且發(fā)病機(jī)理不同。該型RTA主要由于近端小管HCO3重吸收障礙所致。7Ⅲ型RTA(混合型RTA)，兼有I型和Ⅱ型RTA的特點(diǎn)，即遠(yuǎn)端RTA伴HCO3尿。該型RTA在臨床并無特殊重要性。Ⅳ型RTA：由遠(yuǎn)端腎小管泌H+、泌K+障礙導(dǎo)致。8RTA的主要并發(fā)癥常見并發(fā)癥有：電解質(zhì)紊亂、腎結(jié)石、腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢、急性或慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性尿崩癥、感染、發(fā)育障礙、營養(yǎng)不良、以及免疫功能下降、神智障礙、肌肉萎縮等。由于遠(yuǎn)端小管-集合管器質(zhì)性或功能性損害，造成ADH受體或受體后障礙，因而上皮細(xì)胞對ADH的作用表現(xiàn)出“抵抗”或“不敏感”，造成水重吸收顯著減少，出現(xiàn)尿量過度增多（多尿）、煩渴、多飲等癥狀，臨床稱為“腎性尿崩癥”9治療原則原發(fā)病的治療

如慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、糖尿病等原發(fā)病及時(shí)得以控制，則很多病人RTA的癥狀可有明顯好轉(zhuǎn)。10治療原則對癥治療114.腹痛輸入腹透液腹痛常見原因是腹透液的溫度、酸堿度不當(dāng)、滲透壓過高、腹透液流入或流出的速度過快、腹膜炎等。12護(hù)理方法①腹透液溫度太低,可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛;溫度過高,患者有全身發(fā)熱感,且腹腔內(nèi)毛細(xì)血管血流加快,蛋白質(zhì)從腹透液丟失增加。因此應(yīng)保持腹透液的溫度在37℃左右。13②有些患者在用高濃度4.5%葡萄糖腹透液時(shí)會(huì)感到腹脹、腹痛?？赡苁歉邼B腹透液滲水太多,腹腔內(nèi)容積小而導(dǎo)致腹脹、腹痛。可改用低濃度的葡萄糖腹透液;高濃度的腹透液放在腹腔的時(shí)間要短,一般1～2h后及時(shí)放出。14③如患者在進(jìn)液和引流結(jié)束時(shí)會(huì)感到小腹部至?xí)幉?、膀胱或直腸疼痛,往往是因?yàn)橥肝龉芊胖迷诟骨坏奈恢幂^低、透析管尖端刺激有關(guān)臟器所致。15所以,開始腹透者進(jìn)腹透液量不要太大,從小劑量逐漸增加；在進(jìn)液時(shí)速度要慢,可通過降低進(jìn)液袋高度或關(guān)小透析管外接口處開關(guān)來減慢進(jìn)液速度;放液時(shí)腹腔內(nèi)腹透液不要放得太空。這種疼痛一般比較輕微,2周后即會(huì)自動(dòng)消失。165.腹膜炎腹膜炎是腹透最常見的并發(fā)癥,多由于無菌觀念不強(qiáng),無菌操作技術(shù)不良,連接導(dǎo)管及腹透管在拆接時(shí)細(xì)菌污染所致,或皮膚表面細(xì)菌通過腹透管周圍進(jìn)入腹腔,或腸道寄生菌穿透腸壁,進(jìn)入腸腔造成感染。17護(hù)理方法患者如出現(xiàn)透析液渾濁呈淡紅色或云霧狀、腹痛、腹部壓痛反跳痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,應(yīng)及時(shí)留取透析液行常規(guī)化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)。18①密切觀察腹膜透析流出液的顏色、性質(zhì)、量的變化,準(zhǔn)確記錄24h出入量,超濾量,并監(jiān)測血電解質(zhì)。②行腹膜透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。19③1.5%腹透液2000ml連續(xù)腹腔沖洗3~5次后,改用1.5%腹透液q4h或q2h腹透,可在腹透液內(nèi)加入抗生素及肝素等藥物。④竇道口周圍皮膚每日用安爾碘消毒1次。20⑤督促患者注意個(gè)人清潔衛(wèi)生、勤換衣被、勤剪指甲。因患者易出現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚瘙癢,避免搔抓皮膚致破潰發(fā)炎,使導(dǎo)管外口感染而導(dǎo)致發(fā)生腹膜炎。21結(jié)論總之,要降低腹透并發(fā)癥的發(fā)生率,從而達(dá)到延長慢性腎衰患者生存時(shí)限及改善患者生活質(zhì)量這個(gè)根本