急診全套課件

常見危重急癥搶救步驟簡圖（一）呼吸心跳驟停心跳呼吸驟停意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止瞳孔散大A確保呼吸道通暢1清除口腔異物2頭後仰3使用通氣管道B人工呼吸1呼氣吹入性人工呼吸2氣管插管或氣管切開3呼吸機(jī)C心臟按壓1心前區(qū)叩擊2胸外心髒按壓3胸內(nèi)心髒擠壓呼吸心跳復(fù)蘇應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)可心內(nèi)注射復(fù)蘇藥物指征措施呼吸復(fù)蘇心臟復(fù)蘇D進(jìn)一步復(fù)蘇措施頭部降溫，使用冰袋、冰帽、冰枕心電監(jiān)護(hù)心室顫動(dòng)粗顫波心內(nèi)注射利多卡因胸外或胸內(nèi)電擊除顫細(xì)顫波心腔內(nèi)注射腎上腺素心室停頓心電機(jī)械分離心內(nèi)注入腎上腺素、異丙腎、阿托品、4％NaHCO3、5％氯化鈣胸外或胸內(nèi)心髒擠壓心臟起搏建立靜脈通道（靜脈穿刺、靜脈切開）1輸液內(nèi)容5－10％葡萄糖酸鈣、5％葡萄糖鹽水、低右、鹼性溶液、脫水劑、抗生素、皮質(zhì)激素、能量合劑等2輸血漿、全血、代血漿胸外或胸內(nèi)心髒按壓（二）休克診斷：收縮壓〈10.7kPa脈細(xì)速、出冷汗、四肢濕冷觀察：微循環(huán)、血壓、尿量、中心靜脈壓感染性心源性出血性過敏性針灸吸氧補(bǔ)充血容量低右或706代血漿抗過敏：腎上腺素、激素，可以重複抗生素：青黴素慶大、氯黴素不同組合調(diào)節(jié)血管：654－2每次20mg，阿托品2mg從小壺滴入，舒縮功能多巴胺＋阿拉明腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松、地米葡萄糖預(yù)防腎衰及減輕腦水腫20％甘露醇抗過敏氫化可的松升壓藥多巴胺阿拉明糾正代酸4％碳酸氫鈉（三）上消化道出血嘔血安靜，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，詢問病史，出血誘因，判斷出血部位檢查神志、血壓、脈搏、呼吸建立靜脈通道（輸液、全血），給予止血藥血交叉、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖血鉀、血BUN血紅蛋白〈60g/L輸血，休克時(shí)抗休克內(nèi)鏡檢查下直接止血潰瘍病出血食道靜脈曲張破裂出血三腔二囊管壓迫止血垂體後葉素10－20u靜滴或靜注止血藥、VitK等冰水洗胃內(nèi)鏡檢查下直接止血保守治療無效時(shí)行手術(shù)治療（四）昏迷脫水劑腦水腫昏迷呼吸衰竭迴圈衰竭呼吸興奮藥血管活性藥水電解質(zhì)紊亂褥瘡感染尿失禁抽搐體溫異常吸入性肺炎對(duì)癥處理皮層及皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制蘇醒劑氯酯醒醒腦靜大腦功能性紊亂代謝促進(jìn)劑能量合劑細(xì)胞色素C（五）服毒昏睡昏迷瞳孔縮小呼吸淺慢肌張力低口有大蒜味意識(shí)障礙噁心嘔吐瞳孔縮小肌顫涎多診斷DDV中毒巴比妥中毒

洗胃方法1：50000－150000PP反復(fù)2－4％碳酸氫鈉反復(fù)沖洗沖洗洗清為止，總量不洗清為止，總量不少於10000少於5000mlml美解眠50－150mg阿托品每次10mg靜注10－15分鐘一次，重複至清醒50％硫酸鎂50ml胃管注入10％葡萄糖500ml靜滴10％葡萄糖500ml靜滴，解磷定0.5-1g氧氣吸入對(duì)癥治療（六）窒息四肢骨折

四肢骨折可分為開放性或閉合性.骨折出血、腫脹導(dǎo)致缺血,肌肉壞死,肢體固定後要觀察手指或趾血運(yùn),用止血帶後要定時(shí)放鬆止血帶幾分鐘.1、包紮傷口.2、出血時(shí)要紮上止血帶.3、肢體畸形嚴(yán)重時(shí)先順畸形方向牽引,漸恢復(fù)肢體正常軸線,然後妥善固定.

現(xiàn)場(chǎng)急救脊柱骨折

脊柱骨折常發(fā)生於頸椎和胸腰椎交界區(qū)（胸腰段）.頸椎骨折常導(dǎo)致四肢癱瘓,胸腰椎骨折常導(dǎo)致下肢癱瘓.1、頸椎骨折傷患搬動(dòng)時(shí)要有人雙手抱於傷患頭部兩側(cè),沿脊柱軸線牽引,經(jīng)免加重脊髓損傷.2、頸椎骨折傷患呼吸肌麻痹,現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中要做人工呼吸.3、頸椎骨折要用頸托或現(xiàn)場(chǎng)制做紙卷固定頸部.4、脊柱骨折傷患均應(yīng)置於木板上固定、搬運(yùn).現(xiàn)場(chǎng)急救腹部損傷

腹部損傷包括開放性和閉合性兩種.開放性腹部損傷如與腹腔相通可有腸管膨出.閉合性腹部損傷可有肝、脾等臟器損傷,可引起大出血,導(dǎo)致休克.胃腸等空腔臟器損傷能引起腹膜炎、腹痛明顯

現(xiàn)場(chǎng)急救

1、保持傷患安靜、避免不必要搬動(dòng).2、禁食、禁水.3、傷患平臥位.4、無菌紗布或三角巾包紮傷口.5、有腸外露時(shí)用三角巾或紗布覆蓋後加碗扣在其上,然後包紮固定.6、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療.胸部損傷

包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷.有時(shí)合併腹部損傷.（一）胸部挫傷的處理胸部挫傷僅表現(xiàn)局部血腫、青紫、皮損,現(xiàn)場(chǎng)不需得理.但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷.（二）胸壁裂傷胸壁傷口要立即包紮.傷口如與胸腔相通,傷口有氣泡或“吱吱”聲稱為開放氣胸.最好用凡士林紗條堵塞傷口.如無凡士林紗條可用敷料封於傷口,迅速送院.（三）肋骨骨折肋骨骨折可單根或多根骨折,可發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè).多根肋骨骨折時(shí)胸壁凹陷.呼吸時(shí)由於胸廓活動(dòng),骨折處疼痛加重.肋骨骨折常合併血胸,引起呼吸困難.單根骨折:現(xiàn)場(chǎng)多用頭帶固定,也可用膠布固定.多根肋骨骨折:肋骨塌陷處用厚棉墊或紗布複蓋後用多頭帶固定,然後迅速轉(zhuǎn)運(yùn).（四）血胸和氣胸屬重癥傷患,要保持病安靜,迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療,血胸和氣胸病人呼吸困難,可適當(dāng)墊高上半身,以利呼吸.顱部損傷

包括頭皮血腫、頭皮挫裂傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷.腦組織受損出現(xiàn)意識(shí)障礙.顱內(nèi)血腫及腦組織損傷可繼發(fā)腦水腫,導(dǎo)致ICP升高,嚴(yán)重是時(shí)形成腦疝,出現(xiàn)瞳孔改變、呼吸迴圈功能障礙.死亡率較高

1、頭皮血腫一般不需包紮,但應(yīng)護(hù)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查,進(jìn)一步排除顱骨骨折和顱腦損傷.2、頭皮裂傷迅速包紮傷口.包紮後用手壓迫傷口以促進(jìn)止血.應(yīng)護(hù)至醫(yī)院清創(chuàng)縫合.肌注TAT進(jìn)一步檢查.3、顱骨骨折及腦挫裂傷顱骨骨折常伴有顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷,並出現(xiàn)意識(shí)障礙.顱底骨折時(shí)常有耳、鼻CSF漏.

現(xiàn)場(chǎng)急救1、病人平臥休息.2、迅速包紮傷口.3、解開領(lǐng)扣、褲帶以利呼吸.4、昏迷傷患頸部後仰,頭偏向一側(cè),以防窒息.5、呼吸、心跳停止時(shí)行人工呼吸,進(jìn)行緊急搶救.6、耳、鼻有溢液時(shí)不要現(xiàn)場(chǎng)堵塞,以階顱內(nèi)感染.7、迅速轉(zhuǎn)送.8、既使無昏迷也應(yīng)禁食禁水.創(chuàng)傷急救的基本要求

創(chuàng)傷急救原則上是先搶救,後固定再搬運(yùn),並注意採取措施,防止傷情加重或污染.止血:傷口出血呈噴射狀或鮮紅血液湧出時(shí),立即用清潔手指壓迫出血點(diǎn)上方（近心點(diǎn)）使血流中段,並將出血肢體抬高或舉高,以減少出血量.用止血帶止血時(shí),應(yīng)先用柔軟布片數(shù)層墊在止血帶下麵,不要在上臂中1/3處和腋窩下使用,以免損傷神經(jīng).嚴(yán)禁用電線、鐵絲、細(xì)繩等作止血帶用.包紮:包紮在外傷中應(yīng)用非常廣泛,有止血、保護(hù)傷口、防止感染、扶托傷肢,以及固定敷料、夾板等作有.常用的包紮材料:有急救包、三角巾、繃帶、四頭帶等.緊急情況下亦可就地取材.包紮的注意事項(xiàng):1、快（發(fā)現(xiàn)、暴露、檢查、包紮傷口可快）.2、準(zhǔn)（部位要準(zhǔn)確）.3、輕（動(dòng)作要輕,以免增加傷口流血）.4、牢（牢靠、鬆緊適度、打結(jié)時(shí)要避開傷口和不宜壓迫的部位）.5、處理傷口要仔細(xì).固定:適用於骨折傷患.骨折是遭受外力打擊常見的損傷之一,在現(xiàn)場(chǎng)救治骨折的固定佔(zhàn)有很重要的地位.一線能否對(duì)骨折及時(shí)、正確地處理,將影響傷患的預(yù)後和傷肢的功能恢復(fù).若處理不當(dāng),除了會(huì)增加傷患的痛苦外,更嚴(yán)重的是會(huì)造成傷患的死亡和終身殘疾.骨折的癥狀和體征

1、疼痛2、畸形和異常活動(dòng).3、骨磨擦音（感）.4、功能障礙.5、腫脹.固定的材料:夾板.亦可用樹枝、竹竿、木板、施工工具等搬運(yùn)

先止血、包紮、固定後搬運(yùn).主要是抬背.搬運(yùn)注意事項(xiàng):昏迷傷患在注意保持呼吸道通暢,必要時(shí)可用別針穿過舌尖、拉出固定於領(lǐng)扣附近,防止窒息;頸椎傷應(yīng)有人協(xié)助牽引、固定頭部;脊椎、脊髓傷要避身體彎曲的扭轉(zhuǎn),平抬平放,並宜用平板或狀臥姿勢(shì).搬運(yùn)過程中,要時(shí)刻注意傷情的變化,如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、頭昏、眼花、血壓脈膊減弱、噁心、嘔吐、煩躁不安等,應(yīng)暫停後送,就地?fù)尵?燒傷燙傷急救電灼燒傷\火焰燒傷或高濕氣、水燙傷均應(yīng)保持傷口清潔.傷患的鞋襪衣服用剪刀除去傷口用清潔布片覆蓋,防止污染.四肢燒傷時(shí),先用清潔冷水沖洗,後用清潔布片或消毒紗布覆蓋,然後送醫(yī)院.強(qiáng)酸或強(qiáng)鹼灼傷時(shí)應(yīng)立即大量清水徹底沖洗,為防止酸、堿殘留在傷口內(nèi)沖洗時(shí)間一般不少於10分鐘.冷療是在燒傷後將受傷的肢體放在流動(dòng)的自來水下沖洗或放在大盆中浸泡,亦可放入井水中.（冷療可降低局部溫度,減輕創(chuàng)面疼痛,阻止熱力繼續(xù)提高及減少滲出和水腫.水中亦可放入冰塊,中和體內(nèi)的餘熱,阻止熱力繼續(xù)滲透,減輕組織燒傷深度）.凍傷急救

凍傷使肌肉僵直,在救護(hù)搬運(yùn)過程中動(dòng)作要輕揉,不在強(qiáng)求使其肢體彎曲活動(dòng),以免加強(qiáng)重?fù)p傷,應(yīng)使用擔(dān)架、平臥、抬至溫室內(nèi)救治.將傷患潮濕的衣服剪去後用乾燥柔軟的衣物覆蓋,不得烤火或搓雪

動(dòng)物咬傷急救

青蛇咬傷後,不在驚慌、奔跑、飲酒,以免加速蛇毒在人體內(nèi)抒散,應(yīng)迅速從傷口中端向下方,反復(fù)擠出毒液然後在傷口上方（近心端）用布帶紮緊,將傷肢固定避免活動(dòng),以減少毒液的吸收.有蛇藥時(shí)可先口服,再送往醫(yī)院救治.犬咬後應(yīng)立即用濃肥皂水沖洗傷口,同時(shí)用擠壓法自上而下將殘留傷口內(nèi)唾液擠出,然後再用碘酒塗擦傷口.少量出血時(shí),不要急於止血,也不要包紮或縫合傷口,儘量（快）設(shè)法查明該犬是否為“瘋狗”,對(duì)後續(xù)治療計(jì)畫有較大幫助.溺水急救

發(fā)現(xiàn)有人落水應(yīng)設(shè)法迅速將其自水中救出,呼吸心跳停止者用心肺復(fù)蘇法堅(jiān)持搶救.高溫中暑急救

中暑現(xiàn)象,一般為噁心、嘔吐、胸悶、眩暈、嗜睡、虛脫,嚴(yán)重時(shí)抽搐,驚厥甚至昏迷.應(yīng)立即將病員從高溫或日曬環(huán)境轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處休息.用冷水擦浴,濕毛巾覆蓋身體,電扇吹風(fēng)或在頭部置冰袋等方法降溫,並及時(shí)給病人口服鹽水,重者急送醫(yī)院.頭面部受傷瘀血急救

頭皮血腫多因較輕微的鈍器打擊或碰撞,傷及頭皮而引起.頭皮血腫一般不需要特殊處理.受傷後不要揉搓腫脹區(qū),只需要局部按壓或給予冷敷就行了.對(duì)於較大血腫去醫(yī)院檢查治療.面部瘀血多是由於跌傷,鈍器打擊或碰撞引起.創(chuàng)傷病人死亡時(shí)間分佈數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦幹、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管）數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（硬膜外、下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）?shù)天至數(shù)周（感染、MODS）黃金時(shí)間：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷後的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。院前急救的內(nèi)容維持氣道抗休克與止血簡單固定轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情。院前分診年齡>55或<5歲孕婦有心髒病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀幹、肘和膝關(guān)節(jié)以裏的銳器傷肢體癱瘓骨盆骨折創(chuàng)傷合併燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故（車速>64kmh,變形>50cm,乘客車廂變形>30cm）獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離依據(jù)ATLS處理病人：優(yōu)先處理最危急患者生命的情況。不必因診斷不明確而延誤有效的治療。病史在首次評(píng)估與診治中不是必需的。重大事故優(yōu)先處理原則：在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在受傷的患者與嚴(yán)重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者。首次評(píng)估A,AirwaymaintenanceandcervicalspineprotectionB,BreathingandventilationC,CirculationandhemorrhagecontrolD,Disability:neurologicstatusE,Exposure/Enviromentalcontrol特殊人群優(yōu)先處理原則與成人相同兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大。孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變。老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合併用藥史。A：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、吼骨折。（chinlift,jawthrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)複合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）

B：呼吸與通氣支持通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重?；杳缘幕颊邭夤懿骞?正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。C：迴圈與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血採用局部加壓包紮止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜後內(nèi)出血及長骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人D：功能殘疾神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用A，V，P，U或GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talkanddie,硬膜外血腫E：暴露與保溫徹底暴露利於對(duì)患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。首次評(píng)估伴隨的治療A：jawthrust,chinlift

清醒病人：鼻咽氣道昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測(cè)SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs,

化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG

治療：2—3LRingeriv,無效則輸血。同型血vsO型血。一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E:

保溫首次評(píng)估中的輔助檢查ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：監(jiān)測(cè)腎臟灌注。在什麼情況下不導(dǎo)尿？尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)、骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成後導(dǎo)尿。懷疑有尿道損傷時(shí)，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。首次評(píng)估中的輔助檢查監(jiān)測(cè)：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查。DPL與B-US二次評(píng)估在首次評(píng)估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)後進(jìn)行二次評(píng)估。Headtotoe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubesandfingersineveryorifice病史：A：AllergiesM：MedicationscurrentlyusedP：Pastillnesses/PregnancyL：LastmealE：Events/Environmentrelatedtotheinjury向患者的親屬、現(xiàn)場(chǎng)救治人員詢問過去病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況。創(chuàng)傷機(jī)制：鈍性傷：詢問是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學(xué)製劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù)。頭部眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷。頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理。注意篩骨骨折時(shí)，胃管從口腔。頸部與頸椎頭、面不創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定並檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。胸部視：開放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷。腹部具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征。腹部的體征隨時(shí)間變化。診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，迴圈穩(wěn)定時(shí)CT。骨盆骨折可以合併大量的失血。腹膜後器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。會(huì)陰、直腸、陰道會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查骨骼、肌肉四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能。骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。

高血壓急癥的類型一、

高血壓危象

在高血壓病程中，全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯增加，血壓急劇升高，出現(xiàn)一系列急診臨床癥狀，稱為高血壓危象（hypertensivecrisis）。病因：①原發(fā)性緩進(jìn)型高血壓一、二期。②急進(jìn)型高血壓。③繼發(fā)性高血壓。誘因：①寒冷、情緒波動(dòng)。②絕經(jīng)期和經(jīng)期內(nèi)分泌功能紊亂。③應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物。④應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑。高血壓危象

發(fā)病機(jī)制：在某些誘因的作用下，血管反應(yīng)增強(qiáng)，血液迴圈中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素及血管加壓素等血管活性物質(zhì)積聚增加，而嗜鉻細(xì)胞瘤可直接釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，引起周圍小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓急劇升高，發(fā)生高血壓危象。高血壓危象

臨床表現(xiàn)血壓改變：以收縮壓突然升高為主，舒張壓也可升高。心率增快，可>110次/min。植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。高血壓危象靶器官急性損害的表現(xiàn)：

冠狀動(dòng)脈痙攣：可有心絞痛，併發(fā)心臟病時(shí)可致心力衰竭和心律失常。腦部小動(dòng)脈痙攣：短暫的失語、感覺過敏、半身麻木、偏癱。腎動(dòng)脈痙攣：可出現(xiàn)腎功能不全。前庭和耳蝸內(nèi)小動(dòng)脈痙攣：眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐和平衡失調(diào)。每次發(fā)作歷時(shí)短暫，持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，偶可達(dá)數(shù)日，易復(fù)發(fā)。高血壓危象輔助檢查尿常規(guī)：蛋白尿、紅細(xì)胞。尿VMA：可呈陽性。血：游離腎上腺素和/或去甲腎上腺素增高。血糖升高，血清肌酐、尿素氮升高，電解質(zhì)紊亂。心電圖：心肌缺血，心律失常。診斷和鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查一般不難確立診斷。但應(yīng)與高血壓腦病、急性腦血管病等進(jìn)行鑒別。高血壓急癥的類型二、高血壓腦病

高血壓患者在血壓急劇升高的情況下，腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦迴圈障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高及一系列臨床表現(xiàn)，稱為高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy）。

高血壓腦病病因和發(fā)病機(jī)制病因：各種類型的高血壓。多發(fā)於緩進(jìn)型高血壓有明顯腦動(dòng)脈硬化者。也可有高血壓危象發(fā)生腦水腫而引起。高血壓腦病發(fā)病機(jī)制：腦血流的自主調(diào)節(jié)失靈。

正常情況：血壓下降時(shí)腦血管擴(kuò)張，血壓升高時(shí)腦血管收縮，即通過自身調(diào)節(jié)維持恒定的腦血流量。

病理情況：血壓急劇升高引起腦膜和腦細(xì)小動(dòng)脈持久性痙攣，毛細(xì)血管血流減少，導(dǎo)致缺血和毛細(xì)血管通透性增加，繼而腦細(xì)小動(dòng)脈被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦迴圈障礙，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高。高血壓腦病臨床表現(xiàn)血壓升高：以舒張壓升高為主，常>120mmHg，甚至高達(dá)140—180mmHg。腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：首發(fā)表現(xiàn)為彌漫性劇烈頭痛、嘔吐，繼而出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、視物模糊、黑朦心動(dòng)過緩。如發(fā)生局限性腦實(shí)質(zhì)損害，可出現(xiàn)定位體征，如失語、偏癱、痙攣和病理反射等。眼底檢查:

視乳頭水腫、滲出和出血。

經(jīng)積極降壓治療後臨床癥狀和體征消失，一般無任何腦損害的後遺癥。高血壓腦病輔助檢查

腦脊液：多正常。偶見少量紅、白細(xì)胞，蛋白含量稍增加。

腦電圖：可有異常改變。診斷和鑒別診斷根據(jù)血壓增高、腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)及眼底檢查結(jié)果，一般可確立診斷。應(yīng)與急性腦血管病、高血壓危象和顱占位性病變進(jìn)行鑒別。

鑒別要點(diǎn)高血壓危象高血壓腦病病因原發(fā)性高血壓Ⅰ、Ⅱ期原發(fā)性高血壓Ⅱ、Ⅲ

或繼發(fā)性高血壓期也可由高血壓危象發(fā)生腦水腫引起發(fā)病機(jī)制全身小動(dòng)暫時(shí)性痙攣腦細(xì)小動(dòng)脈先痙攣後擴(kuò)張血壓升高以收縮壓為主以舒張壓為主心率多增快多較緩慢交感興奮常見少見顱內(nèi)高壓和不明顯有腦水腫癥狀失語、偏癱少見常見抽搐心絞痛、常見少見心衰眼底改變不明顯視乳頭水腫

高血壓急癥的類型三、急進(jìn)型高血壓

急進(jìn)型高血壓（accelleratedhypertension）又稱為惡性高血壓。本型高血壓一開始就急劇進(jìn)展，或年經(jīng)數(shù)年的緩慢過程後病情突然迅速發(fā)展，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，常伴有重度視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙。急進(jìn)型高血壓病因和發(fā)病機(jī)制

約1-5%的原發(fā)性高血壓可發(fā)展為急進(jìn)型高血壓，繼發(fā)性高血壓發(fā)展為該型高血壓。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

急進(jìn)型高血壓

臨床表現(xiàn)

多發(fā)於年輕人，男性多見。收縮壓和舒張壓均急劇升高，少有波動(dòng)，常持續(xù)>200/130mmHg。常有頭疼、頭暈、耳鳴、視物模糊、心悸、氣促、多尿和夜尿增多。多有嚴(yán)重併發(fā)癥，常於1-2年之後發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，如心功能不全、心律失常、腦血管意外、腎功能衰竭等。急進(jìn)型高血壓

輔助檢查⑴尿常規(guī)：蛋白尿、血尿和管型尿，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)尿比重固定在1.010左右。⑵血液生化檢查：半數(shù)患者血鉀降低，肌酐、尿素氮增高。⑶心電圖：左室肥大勞損，心律失常。診斷和鑒別診斷根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和輔助檢查，一般可確立診斷。在有併發(fā)癥存在時(shí)，應(yīng)與其他可引起相同併發(fā)癥的疾病進(jìn)行鑒別。預(yù)後:預(yù)後不良，多在發(fā)病1-2年內(nèi)死亡。高血壓急癥的治療

高血壓急癥的治療目的是迅速而又平穩(wěn)地降低血壓。在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)家昂舒張壓降至100-110mmHg，或?qū)⑵骄鶋合陆?5%。高血壓急癥的治療

一、治療高血壓急癥的常用藥物血管擴(kuò)張劑硝普鈉（sodiumnitroprusside）直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，作用迅速，降壓作用強(qiáng)，但作用持續(xù)時(shí)間短。25-50mg加入250-500ml液體中，以10-400μg速度靜脈滴注，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，並監(jiān)測(cè)血壓。硝酸甘油（nitroglycerin）主要擴(kuò)張靜脈，對(duì)動(dòng)脈也有一定的擴(kuò)張作用。用5-10mg加入250ml液體中，以30-50μg速度滴注。治療高血壓急癥的常用藥物

腎上腺素能受體阻滯劑

酚妥拉明（phentolamine）為α1、α2受體阻滯劑，適用於嗜鉻細(xì)胞瘤。5-10mg加20ml10%葡萄糖中緩慢靜脈注射，血壓下降後用10-20mg加入250-500ml液體中維持。

壓寧定（ebrantil）為選擇性α1受體阻滯劑，25mg+10%Glucose40ml靜脈注射，10min後起效，15-30min作用達(dá)高峰。

拉貝洛爾（labetalol）兼有α和β受體阻斷作用。降壓的同時(shí)並不減少腦血流，適用於腦血管意外者。心力衰竭、哮喘和心動(dòng)過緩者禁用。治療高血壓急癥的常用藥物

鈣拮抗劑

硝苯地平（nifedipine）:擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，降低外周阻力，降低血壓。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用達(dá)高峰。降壓作用持續(xù)4小時(shí)以上。副作用有頭痛、面部潮紅、心悸等。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)有引起急性腦血管病的危險(xiǎn)。

尼卡地平（nicardipine）:作用與硝苯地平相似，對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用，適用於腎性高血壓和其他藥物治療效果不好的高血壓的治療。用1-2mg+10%Glucose20ml緩慢靜脈注射，5min起效，繼以10mg+10%Glucose250ml靜脈滴注維持。治療高血壓急癥的常用藥物

利尿劑呋塞米（furosemide）利尿作用迅速、強(qiáng)大。適用於心、腎功能不全者。20-40mg靜脈推注。還有血管擴(kuò)張作用。治療高血壓急癥的常用藥物

二、

高血壓急癥的藥物選擇

各類高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和靶器官的損害程度都不一樣，因此，在治療時(shí)選擇的藥物也應(yīng)有區(qū)別。高血壓危象主要為縮血管的血管活性物質(zhì)增多，特別是在嗜鉻細(xì)胞瘤患者。因此應(yīng)首選酚妥拉明、壓寧定和拉貝洛耳。治療高血壓急癥的常用藥物

高血壓腦病高血壓腦病往往於血壓下降數(shù)小時(shí)後癥狀完全消失，因此降壓治療同時(shí)起到診斷和鑒別診斷的作用。由於血壓下降5%就達(dá)到腦自主調(diào)節(jié)的下限，血壓下降50%或超過50%可導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗塞，因此第一小時(shí)血壓下降不應(yīng)超過30%，24小時(shí)血壓達(dá)到160/100mmHg。治療首選硝普鈉，該藥半衰期短，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物劑量。同時(shí)使用利尿劑、脫水藥。機(jī)械通氣的目的改善肺的氣體交換緩解呼吸君迫改善壓力－容積關(guān)係其他：主動(dòng)治療作用疾病引起的避免併發(fā)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)癥氣管插管（氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)）呼吸衰竭機(jī)械通氣的併發(fā)癥氣壓傷相關(guān)性肺炎減少心排血量腦水腫機(jī)械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血活動(dòng)性肺結(jié)核機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣（一）有創(chuàng)通氣的應(yīng)用方法：氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用：氣管插管的適應(yīng)癥氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清連接通氣機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管的準(zhǔn)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動(dòng)、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管時(shí)的併發(fā)癥插管時(shí)：估計(jì)不足誤入食道機(jī)械損傷高血壓及心動(dòng)過速顱壓升高留置時(shí)阻塞：管口、氣囊、