兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)

兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）劉紅陽2019-3-7161團醫(yī)院此PPT根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》制作1流行病學(xué)及簡介2主要病原普及耐藥現(xiàn)狀目錄CONTENTS3診治思路診斷和鑒別診斷7治療及預(yù)防54病原學(xué)檢查與實驗室檢查病情判斷與入院標(biāo)準(zhǔn)665流行病學(xué)及簡介

世界衛(wèi)生組織資料顯示，2016年肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98%來自發(fā)展中國家。肺炎也是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中的重癥難治性支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要原因?！秲和鐓^(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》為進一步提高診療規(guī)范化水平，重點聚焦重癥CAP的診斷和高危因素識別，經(jīng)驗性和目標(biāo)治療等，以期降低病死率和后遺癥發(fā)生率。

社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredpneumonia,CAP）：指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。

由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本規(guī)范僅針對生后29天到18歲以下兒童的CAP。我國幅員遼闊，地域、經(jīng)濟、文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差異，因此本規(guī)范僅為總體原則。（一）主要病原普呼吸道病毒：常見的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他如巨細胞病毒等皰疹類病毒以及腸道病毒等偶可引起CAP。主要病原普及耐藥現(xiàn)狀

（一）主要病原普2.細菌：常見革蘭陽性細菌包括：肺炎鏈球菌（?SP）、金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌（GAS）等；常見革蘭陰性細菌包括：流感嗜血桿菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、銅綠假單胞菌（PA）等。

其中SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見病原。

SA多感染嬰幼兒，分甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。

GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。

Hi肺炎多見于5歲以下兒童。

MC肺炎多見于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見病原，但可引起重癥肺炎，多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者。（一）主要病原普3.非典型微生物。肺炎支原體（MP）不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的常見病原，近年來在1～3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體(CP)多見于學(xué)齡期和青少年，但在我國肺炎衣原體獨立引起的肺炎較少報道。沙眼衣原體（CT）多感染6個月尤其是3個月以內(nèi)的嬰兒。嗜肺軍團菌（LP）雖不常見，但其可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。4.混合感染。兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小，越易發(fā)生。（二）耐藥現(xiàn)狀1.肺炎鏈球菌。紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率最高，在90%以上，復(fù)方新諾明的耐藥超過70%。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)?低于10%（非腦膜炎青霉素注射標(biāo)準(zhǔn)），青霉素中介的肺炎鏈球菌(PISP)高于20%，在某些醫(yī)院對頭孢菌素類和美羅培南的耐藥率高于青霉素。對氟喹諾酮類藥物敏感率超過98%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。2.金黃色葡萄球菌。對青霉素的耐藥率高于90%，對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分離率在逐年上升，目前總體接近30%。（二）耐藥現(xiàn)狀3.流感嗜血桿菌。氨芐西林耐藥率高達60%以上，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株超過90%。對頭孢克洛的不敏感率高于頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦敏感率高，頭孢曲松和美羅培南100%敏感。對β-內(nèi)酰胺類以外的抗菌藥物如復(fù)方新諾明耐藥率最高，阿奇霉素的耐藥菌株在不斷增多，已超過30%。4.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。目前耐亞胺培南和/或美羅培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性明顯高于大腸埃希菌。耐藥性最低的是阿米卡星，其次為氟喹諾酮類藥物。診治思路

（一）確定是否為感染性肺炎。（二）判斷病情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng)在首診和整個治療過程中動態(tài)評估病情輕重和重癥高危因素，以及時優(yōu)先處理重癥病例。（三）經(jīng)驗性治療。應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無基礎(chǔ)疾病以及實驗室檢查結(jié)果等分析可能的病原，制定合理的治療方案。（四）目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時調(diào)整為目標(biāo)治療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費用。診斷和鑒別診斷

１.癥狀。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見的癥狀，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息。年長兒可有胸痛，咯血少見。小于2月齡的嬰兒可無發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過3～5天，應(yīng)警惕肺炎的可能。２.體征。呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，支原體肺炎多無啰音。呼吸頻率(respiratory?rate，RR)增快標(biāo)準(zhǔn)：平靜時觀察1分鐘：小于2月齡≥60次／分；2月齡～1歲≥50次／分；1歲～5歲≥40次／分；5歲以上≥30次／分。隨著病情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。（一）診斷3.影像學(xué)檢查。（1）胸片：輕癥不推薦，當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查。（2）CT：不常規(guī)推薦，有以下情況時建議行低劑量胸部CT檢查：a.臨床表現(xiàn)與胸片不一致；b.懷疑氣道和肺部畸形、有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時；c.療效不佳，需要除外其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等。d.一般無需進行增強CT檢查,?當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評價嚴(yán)重并發(fā)癥等時,?建議直接進行胸部增強CT掃描。?（一）診斷4.并發(fā)癥。（1）肺內(nèi)并發(fā)癥。胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及急性呼吸衰竭等。（2）肺外并發(fā)癥。膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶（心包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎）、病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。（一）診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細支氣管炎。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。（二）鑒別診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細支氣管炎。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。（二）鑒別診斷病原學(xué)檢查

1.血和胸水細菌培養(yǎng)。是細菌性肺炎的確診依據(jù)。2.痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價值，是目前臨床最常用的方法。痰液必須合格，采用痰液半定量培養(yǎng)方法，如有優(yōu)勢菌生長可考慮為致病菌。3.支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)。是明確細菌性肺炎的重要依據(jù)。不常規(guī)推薦，對于常規(guī)治療無效的肺炎、非常見的重癥肺炎、免疫功能低下等患兒可進行支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)。不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細菌培養(yǎng)作為細菌性肺炎的診斷依據(jù)。（一）細菌學(xué)檢查1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測。通過免疫酶標(biāo)或免疫熒光技術(shù)檢測鼻咽部脫落細胞中的病毒抗原，是目前臨床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原診斷。2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）或核酸雜交技術(shù)測定脫落細胞中特定病毒的DNA或RNA（逆轉(zhuǎn)錄-PCR），可用于早期診斷。3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異IgM出現(xiàn)較早，因而病毒特異IgM的測定可作為病毒感染快速診斷的參考方法。（二）病毒學(xué)檢查1.血清學(xué)檢查（1）急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體檢測?？贵w4倍以上升高是肺炎支原體感染的確診依據(jù)，但無早期診斷價值。（2）血清特異性IgM抗體檢測。推薦顆粒凝集法，IgM＞1:160有診斷價值。目前有快速肺炎支原體抗體定性初篩方法，如膠體金法等，對早期診斷有一定特異性，但敏感性不足。2.肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測?？刹杉适米踊蛑夤芊闻莨嘞匆簶?biāo)本進行早期診斷。（三）肺炎支原體檢查實驗室檢查

升高常提示細菌性肺炎，特別是革蘭陽性球菌肺炎，是初步鑒別細菌感染以及判斷病情輕重的最基本指標(biāo)。

重癥細菌感染時，白細胞數(shù)和中性粒細胞比例可明顯下降，可有核左移。

在細菌感染早期和輕癥細菌感染時可以正常，病毒感染時也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細胞比例升高。（一）外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞比例起病1—3天內(nèi)升高常提示細菌性肺炎，升高程度與感染嚴(yán)重度密切相關(guān)，有效治療后可下降，是鑒別細菌感染、判斷病情輕重以及評估治療反應(yīng)最常用的指標(biāo)。

但細菌感染早期、輕癥感染或遷延性細菌感染時可以正常，多數(shù)難治性支原體肺炎尤其是重癥，CRP多在起病3—4天后升高。

重癥病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。（二）C反應(yīng)蛋白（CRP）升高是判斷細菌性肺炎以及是否合并膿毒癥的很好指標(biāo)，但仍有其局限性，輕度細菌感染者可正常。（四）其他住院病人可進行血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進行抗“O”檢查。（三）降鈣素原（PCT）病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)

2月齡～5歲以下的兒童，需在家庭、門急診進行快速臨床評估，以便將門急診和院前階段存在潛在風(fēng)險的肺炎危重癥患兒早期識別出來，可使用WHO標(biāo)準(zhǔn)。a.出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；b.出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。c.在臨床實踐中，也要結(jié)合面色和精神反應(yīng)分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對周圍環(huán)境反應(yīng)差也視為重癥表現(xiàn)。一、病情判斷1.快速評估:2.病情嚴(yán)重度需根據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等評估

表1評估項目輕度重度一般情況 好差意識障礙 無有低氧血癥無紫紺呼吸增快，RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（1歲以上）輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停氧飽和度<92%發(fā)熱未達重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱持續(xù)高熱超過5天脫水征/拒食無有胸片或胸部CT未達重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況二、病情判斷時需注意以下問題1.識別重癥肺炎的高危因素。（1）有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II?度以上營養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；（2）小于3個月嬰兒；（3）經(jīng)積極治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程超過1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時間內(nèi)進展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)疾病者，病死率高。2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時未提供明確的基礎(chǔ)疾病史，仍需對每例患兒詳細詢問病史和查體，注意營養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無基礎(chǔ)疾病。

符合以下情況需住院：1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級醫(yī)院應(yīng)住院，三級醫(yī)院可在門診隨診，需密切觀察并告知家長護理觀察要點；3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護者。三、入院標(biāo)準(zhǔn)治療

（一）輕癥肺炎。一般無需住院，可不進行病原體檢查。（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無細菌感染指證者，應(yīng)避免使用抗菌藥物。（三）重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。（四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時劑量可適當(dāng)加大，有條件可測定血藥濃度。（五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實施手衛(wèi)生等措施，避免院內(nèi)感染。一、治療原則

應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點、病情嚴(yán)重度、有無基礎(chǔ)疾病以及實驗室檢查等綜合分析可能的病原，重點是及早經(jīng)驗性識別出潛在的重癥細菌性肺炎、重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實施針對性經(jīng)驗治療，以降低病死率和減少后遺癥。二、經(jīng)驗性抗感染治療推薦

1.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦a.糖肽類抗生素或利奈唑胺，b.必要時聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。c.一旦病原體明確，需及早進行目標(biāo)治療。

（一）懷疑細菌性肺炎

2.存在非致命性并發(fā)癥者。a.存在大葉肺實變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。b.若當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示侵襲性肺炎鏈球菌存在對頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。c.若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細菌感染可能時，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。

（一）懷疑細菌性肺炎

3.無上述表現(xiàn)者。根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，必要時第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。懷疑革蘭陰性細菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主的第3代頭孢菌素或頭霉素類。（一）懷疑細菌性肺炎a.根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。b.8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。c.高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。（二）懷疑支原體肺炎

a.可疑流感病毒肺炎，應(yīng)盡可能在48小時內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測結(jié)果陽性。

b.可疑其他病毒性肺炎，無特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。（三）懷疑病毒性肺炎

（一）常見細菌性肺炎。1.肺炎鏈球菌：a.青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；b.青霉素中介SP仍可以選用青霉素，但劑量需要加大，或阿莫西林、第1，2代頭孢菌素，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。c.對于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。三、病原針對性治療推薦

（一）常見細菌性肺炎。2.金黃色葡萄球菌a.MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。b.CA-MRSA首選萬古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。三、病原針對性治療推薦

（一）常見細菌性肺炎。3.流感嗜血桿菌a.首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，b.對氨芐西林耐藥時可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。三、病原針對性治療推薦

（一）常見細菌性肺炎。4.腸桿菌科細菌。a.大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦；b.產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物。c.產(chǎn)AmpC酶細菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。三、病原針對性治療推薦

（一）常見細菌性肺炎。5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前在兒科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。三、病原針對性治療推薦

（二）非典型病原體肺炎。1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復(fù)第2個療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。三、病原針對性治療推薦

（二）非典型病原體肺炎。1.肺炎支原體肺炎。（２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對MP有強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。氟喹諾酮類抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制，使用此類藥物應(yīng)進行風(fēng)險/利益分析。三、病原針對性治療推薦

（二）非典型病原體肺炎。1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復(fù)第2個療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。三、病原針對性治療推薦

（二）非典型病原體肺炎。2.衣原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。三、病原針對性治療推薦

（二）非典型病原體肺炎。3.嗜肺軍團菌肺炎。

a.早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周；

b.或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素應(yīng)進行風(fēng)險/利益分析。三、病原針對性治療推薦

（一）保持氣道通暢。保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分泌物，維持氣道通暢?？人苑αχ職獾婪置谖锊灰着懦鲇绊懲鈺r，行氣管插管或氣管切開。（二）普通氧療指征。有低氧血癥者應(yīng)給予氧療?；純汉粑贝?、呼吸困難、紫紺、三凹征陽性均為氧療指征。可用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。四、呼吸支持

（三）無創(chuàng)通氣。兒科常用無創(chuàng)通氣模式為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。無創(chuàng)通氣指征：1.輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動。2.動脈血氣異常。PH值<7.35，PaCO2>45?mmHg或動脈血氧分壓／吸入氧濃度(PaO2/FiO2)<300?mmHg。注：需密切監(jiān)護判斷療效，避免因無創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時機。應(yīng)用無創(chuàng)通氣1～2?小時后病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時氣管插管機械通氣。四、呼吸支持

（四）有創(chuàng)機械通氣。普通氧療或無創(chuàng)通氣后通氣氧合無改善，需行機械通氣。機械通氣指征：1.嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度>50%，而PaO2<50?mmHg。2.二氧化碳潴留。PaCO2>70?mmHg。3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除。4.頻繁呼吸暫停。對合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的肺保護性通氣策略。四、呼吸支持

（五）體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機械通氣等治療無改善，可考慮體外膜肺（ECMO）治療。ECMO指征：1.動脈血氧分壓／吸入氧濃度(P/F)<60-80mmHg；2.氧合指數(shù)。OI>40（OI=平均氣道壓(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)）。3.高平均氣道壓（cmH2O）。常頻通氣：>20-25，高頻振蕩通氣：>30。4.有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。5.持續(xù)性呼吸性酸中毒（pH<7.1）。注：如心功能尚好，選用靜脈-靜脈模式ECMO，盡量在機械通氣后7天內(nèi)實行。四、呼吸支持

根據(jù)需要進行退熱、祛痰、平喘等對癥治療。五、對癥治療

（一）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。?

（二）丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮應(yīng)用：部分重癥細菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎；支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)；免疫缺陷病，尤其是丙種球蛋白減少或缺乏；重癥腺病毒肺炎等。

（三）支氣管鏡檢查和治療。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮應(yīng)用：經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌洗液進行病原學(xué)分析；炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不張時需及時清除，如難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起氣道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、粘膜壞死等。感染后氣道損傷診斷：難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)改變，可通過支氣管鏡下表現(xiàn)診斷和治療。六、輔助治療

（一）風(fēng)熱閉肺證。本證候多見于肺炎初期的患兒。常用中成藥：銀黃類制劑、麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。（二）風(fēng)寒閉肺證。本證候多見于肺炎初期的患兒。常用中成藥：通宣理肺類制劑、小青龍類制劑。七、中醫(yī)中藥治療

（三）痰熱閉肺證。本證候多見于肺炎極期或重癥患兒。常用中成藥：通宣理肺類制劑、小青龍類制劑。（四）濕熱閉肺證。主