2024基層醫(yī)院糖尿病足的管理

2024基層醫(yī)院糖尿病足的管理摘要糖尿病足(DF)是糖尿病的慢性嚴(yán)重并發(fā)癥之一具有高截肢率及死亡率，從DF的病理機制、危險因素、科學(xué)教育、篩查、預(yù)防、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年上升，致殘、病死率高，對患者造成極大國糖尿病足潰瘍(diabeticfootulcer,DFU)的大型隊列研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者DFU年發(fā)生率和DFU患者截肢的年發(fā)病率分別為8.1%和5.1%。糖尿病患者和DF患者的年死亡率分別為2.8%和14.4%[1]。在基層醫(yī)療機構(gòu)，人們對DF的認(rèn)識度不深，小小的水泡、潰瘍未予以重患者的足部，也很少評估風(fēng)險因素[2]。因此，亟須提升基層醫(yī)師對糖尿病及其并發(fā)癥的認(rèn)識，同時在基層及社區(qū)建立糖DF的規(guī)范管理。筆者就多年臨床工作經(jīng)驗結(jié)合近10年來關(guān)于基層及社區(qū)形，引起步態(tài)的異常。對于神經(jīng)病變患者來說，輕微的創(chuàng)傷(如不合適的鞋子、赤腳行走或急性損傷)會導(dǎo)致足部潰瘍。感覺喪失、足部畸形和關(guān)PAD)。微血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)、基底膜增厚和透明樣變、小增厚以及毛細(xì)血管壁彈性降低等因素導(dǎo)致DF患者嚴(yán)重的微循環(huán)障礙[3]。糖尿病高危足是指患者未出現(xiàn)足潰瘍，但伴或不伴有形、血管病變、足潰瘍史或截肢史[4]。1項來自2020年廣東省珠三角地區(qū)基層醫(yī)院關(guān)于DF篩查的研究發(fā)現(xiàn)約有34.1%的患者有足部畸形，疾病教育及健康觀念稍差、穿拖鞋或赤足走路及不足部潰瘍史、截肢史等主要危險因素相關(guān)[3]。由于基層醫(yī)師對DF的診療認(rèn)識存在不足，治療手段有限，對于病情截肢風(fēng)險增加，因此加強基層醫(yī)療機構(gòu)對DF危險因素的早期識別具有重要意義[6]?？上驕p輕危害健康的因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康[7]?？茖W(xué)的健康教育在基層醫(yī)院DF護(hù)理管理中的作用顯著,可有效降低DF發(fā)病率，提升患者對足部護(hù)理知識的掌握程度[8]。2021年美國糖尿病學(xué)會建議：所有糖尿病患者，特別是高危足部疾病(潰瘍或截肢史、畸形、周圍神經(jīng)病變/保護(hù)性感覺喪失或PAD)及其家屬應(yīng)接受有關(guān)危險的一般教育[9]。國際糖尿病足工作組(InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,I年更新)》中也強調(diào)了DF教育在預(yù)防DFU方面發(fā)揮著重要作用[10]。在糖尿病和足部不敏感的患者中，穿著不合適的鞋部潰瘍和創(chuàng)傷的主要原因[10]。基層醫(yī)院可以定期開展關(guān)于DF等疾癥相關(guān)知識，讓廣大基層衛(wèi)生工作者充分理解糖尿病的發(fā)生機制、病因、臨床癥狀及治療方法等，講解糖尿病并發(fā)癥尤其是DF與糖尿病之間的關(guān)2.注重足部日常的護(hù)理干預(yù)：(1)37~40℃溫水洗腳，持續(xù)時間5~10眼等情況，檢查趾甲有無發(fā)生灰指甲、嵌甲等情況。(3)指導(dǎo)家屬正確修剪趾甲，若是腳指甲畸形，及時到DF?？凭驮\。(4)平時穿著合適材質(zhì)無破損的棉襪，襪口不要太緊，也不要太松，必要時選用5趾襪。對于有骨畸形(例如錘狀趾、突出的跖骨頭、拇囊炎)的患者可能需要超寬或超深的鞋子。有骨畸形(包括夏科足)的患者無法穿商業(yè)鞋，需要定制治療鞋。(5)注意保護(hù)足部皮膚，皮膚干燥的患者洗腳后，可涂抹潤膚霜，但4.運動護(hù)理：高危足患者足部按摩，每天早、中、晚各1次，10min/次。操作時，動作輕柔，按照由下至上的順序按摩預(yù)防肌肉萎縮。研究顯示，開展DF健康教育可以預(yù)防DF的發(fā)生[11]。1.建立糖尿病并發(fā)癥(DF)篩查室：對DF高?；颊咴黾訖z查頻率。2021應(yīng)包括檢查皮膚、評估足部畸形、神經(jīng)系統(tǒng)評估(至少進(jìn)行10g尼龍絲測試或1項其他評估：痛覺、溫度覺、振動覺)和血管評估，包括大、小腿部和腳部的脈搏[9]。了解足部皮膚完整性、感染情況及足部關(guān)節(jié)基本情況，如足部皮膚顏色、濕度、溫度是否正常；足部外形是否正常；腳趾、生理學(xué)知識對人體的行走功能狀態(tài)進(jìn)行對比分析的一種生物力學(xué)研究方4.周圍神經(jīng)病變篩查周圍神經(jīng)病變篩查是識別DF危險因素的重要手段，助簡單的器械，對患者足部的5種神經(jīng)功能，即壓力覺、痛覺、溫度覺、振動覺、踝反射進(jìn)行檢查，有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，以上5項檢查中任意1項異常；或無臨床癥狀者，以上5項檢查中任意2頻率的重要性(表1)。中危有感覺神經(jīng)病變合并外周動脈病變或者其中(1)血糖控制不良。(2)糖尿病病程>5年。(3)糖尿病周圍血管及神經(jīng)病變病史、癥狀或者體征。(4)有糖尿病視網(wǎng)膜病變或慢性腎臟病。(6)高齡(>60歲)。(7)足部畸形。(8)足部有外傷或者手術(shù)史。(9)足部有胼胝。(10)既往有DF病史。(11)足關(guān)節(jié)活動障時、規(guī)范地處理Wagner1~2級的潰瘍，并能及時對接上級醫(yī)療機構(gòu)，病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥和(或)合并癥出現(xiàn)，降低截肢/趾及死亡風(fēng)險，促進(jìn)功能恢復(fù)及心理康復(fù)。對于區(qū)縣級醫(yī)院，要建立和培訓(xùn)相對專業(yè)的DF醫(yī)護(hù)人員，建立包括內(nèi)分泌科、感染科、血管介入科、骨科、整形外科、康復(fù)及心理科等多個學(xué)科的DF多學(xué)科診療團(tuán)隊能及時有效處理Wagner2~3級以上的潰瘍。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員在有效指導(dǎo)下正確處理包括糖尿病?？漆t(yī)師、護(hù)士、傷口師、足病師，以及入科、腎內(nèi)科、感染科、營養(yǎng)科醫(yī)師等在內(nèi)的多學(xué)別、追蹤和治療高危人群，把發(fā)生并發(fā)癥的高組織實施縣區(qū)基層、社區(qū)醫(yī)院聯(lián)盟，不斷加強足病醫(yī)師及護(hù)理師的培訓(xùn)，積極發(fā)現(xiàn)和處理DF的早期病變，使DF患者可以在基層武漢某基層醫(yī)院的DF工作室門診量由2015年的651人次上升到2018年的2688人次，2016、2017、2018年門診量年增長率分別為64.98%、62.38%和54.13%;藥占比由2015年的2.24%下降到2018年的1.33%[12]。針對DF進(jìn)行?？浦委?，能夠促進(jìn)DF的預(yù)防與治療結(jié)合，教育與支持的分層評估、分級干預(yù)的規(guī)范流程——糖尿病Triangle分層[13]。糖尿病Triangle分層分級管理對糖尿病患者的病情嚴(yán)重程度，2.分級診療——互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)聯(lián)體模式相結(jié)合：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、篩查的基礎(chǔ)上進(jìn)行合適的干預(yù)，如糾正胼胝、血管外科、骨科、創(chuàng)面外科、感染科、影像科染、缺血、嚴(yán)重畸形的DFU患者，實行的綜合治療的能力[14]。醫(yī)聯(lián)體共管分級診療模式的醫(yī)院-社區(qū)綜合管理可以有效延緩糖尿病患者DF的進(jìn)展、減少DF高危因素的發(fā)生，以及提高患者足[15]。借助醫(yī)聯(lián)體信息化平臺完成醫(yī)院-社區(qū)遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)療信息化共享的共管分級診療管理。通過醫(yī)聯(lián)體共級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院專業(yè)知識培訓(xùn)、技能交流基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對于DF的患者的病情需要全面評估，即結(jié)合患考慮將患者快速轉(zhuǎn)運至DF診治中心。延遲轉(zhuǎn)診患者高截肢率及死亡率的重要原因[16]。因此，基層及