中國血脂管理指南（2023年）要點(diǎn)

中國血脂管理指南(2023年)要點(diǎn)摘要以動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)為主的心血管疾病(CVD)是我國城鄉(xiāng)居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危險因素。面對我國ASCVD疾病負(fù)擔(dān)不斷上升的趨勢，血脂管理ASCVD超(極)高?；颊叨詣t屬明顯升高。因此，指南修訂專家委員下簡稱新指南)。新指南仍推薦LDL-C物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或(和)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。新指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。旨在通過本指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐心血管疾病(CVD)是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的最主要的慢性非傳染性疾病。動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)為主的CVD(如缺血性心臟病和缺血性腦卒中等)是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。近年來，我國ASCVD的疾病負(fù)擔(dān)仍繼續(xù)增加，防控工作白膽固醇(LDL-C)是ASCVD的新近研究還提示，其他含有載脂蛋白B(ApoB)的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)及其殘粒，以及脂蛋白(a)[Lp(a)],也參與ASCVD(1)近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以(2)ASCVD超(極)高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。2血脂與脂蛋白(1)與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和TG。(2)血液中膽固醇和TG主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒(CM)血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂(如磷脂)等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白(Apo),結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代CM由小腸合成是血液中顆粒最大的脂蛋白密度最低,主要成分是TG。VLDL由肝臟合成其TG含量約占50%～65%與CM一起統(tǒng)稱為TRL。LDL由VLDL轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中約含50%的膽固醇，是血液中膽固TRL包含CM與VLDL,TG含量豐富。3血脂檢測項(xiàng)目(1)臨床血脂檢測的常規(guī)項(xiàng)目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C;ApoA1、TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有：(1)年齡與性別：TC水平常隨增齡而增高，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC(2)飲食習(xí)慣：長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是TC顯著TG除受遺傳因素影響外，后天因素也有明顯影響，并與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣(如飲食、運(yùn)動等)有關(guān)。TG水平個體內(nèi)與個體間變異均較大，同一個體的TG水平受飲食和不同時間等因素的影響，故同一個LDL顆粒中膽固醇占比約為50%,LDL-C濃度基本能反映血液LDL顆粒HDL-C高低明顯受遺傳因素的影響。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，伴隨血清TC明顯VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的膽固醇。非HDL正常人群ApoA1水平多在1.20～1.60g/L范圍內(nèi)，血清ApoA1可以反映HDL顆粒水平。HDL-C呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。女性正常人群中血清ApoB在0.80~1.10g/L范圍內(nèi)。正常情況下，每一個LDL、IDL、VLDL和Lp(a)顆粒中均含有1分子ApoB。血清ApoB主血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān)，通常以300mg/L為切點(diǎn)，高于此水平者(2)推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“中國成人ASCVD總體(4)ASCVD10年風(fēng)險為中危且余生風(fēng)險不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)靶器官損害冠狀動脈鈣化≥100AU踝/臂血壓指數(shù)<0.9左心室肥厚：心電圖Sv1+Rv5(Rv6)電壓>3.8mV,或超聲心動圖示左心室質(zhì)量指數(shù)>109/105g/m2(男性/女性),或室間隔厚度≥11mm血清生物標(biāo)志物非HDL-C≥4.9mmol/L其他因素肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史[發(fā)病年齡<55/65歲(男性/女性)]等升高TC:≥6.2·LDL-C:≥4.1·HDL-C-·TG:≥2.3·6血脂異常分類6.1.1原發(fā)性(遺傳性)血脂異常6.1.2繼發(fā)性(獲得性)血脂異常繼發(fā)性血脂異常通常是指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡易的臨床分類(表5)7血脂篩查要點(diǎn)提示(1)血脂檢測是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評估ASCVD風(fēng)險和確定干預(yù)策略的基(2)血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。(3)血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險及治療措施監(jiān)測的需要而提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略是：(1)提高大眾對血脂定期檢測重要性的認(rèn)識；(2)增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測機(jī)會；(3)鼓勵健康體檢服務(wù)將血脂檢測作為常規(guī)檢查項(xiàng)目；(4)將兒童和(1)<40歲成年人每2～5年進(jìn)行1次血脂檢測(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG),≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次；(2)ASCVD高危人群(參見ASCVD總體風(fēng)險評估部分)應(yīng)根據(jù)個體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測；(3)在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測；(4)血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；(5)FH先證者的一級和二級親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂血脂檢查的重點(diǎn)對象為：(1)有ASCVD病史者。(2)存在多項(xiàng)ASCVD危險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。(3)有早發(fā)CVD家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD),或有家族性高脂血癥患者。(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱(2)根據(jù)個體的ASCVD風(fēng)險確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。(3)健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。(5)他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(6)他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十應(yīng)同時降TG治療。此外，嚴(yán)重高TG的患者，降低TG可減少胰腺炎發(fā)8.2血脂干預(yù)靶點(diǎn)(LDL-C推薦目標(biāo)值)目標(biāo)值·中、高危：<2.6mmol/L(A)·極高危：<1.8mmol/L,且較基線降低幅度>50%(A)·超高危：<1.4mmol/L,且較基線降低幅度>50%(A)PCSK9抑制劑(A)的超高?；颊呖芍苯訂铀☆愃幬锫?lián)合PCSK9抑制劑治療(aA)降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大(表9)。關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入(表·應(yīng)限制油脂攝入總量，每日20～25g。采用不飽和脂肪酸(植物油)替代飽和脂肪酸(動物油、棕櫚等)·避免攝入反式脂肪(氫化植物油等)·ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)該考慮降低食物膽固是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑增倍，LDL-C降低效果只增加6%,而且有潛在的副作用，如肝功能損害、肌病及新規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。對于他汀類藥物不接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑,以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。胰島素抵抗，從而有效降低TG。脂肪酸(w-3脂肪酸)。煙酸類藥物的臨床研究結(jié)果均為陰性，已不推薦作為預(yù)防ASCVD的降TG藥物。對于基線TG>2.3mmol/L的人群，貝強(qiáng)效降低TG作用，其相關(guān)的臨床終點(diǎn)研究(PROMINENT)納入他汀類藥物治療后LDL-C達(dá)標(biāo)且基線TG輕中度升高(200～499mg/dl)和w-3脂肪酸指主要含EPA和(或)二十二碳六烯酸(DHA)的魚油二十碳五烯酸乙酯(IPE)為乙酯化的EPA。研究(JELIS)顯示在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合高純度IPE或EPA可顯著降低ASCVD風(fēng)險,而他汀類藥物聯(lián)合高純度w-3脂肪酸(EPA+DHA)的研究只有在薈萃物治療，減少胰腺炎風(fēng)險(C)·ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L,應(yīng)考慮給予大劑量IPE(2g,2次/d)以降低ASCVD風(fēng)險·ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L,可給予高純度w-3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(bC)降脂治療中監(jiān)測的目的：(1)觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；(2)了解藥物的潛在不良反應(yīng)。對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3～6個月應(yīng)每6個月至1年復(fù)查1次，長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4～6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶(CK)。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3～6個月復(fù)查1次。如治療1～3個月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每時，都應(yīng)在治療4～6周內(nèi)復(fù)查。要點(diǎn)提示(1)他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。(2)中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。(3)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢。(4)降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。目平的降低。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次,但晚上服用時LDL-C高強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C≥50%):阿托伐他汀40～80mg·瑞舒伐他汀20mg中等強(qiáng)度每日劑量可降低LDL-C25%～50%):阿托伐他汀10～20mg·瑞舒伐他汀5～10mg·氟伐他汀80mg·洛伐他汀40mg·匹伐他汀1~4mg·普伐他汀40mg·辛伐他汀20～40mg·血脂康1.2g肝酶異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率0.5%～3.0%,呈劑量依賴性。服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肝酶異常，首先需查明化原則，如血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥包括肌痛、肌炎、肌病以及橫紋肌溶解，發(fā)生率1%～5%(RCT結(jié)果)或5%～10%(觀察性研究結(jié)果),橫紋肌溶解罕見。當(dāng)服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適和(或)無力伴或不伴CK升高，均需首先查明并糾正導(dǎo)致上述情形的其他汀類藥物相關(guān)肌肉癥狀，且連續(xù)檢測CK呈進(jìn)行性升高時，應(yīng)減少他汀類藥物劑量或停藥，并定期監(jiān)測癥狀及CK水平。當(dāng)CK<4×ULN,如沒有癥狀，可考慮繼續(xù)他汀類藥物治療并密切監(jiān)測；類藥物，監(jiān)測癥狀和CK水平，待癥狀消失且C建議停用他汀類藥物，并密切監(jiān)測癥狀及CK水平；如CK>10×ULN,則用他汀類藥物并給予水化治療，連續(xù)監(jiān)測CK至正常水平。對于這類患者膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶9.1.3前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑貝特類藥物通過激活PPARa和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物有(含緩釋劑型),常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清CK和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高的發(fā)生率均<1%。9.3.2血管生成素樣蛋白3抑制劑達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險，減少降脂藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案如下(表14)。降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑：適用情況：單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)·血脂降幅或MACE(主要不良心血管事件)LDL-C50%～60%·常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+PCSK9單抗：適用情況：單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)·血脂降幅或MACE(主要不良心血管事件)LDL-C≈75%·常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗：適用情況：雙聯(lián)LDL-C他汀類藥物+高純度IPE4g/d:適用情況：LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3~5.7mmol/L·血脂降幅或MACE:風(fēng)險降低25%·心房顫動、出血他汀類藥物+非諾貝特或w-3脂肪酸：適用情況LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3~貝特類藥物+w-3脂肪酸：適用情況：單藥TG≥5.7mmol/L·血脂降幅貝特類藥物+煙酸類藥物：適用情況：單藥TG≥5.7mmol/L·血脂降幅或MACE:缺乏數(shù)據(jù)·常規(guī)監(jiān)測w-3脂肪酸+煙酸類藥物：適用情況：貝特類藥物不耐受，且單藥TG萃分析顯示，較之于他汀類藥物單用，依折用可使LDL-C進(jìn)一步下降15%～23%,依折麥布與中高強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)用LDL-C降幅可>50%,且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)。該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C<2.6mm升高的患者以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險，其方案總體上不增加各自的不良藥物或高純度w-3脂肪酸(含EPA和DHA)的心血管獲益存在爭議。TG嚴(yán)重升高(≥5.6mmol/L),生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時，可采用貝特類藥物、大劑量(2～4g/d)高純度w-3脂肪酸、煙要點(diǎn)提示脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脂蛋白分離(LA)是FH,尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL-C水平降低55%～70%。11特定人群的血脂管理特殊生理狀態(tài)(妊娠)、兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對藥物治療的反應(yīng)具有一定的11.1高血壓在進(jìn)行人群ASCVD風(fēng)險評估時(圖1),將有無高血壓特別列出，強(qiáng)調(diào)對建議糖尿病高?；颊哌x擇他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療,如果LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有他汀類藥物治療對ASCVD風(fēng)險的降低受患者腎功能狀態(tài)的影響，在輕中度腎功能不全患者中，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險。CKD3~5期患者降脂治療對于非透析依賴的CKD3～5期患者，建議使用他汀類藥物或他汀類藥物對于已接受他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑的ASCVD合并CKD3～5期患者開始接受透析治療時可考慮繼續(xù)使用這些藥物(aC)對于依賴透析的非ASCVD患者，不建議使用他汀類藥物(A)11.4腦卒中在缺血性腦卒中二級預(yù)防中，他汀類藥物每降低1mmol/L的LDL-C,腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低12%,同時降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險。關(guān)于降脂對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建對于單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C<對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,他汀類藥物+膽固醇吸收抑制11.575歲及以上老年人≥75歲老年人他汀類藥物的證據(jù)較少。綜合以上證據(jù)提示≥75歲的ASCVD患者可與<75歲患者采取同樣的降脂原則。特別注意≥75歲老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作