拯救全身感染運動Surviving Sepsis-問題與探索

拯救全身感染運動

SurvivingSepsis問題與探索來自美國的數(shù)據(jù)2來自美國的數(shù)據(jù)3來自美國的數(shù)據(jù)42015-8-185我們的數(shù)據(jù)：老年MODS(65歲以上)5病死率臟器衰竭數(shù)目A:感染中毒癥診斷標準-1.0非特異性損傷引起的臨床反應,滿足

2條標準:T>38 Cor<36 CHR>90bpmRR>20

bpmWBC>

12,000/mm3or<4,000/mm3or

>

10%桿狀核SIRS=SystemicInflammatoryResponse

SyndromeSIRS及可疑或明確的感染6Chest1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevere

SepsisSeptic

ShockA:SIRS標準的質(zhì)疑NEnglJMed.2015Mar17.[Epub7aheadof

print]A:SIRS標準的質(zhì)疑重度感染中毒癥患者符合SIRS標準項數(shù)的分布情況NEnglJMed.2015Mar17.[Epub8aheadof

print]A:SIRS標準的質(zhì)疑NEnglJMed.2015Mar17.[Epubaheadof

print]9重度感染中毒癥患者達到SIRS標準項數(shù)的病死率結論：感染中毒癥要滿足SIRS標準2條以上，本研究發(fā)現(xiàn)有1/8患有感染和臟器衰竭的患者不符合這一標準，而這些患者的病死率卻很高；而且SIRS這個標準未能明確死亡風險的臨界值A:感染中毒癥診斷標準-2.0WBC=whitebloodcell;SBP=systolicbloodpressure;MAP=meanarterialpressure;INR=internationalnormalized

ratio;aPTT=activatedpartialthromboplastin

time.a:Infectiondefinedasapathologicprocessinducedbyamicroorganism明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指標發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正平衡(24

h內(nèi)>20

ml/kg)高血糖[血糖>7.7

mmol/L(>140

mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上血流動力學指標低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mm

Hg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標準差以上]器官功能障礙指標動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300

mmHg]急性少尿(足量液體復蘇，但尿量<0.5

ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5

mg/dL)凝血功能異常[國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60

s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70

μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標高乳酸血癥(血乳酸>1

mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑CritCareMed2003;31:1250

–125610A:感染中毒癥診斷標準感染中毒癥繼發(fā)組織低灌注臟器功能不全（符合下列任一條件）感染中毒癥導致的低血壓乳酸超過正常值上限在充分的液體復蘇前提下，尿量<0．5ml/kg/h

超過2

h急性肺損傷肺炎不是感染源：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2

)<250

mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2<200mmHg肌酐>176.8mmol/L(2.0mg/dL)總膽紅素>34.2μmol/L

(2mg/dL)血小板計數(shù)(PLT)<100×109

/L凝血異常[國際標準化比值(INR)>1.5]嚴重感染中毒癥：感染中毒性休克：在充分液體復蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注(由感染導致的低血壓、乳酸增高或少尿)CritCareMed2003;1311:1250

–1256A:感染中毒癥診斷標準-問題出在哪了？CritCareMed2013;

41:1450–145712感染性休克的發(fā)病率明顯升高，但是病死率逐漸下降？？？是臨床救治技術明顯進步還是診斷標準過于寬松？？？A:感染中毒癥診斷標準-3.0???Sepsis應該是比較嚴重、預后更差的全身感染Sepsis

3.0=感染+SOFA≥2B:發(fā)病機制-炎性免疫失衡NatRevImmunol.2013

Dec;13(12):862-74B:發(fā)病機制-炎性免疫失衡15Potentialinflammatoryresponsesin

sepsisLancetInfectDis2013;13:260–68B:發(fā)病機制-炎性免疫失衡Latedeathsareduetoaninabilityofthepatienttoclearprimaryinfectionsandthedevelopmentofsecondary

infectionsNatRevImmunol.2013Dec;13(12):86126-74B:發(fā)病機制-炎性免疫失衡latedeathsinsepsisareduetopersistent,underlyinginnateimmune-driveninflammation.NatRevImmunol.2013Dec;13(12):862-741718LancetInfectDis2013;13:

260–68B:發(fā)病機制-炎性免疫失衡B:忽視的問題-免疫失衡19炎癥反應抗炎反應正常對照sepsis炎癥反應活化的同時代償性抗炎反應啟動，免疫系統(tǒng)處于炎癥亢進狀態(tài)炎癥反應與抗炎反應水平均降低，免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫抑制免疫反應強度病情嚴severe septic

shock

重程度sepsisInflammation.2015

Jun;38(3):995-1002.B:忽視的問題-免疫失衡20C:Sepsis-疾病預警WorldJExpMed.2015;5(2):

50-6321C:Sepsis-疾病預警JournalofInfection(2010)60,

409-41622C:Sepsis-疾病預警-Sepsis/SIRSVirulence.2014Jan

1;5(1):154-60.23C:Sepsis-疾病預警SurvivingSepsis

2012

Useoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassist

theclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsin

patientswhoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequent

evidenceofinfection

(grade

2C).

Norecommendation

canbegivenfortheuseofthesemarkerstodistinguishbetweensevereinfectionandotheracuteinflammatory

statesCritCareMed202143;

41:580–637C:Sepsis-疾病預警-肺炎Biomarkersinrespiratoryinfectionsforthedetectionofaclinicallyrelevantbacterial

infection25ExpertRev.Respir.Med.6(2),203–214

(2012)C:Sepsis-疾病預警-病原體2626Mixedviral-bacterial

CAPBMCPulmonary

Medicine2014,

14:123mixed

(viral-bacterial)Sepsis-疾病預警-PCT/死亡預后PLoSOne.

2015;10(62)7:e0129450Sepsis-疾病預警-PCT/死亡預后結論：動態(tài)評價ICU

Sepsis患者死亡預后方面PCT有一定價值，SOFA更佳FengL,etal.PLoSONE.2012,

7:e3840028Sepsis-疾病預警-靶向治療？？？miR-122在肝臟生化代謝和疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著關鍵的作用現(xiàn)有研究表明miR-122是病毒性肝炎治療的靶標miR-122已成為治療肝臟疾病的靶向治療靶點CCLM,

2014.52(6):927-933.NEnglJMed

2013;368:1685-94D:感染中毒癥集束化治療30D:結果如何呢？SurvivingSepsisCampaign:AssociationBetweenPerformanceMetricsandOutcomesina7.5-Year

StudyCritCareMed230115;

43:3–12High：復蘇策略依從率>15

%D:結果如何呢？SurvivingSepsisCampaign:AssociationBetweenPerformanceMetricsandOutcomesina7.5-Year

Study結論：提高集束化治療依從性會降低25%的死亡風險，每增加10%依從性會明顯降低住院病死率的危險性。本研究結果表明規(guī)范治療行為會促進醫(yī)療質(zhì)量的提高，并有可能降低嚴重感染中毒癥和感染性休克患者的病死率CritCareMed230215;

43:3–12D:初始復蘇CritCareMed2013;

4313:580–637感染中毒癥導致的組織低灌注患者(即經(jīng)過初始快速補液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度>4

mmol/L)，推薦進行程序化、定量的復蘇，一旦確定存在組織低灌注時應當立即進行應遵從早期指導性治療（early

goal-directed

therapy,

EGDT)策略，即在早期復蘇的最初6小時內(nèi)，對感染中毒癥導致的低灌注的復蘇目標包括以下所有內(nèi)容作為治療方案的一部分：①中心靜脈壓(CVP)：8-12

mm

Hg；②MAP≥65

mm

Hg；③尿量>0.5

ml/kg/h；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2

)≥0.70或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥0.65（1C）建議對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標（2C）D：初始復蘇感染性休克目標指導性治療方案CritCareMed2013;

4314:580–637D:初始復蘇EGDT

in

the

managementofsevere

sepsis

or

septic

shock

in

adultsBMCMedicine(230515)

13:71D:初始復蘇EGDTinthemanagementofseveresepsisorsepticshockinadults-Overall

Mortality結論:對嚴重感染中毒癥和感染性休克患者來說，與常規(guī)治療比較，EGDT并不能減低病死率，相反，早期進行血乳酸清除治療比EGDT更能有效降低病死率BMCMedicine(230615)

13:71D:初始復蘇LactateMeasurementsinSepsis-InducedTissueHypoperfusion:ResultsFromtheSurvivingSepsisCampaign

DatabaseCritCareMed2015;

433:5767–573D:初始復蘇LactateMeasurementsinSepsis-InducedTissueHypoperfusion:ResultsFromtheSurvivingSepsisCampaign

Database結論：如果血乳酸水平>4mmol/L，無論有無低血壓，均與住院病死率呈正相關；與血乳酸水平：2-3mmol/L和血乳酸水平：3-4mmol/L比較預后不良危險度更高CritCareMed2015;

433:5867–573D:初始復蘇NEnglJMed

2014;3970:1583-93.High(MAP:80-85mmHg)versusLow(MAP:65-70mmHg)Blood-PressureTargetinPatientswithSeptic

ShockD:初始復蘇NEnglJMed

2014;43070:1583-93.High(MAP:80-85mmHg)versusLow(MAP:65-70mmHg)Blood-PressureTargetinPatientswithSeptic

ShockE:抗菌素治療推薦在感染中毒性休克確診1小時內(nèi)靜脈使用有效的抗微生物治療（1B）；而對不合并有休克的重癥感染患者建議針對致病原進行目標治療（1C）初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細菌和/或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度（1B）經(jīng)驗性治療應根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當?shù)夭≡植继攸c，盡可能針對最有可能的病原菌使用抗菌藥物CitCaeMed2013;rr 41:4180–6375E:抗菌素治療1小時內(nèi)經(jīng)驗性抗菌治療可降低重癥感染中毒癥/感染性休克患者病死率--ResultsFromaGuideline-BasedPerformanceImprovement

ProgramCritCareMed2014;

42:1749–175542病死率F:免疫球蛋白IntensiveCareMed(423014)

40:1888–1896休克24小時內(nèi)，IgM：250

mg/kg

X

3天EarlytherapywithIgM-enrichedpolyclonalimmunoglobulininpatientswithseptic

shockF:免疫球蛋白IntensiveCareMed(2014)

40:414888–1896休克24小時內(nèi)，IgM：250

mg/kg

X3天EarlytherapywithIgM-enrichedpolyclonalimmunoglobulininpatientswithseptic

shock74.6%54.2%P=0.021感染性休克患者早期應用IgM可能會提高生存率F:康復期血漿TheEffectivenessofConvalescentPlasmaandHyperimmuneImmunoglobulinfortheTreatmentofSevereAcuteRespiratoryInfectionsofViralEtiology:ASystematicReviewanExploratoryMeta-analysisBackground.

對嚴重急性呼吸道病毒感染患者應用康復期血漿、血清、超免疫免疫球蛋白的治療價值進行meta分析JInfectDis.2014J4u5l16.pii:

jiu396.45F:康復期血漿P<

0.001JInfectDis.2014J4u6l16.pii:jiu396.46Forestplotofpooledoddsratios(ORs)ofmortalityfollowingtreatmentwithconvalescentplasmaorconvalescent

serum結論：康復期血漿可能會降低病死率，而且是安全的G:機械通氣-ARDS分型LancetRespirMed.

2014;2(8):611-2047G:機械通氣-ARDS分型LancetRespirMed.

201448;2(8):611-20結論：表型-2具有更嚴重的炎癥反應、休克、代謝性酸中毒，且臨床結局更差表型-2對高水平

PEEP具有更好的效果俯臥位通氣治療重癥ARDS背景：本研究評價早期應用俯臥位通氣對重癥ARDS患者的預后作用方法：多中心、前瞻隨機