幾種常見傳染病的診療規(guī)范

幾種常見傳染病的診療規(guī)范

中南大學湘雅醫(yī)院譚德明1.2024/1/222法定傳染病甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染?。?2種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病，手足口病流行性乙型腦炎流行性腮腺炎水痘2024/1/223

流行性乙型腦炎

（EpidemicencephalitisB)2024/1/224定義流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，也稱日本腦炎。是由乙腦病毒（日本腦炎病毒）經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。重癥病人病死率高。部分患者留有嚴重后遺癥，重癥患者病死率較高。

2024/1/225乙腦病毒屬黃病毒科黃病毒屬，有包膜，呈球型，直徑20～30nm，核心為含單股RNA的核衣殼。

病原學2024/1/226乙腦病毒有三種蛋白：C蛋白：即衣殼蛋白E蛋白：糖蛋白，血凝素，PH6.0~6.5凝集雛雞、鴨

RBC，與吸附有關M蛋白：位于包膜內(nèi)側其抗原性穩(wěn)定：僅一個血清型C蛋白E蛋白M蛋白病原學2024/1/227病原學培養(yǎng)特性

?易感動物：乳鼠，腦內(nèi)接種后病毒大量增殖，約3～

5d后乳鼠的神經(jīng)系統(tǒng)興奮性亢進，表現(xiàn)為肢體痙攣、麻痹，最后導致死亡。

?

病毒可在地鼠腎、幼豬腎等原代細胞，及AP61、

C6/36蚊傳代細胞內(nèi)增殖，產(chǎn)生明顯的CPE。抵抗力

?本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強，對酸、乙醚和氯仿等脂溶劑敏感，

?56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活。但對低溫和干燥的抵抗力很強，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年。2024/1/228流行病學2024/1/2291950-2003年中國乙腦發(fā)病趨勢

和流行病學特點我國乙腦的高發(fā)省區(qū)為貴州和四川、云南等地。發(fā)病以10歲以下年齡組為主，發(fā)病數(shù)約占全年發(fā)病總數(shù)的90.12％，其中又集中在2-6歲年齡組，發(fā)病占總數(shù)的46.06％。2024/1/2210流行病學

傳染源：

傳播途徑：人群易感性：流行三環(huán)節(jié)2024/1/2211流行病學NaturalamplificationSusceptiblepopulation自然疫源性疾?。▃oonosis）2024/1/2212發(fā)病機制無癥狀感染病毒血癥單核巨噬細胞免疫病理是主要的發(fā)病機制直接損傷腦實質(zhì)病變2024/1/2213病理解剖改變大腦皮層、間腦、中腦最嚴重神經(jīng)細胞病變:變性、腫脹、壞死細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生“血管套”血管病變—腦水腫2024/1/2214臨床表現(xiàn)潛伏期：4～21天，一般為10～14天。初熱期（1～3天）：體溫在1～2日內(nèi)升高到38～39℃，伴頭痛、神情倦怠和嗜睡、惡心、嘔吐。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。極期（4～10天）：高熱體溫高達39～40℃以上。熱度越高，熱程越長則病情越重；意識障礙嗜睡、昏迷；驚厥或抽搐；呼吸衰竭；腦膜刺激征恢復期（極期過后6個月內(nèi)）：體溫在2～5天降至正常，昏迷轉為清醒，有的患者有一短期精神“呆滯階段”，以后言語、表情、運動及神經(jīng)反射逐漸恢復正常。后遺癥期（＞6個月）：雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個月后仍留有神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約5～20%。以失語、癱瘓及精神失常最為多見。如繼續(xù)積極治療，仍可望有一定程度的恢復。2024/1/2215高熱抽搐呼吸衰竭2024/1/2216臨床分型型別體溫神志抽搐腦膜刺激癥和/或病理征呼吸衰竭病程后遺癥輕型38-39℃清楚無不明顯無1周無普通型39-40℃嗜睡深昏迷偶有有無10d左右多無重型40-41℃昏迷反復明顯可有2周左右常有極重型＞41℃深昏迷持續(xù)明顯迅速出現(xiàn)2-3d死亡有2024/1/2217并發(fā)癥發(fā)生率10%支氣管肺炎：最常見肺不張敗血癥尿路感染褥瘡2024/1/2218實驗室檢查血常規(guī)：白細胞，中性?！麮SF檢查：R,特異性IgM血清學檢查特異性IgM補體結合試驗血凝抑制試驗中和試驗病毒分離影像學檢查2024/1/2219CSF鑒別診斷正常病毒性化膿性結核性隱球菌外觀清清或微混混濁毛玻璃樣清或微混壓力(cmH2O)5-12正常或↑>20正?；颉黠@升高細胞數(shù)(/L)0~8x106<500x106>1000x106100-500x106100-500x106蛋白(g/L)0.15~0.45正常或↑~11~2or>21~2or>2糖(mmol/L)2.8~4.2正?！鼵l(mmol/L)120~130正常↓↓↓細菌涂片--+++2024/1/2220診斷要點流行病學資料季節(jié)性易感人群臨床表現(xiàn)高熱，頭痛嘔吐，意識障礙，抽搐，病理征實驗室檢查血常規(guī)，CSF檢查，血清學2024/1/2221診斷標準疑似病例☉流行病學資料：流行地區(qū)、流行季節(jié)☉臨床特征：發(fā)熱、神志意識障礙臨床診斷病例符合疑似病例條件，且CSF常規(guī)檢查：壓力增高，非化膿樣改變確診病例符合臨床診斷病例條件，且下述3點中任一項陽性者：①一個月內(nèi)未接種乙腦苗，CSF抗乙腦IgM抗體陽性②恢復期血清中抗乙腦IgG抗體滴度較急性期有4倍以上增加者，或抗乙腦IgG抗體急性期陰性，恢復期轉陽性者③CSF、腦組織、或血清分離出乙腦病毒者。2024/1/2222鑒別診斷化膿性腦膜炎結核性腦膜炎霉菌性腦膜炎中毒性菌痢其它病毒:CMV,HSV,EBV2024/1/2223治療一般治療對癥治療恢復期及后遺癥處理2024/1/2224治療一般治療

?病人住院隔離，防蚊

?嚴密監(jiān)護，密切觀察病情變化

?昏迷護理：保護角膜；昏迷抽搐防護舌咬傷；預防褥瘡

?水電解質(zhì)平衡與能量供給：

①

靜脈給予足夠量的液體，維持水、電解質(zhì)的平衡；給予高熱量的液體

②鼻飼給予營養(yǎng)和液體2024/1/2225高熱抽搐呼吸衰竭對癥治療互為因果，惡性循環(huán)，及時處理?。?！2024/1/2226治療高熱的處理：設法盡快將體溫控制在38℃左右

?物理降溫：可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。

?藥物降溫：

①解熱鎮(zhèn)痛藥，可口服，或肛門給藥

②亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，

im,每4～6小時一次，同時物理降溫

?控制室溫：將室溫控制在30℃以下，可采用室內(nèi)放冰塊、電風扇、空調(diào)等。2024/1/2227治療抗驚厥或抽搐

?降溫

?保持呼吸道通暢：呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應及時吸痰、必要時氣管切開

?治療腦水腫：20%甘露醇1～1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴

?腦實質(zhì)炎：

①予鎮(zhèn)靜劑（安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉、異戊巴比妥鈉）

②亞冬眠療法。

③腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用2024/1/2228治療呼吸衰竭的治療

?保持呼吸道暢通、給氧、反復吸痰無效者，應及早氣管切開

?呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時使用效較佳?？捎寐遑惲?、可拉明、利他林等

?血管擴張劑東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果

?積極治療腦水腫

?必要時使用呼吸機輔助呼吸2024/1/2229治療抗病毒治療：利巴韋林、干擾素（療效尚不確定，需早期使用預防細菌感染：精心護理、抗生素預防用藥激素的使用：尚有爭議，一般認為使用不當弊多利少，僅用于有頻繁抽搐，腦水腫征象明顯者2024/1/2230治療恢復期及后遺癥的處理

?

高壓氧

?

功能鍛煉

?

理療、按摩、針灸

?藥物治療

①谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進血管神經(jīng)功能恢復

②興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪

③有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺

④肌張力低者，可用新斯的明2024/1/2231預防管理傳染源:隔離病人管理家畜，幼豬疫苗接種切斷傳播途徑滅蚊、防蚊

?保護易感人群：

-預防接種

6月

12月嬰幼兒為主要接種對象接種地鼠腎細胞滅活疫苗或地鼠腎細胞減毒活疫苗，初種2次，

0.5ml/次,隔1

2周。流行性腮腺炎

（Mumps）32.2024/1/2233概述流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。臨床表現(xiàn)為腮腺非化膿性腫脹、疼痛，伴發(fā)熱和輕度不適，可引起腦膜炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并發(fā)癥。一般預后良好。2024/1/2234病原學

病原體：腮腺炎病毒，屬于副粘病毒，為有包膜的單鏈RNA病毒，僅一個血清型。理化特性對物理、化學因素很敏感。存在部位病人的唾液、尿液、血液、腦脊液中。2024/1/2235流行病學

傳染源早期患者及隱性感染者☆傳播途徑呼吸道（通過空氣、飛沫傳播）易感者人類普遍易感,感染后獲得持久免疫流行特征冬春多見2024/1/2236潛伏期14－25天，平均18天前驅(qū)期1－2天肌痛頭痛低熱等腮腺腫大期7天左右傳染期流行性腮腺炎感染者的傳染性▲2024/1/22372005年749例，2006年到11月23日795例（CDC)。2024/1/2238流腮病例構成比的季節(jié)分布2024/1/2239發(fā)病機制病毒第一次病毒血癥CNS/腮腺第二次病毒血癥多器官病變:CNS,胰腺,睪丸,卵巢,心肌,腎

上呼吸道上皮，局部淋巴結2024/1/2240病理腮腺腮腺的非化膿性炎癥（間質(zhì)組織充血、水腫，淋巴細胞浸潤腺泡壞死）腮腺導管口卡他性炎癥腮腺周圍水腫其他腦組織呈病毒性腦膜腦炎改變胰腺充血水腫睪丸曲精管上皮細胞充血，出血點淋巴細胞浸潤，間質(zhì)水腫，漿液纖維蛋白性滲出2024/1/2241臨床表現(xiàn)潛伏期：14－25天，平均18天全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、無力、肌肉酸痛、食欲不振、咽痛等局部癥狀：發(fā)病1～2天后出現(xiàn)腮腺（頜下腺、舌下腺）腫痛，起病時先從一側開始，多呈雙側性腮腺腫大。以耳垂為中心，向前后下發(fā)展，如梨形，邊緣不清，堅韌感；輕度觸痛。并有腮腺管的紅腫病程一般1周左右，有自限傾向

腮腺、頜下腺、舌下腺解剖位置2024/1/2242雙側腮腺腫大頜下腺腫大單側腮腺及頜下腺腫大2024/1/2243

腮腺管口紅腫2024/1/2244臨床表現(xiàn)主要并發(fā)癥

?神經(jīng)系統(tǒng)腦膜腦炎、腦炎（多見于兒童患者以腦膜受累為主，65%腦脊液有異常）耳聾多發(fā)性神經(jīng)炎

?腺體組織胰腺炎（惡心、嘔吐、腹痛；<10%）睪丸炎（14~35%、單側)卵巢炎(5%)?其它：腎炎、心肌炎、乳腺炎、甲狀腺炎等2024/1/2245實驗室檢查血常規(guī)(WBC正常或↓，淋巴細胞相對↑，有并發(fā)癥時WBC數(shù)可↑）血清和尿淀粉酶（90%血、尿淀粉酶升高）脂肪酶（胰腺炎時血脂肪酶升高）血清學檢查：特異性IgM2024/1/2246診斷流行病學資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查

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腮腺炎診斷標準單側或雙側腮腺和（或）其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進食酸性食物時疼痛加劇。發(fā)病前14d-28d有與流行性腮腺炎患者接觸史或當?shù)赜辛餍行匀傺琢餍校?.1），并有下述任一表現(xiàn)者；

☉發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。

☉伴腦膜腦炎時有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意識改變。☉伴睪丸炎時有睪丸或附睪疼痛。☉伴胰腺炎時有嘔吐上中腹疼痛與壓痛。疑似病例符合下面任何一項2024/1/2248腮腺炎診斷標準單側或雙側腮腺和（或）其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進食酸性食物時疼痛加劇（2.2.2）；并有發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等（2.2.1）。符合2.2.2和伴腦膜腦炎時有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意識改變。符合2.2.2和伴睪丸炎時有睪丸或附睪疼痛。符合2.2.2和胰腺炎時有嘔吐上中腹疼痛與壓痛。臨床診斷病例符合下列任何一條2024/1/2249腮腺炎診斷標準疑似病例或臨床診斷病例同時符合一個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中檢測出腮腺炎病毒特異性IgM抗體。疑似病例或臨床診斷病例同時符合恢復期與急性期血清（間隔2-4周）腮腺炎病毒IgG抗體滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗體陽轉）。疑似病例或臨床診斷病例同時符合唾液、尿、腦脊液等體液中分離到腮腺炎病毒。

確診病例符合下列任意一條為確診病例：2024/1/2250鑒別診斷腫大腮腺化膿性腮腺炎其他病毒引起的腮腺炎癥狀性腮腺腫大神經(jīng)系統(tǒng)腦炎、腦膜腦炎2024/1/2251預后大多數(shù)良好2024/1/2252治療一般治療中醫(yī)中藥抗病毒治療激素治療其他治療

2024/1/2253預防按呼吸道傳染病隔離病人重點是預防接種國外有腮腺炎、麻疹、風疹三聯(lián)減毒活疫苗國內(nèi)雞胚細胞培養(yǎng)減毒活疫苗2024/1/2254

水痘（Varicella；Chickenpox）2024/1/2255概述水痘是由帶狀皰疹病毒（Varicella-herpesZostervirus,VZV）引起的經(jīng)呼吸道和直接接觸傳播的急性病毒性傳染病。水痘90%或以上為顯性感染。2024/1/2256病原學水痘病毒（Herpesvirus3,Varicella-Zostervirus）為有包膜的DNA病毒，屬人類皰疹病毒，只有一個血清型。VZV對溫度相當敏感，在56℃至60℃時即不具有活動力。不耐酸，能被乙醚滅活。2024/1/2257流行病學傳染源：水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至結痂后7天時，均有傳染性

傳播途徑：主要通過飛沫和直接接觸傳播易感人群：普遍易感。但學齡前兒童發(fā)病最多。6個月以內(nèi)的嬰兒由于獲得母體抗體，發(fā)病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病后獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹。流行特征：全年均可發(fā)生，冬春季多見。本病傳染性很強，易感者接觸患者后約90%發(fā)病，故幼兒園、小學等幼兒集體機構易引起流行。2024/1/2258發(fā)病機制及病理病毒第一次病毒血癥第二次病毒血癥皮膚：表皮棘細胞層，細胞氣球樣變、腫脹，組織液滲入，形成水痘皰疹，含大量病毒上呼吸道上皮，局部淋巴結單核－吞噬細胞系統(tǒng)增值2024/1/2259臨床表現(xiàn)典型水痘

潛伏期：2周主要表現(xiàn)：突起發(fā)熱、全身不適，食欲不振等，同時出現(xiàn)皮疹皮疹特征：☉紅色斑丘疹→橢圓型水滴樣小水泡，周圍紅暈→水皰內(nèi)容物變渾濁，水皰易破潰→結痂，皮疹脫痂后，一般不留瘢痕

☉皮疹分布部位：軀干部→面部→四肢，呈向心性分布。☉皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，快慢不一，故同一時間內(nèi)可見上述形態(tài)皮疹同時存在。病程：自限性，1-2周2024/1/2260臨床表現(xiàn)重癥水痘發(fā)生條件：白血病、淋巴瘤等惡性病；免疫功能受損病兒。表現(xiàn)：高熱，出疹1周后體溫40

410c，全身中毒癥狀皮疹融合，形成大皰型皰疹，或出血性皮疹，呈離心性分布常伴有血小板減少而發(fā)生爆發(fā)性紫癜。2024/1/2261臨床表現(xiàn)先天性水痘:母親妊娠期患水痘可累及胎兒。與母親妊娠時間有關。

☉若在妊娠的頭4個月，則可能發(fā)生先天性水痘綜合征表現(xiàn)：出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等。

☉在產(chǎn)前4天以內(nèi)，新生兒常于出生后4

5天發(fā)病，易形成播散性水痘，病死率25%

30%。

☉新生兒水痘的皮疹有時酷似帶狀皰疹的皮疹2024/1/2262臨床表現(xiàn)實驗室檢查

☉血常規(guī)

☉皰疹刮片病毒分離

PCR：敏感快捷的早期診斷方法

☉血清學檢查2024/1/2263臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

☉皮膚繼發(fā)細菌感染

☉繼發(fā)性血小板減少

☉水痘肺炎

☉神經(jīng)系統(tǒng)：水痘后腦炎、格林-巴利綜合征、