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文檔簡介
合理應(yīng)用抗菌藥
根據(jù)抗菌藥物的體內(nèi)分布特點選擇抗生素1.透過血腦屏障的抗菌藥物:(1)氯霉素、拉氧頭孢、培氟沙星、利福平、硝基呋喃類、磺胺類均能較好的透過血腦屏障從而達到有效治療濃度。(2)開放血腦屏障:甘露醇可滲透性開放血腦屏障,一般要在甘露醇使用30min后開始使用抗生素效果比較好。2.透過血眼屏障的抗菌藥:頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶可在房水中達到有效治療濃度。3.骨髓濃度較高的抗菌藥:克林霉素、萬古霉素、氟喹諾酮類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、磷霉素類均可治療骨髓炎。4.在前列組織和前列腺腺液中達到有效濃度的抗菌藥:氟喹諾酮類:依諾沙星、氧氟沙星、洛美沙星。大環(huán)內(nèi)脂類:阿奇霉素、羅紅霉素、地紅霉素。Β-內(nèi)酰胺類羧芐西林、哌拉西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢匹羅、頭孢吡肟、四環(huán)素類及頭孢甲惡唑。5.透過血胰屏障的抗菌藥物:氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑在胰腺中藥物濃度可超過10倍最低有效濃度。根據(jù)抗菌藥物的體內(nèi)分布特點選擇抗生素1.抗菌藥物的使用原則是能用窄譜的不用廣譜的,能用低級的不用高級的,能用一種解決問題的就不用聯(lián)合的。2.病毒性感染或病毒性感染可能性較大的患者一般不使用抗菌藥物。3.對重癥細菌感染,醫(yī)院感染或難治性感染應(yīng)力爭采集標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗,根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果,結(jié)合臨床選用敏感的抗菌藥物。4.要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗菌藥物:對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用外用抗菌藥物也應(yīng)嚴(yán)格管理,掌握適應(yīng)癥??咕幬锏暮侠響?yīng)用原則5.細菌性感染所致發(fā)熱,經(jīng)抗菌藥物治療體溫正常,主要癥狀消失后要及時停用抗菌藥物。6.一般情況下不要因預(yù)防目的而使用抗菌藥物,特別是廣譜抗菌藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時間不要過長,不要過分的依賴抗菌藥物,要合理使用抗菌藥物。7.預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用,要注意劑量和療程,避免產(chǎn)生耐藥菌株,同時要密切關(guān)注患者體內(nèi)正常菌群失調(diào),以免因此誘發(fā)二重感染??咕幬锏暮侠響?yīng)用原則常見致病菌對抗生素的耐藥情況
通過有關(guān)文獻的臨床報道記載4,G+和G-菌的種類和比例可以看出臨床標(biāo)本檢出的致病菌大多以格蘭陰性桿菌為主,G+中最常見的是金黃色葡萄球菌占15%;G-中最常見的是銅綠假單胞菌占28.2%,大腸埃希菌占12.5%。由于臨床大量應(yīng)用廣譜抗生素,如三代、四代頭孢哌酮鈉和頭孢曲松鈉等,以銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵革蘭氏陰性條件致病菌被大量選擇成為感染病原菌。比例高達32.5%。臨床可供選擇的藥物僅有碳青霉烯類、加酶抑制劑的復(fù)合制劑、氨基糖苷類等有限的幾種。而對碳青霉烯類天然耐藥的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌僅對喹諾酮類和加酶抑制劑的復(fù)合制劑有較好的抗菌活性外,對其他藥物高度耐藥,應(yīng)引起臨床高度重視。另外,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭氏陰性桿菌細菌占分離細菌的20.7%,為最常見的臨床分離菌,主要引起呼吸道、泌尿道、腸道、腹腔及全身感染,耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,較之以前其耐藥性有大幅度上升,對四代頭孢吡肟耐藥率均達45%以上,臨床醫(yī)生在治療時,要慎用青霉素類和頭孢菌素類,在未獲得藥敏結(jié)果前,經(jīng)驗治療失敗后,要考慮大腸埃希菌株的產(chǎn)生,大腸埃希菌對大多數(shù)抗生素耐藥率均在50%以上,屬于高度耐藥菌株。常見致病菌對抗生素的耐藥情況抗菌藥物的合理應(yīng)用選用合適的抗生素適當(dāng)?shù)膭┝空_的用法足夠的療程防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生同時采取各種措施殺死病原菌和/或控制感染不合理使用抗生素現(xiàn)象缺乏針對性用量用法,療程失當(dāng)頻繁更換藥物用于無并發(fā)癥的病毒感染或非致病菌引起疾病預(yù)防用藥不掌握特征不注意及時調(diào)整用藥致病菌發(fā)生轉(zhuǎn)換,耐藥出現(xiàn)二重感染或混合感染發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)過早停藥或感染控制后不及時停藥應(yīng)用抗菌藥治療應(yīng)注意的問題
要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng),急性感染性疾病一般觀察2-3天,慢性感染性疾病則應(yīng)延長觀察時間,如療效不佳時,應(yīng)從幾方面考慮:1.抗菌藥的選擇是否恰當(dāng),如細菌對該藥不敏感,應(yīng)予更換。
2.是否劑量不足或給藥途徑不當(dāng)。
3.化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理,如膿腫未引流,膽道阻塞未解除等。4.加雜感染未發(fā)現(xiàn),未能及時處理。
5.病人的情況太差,如失水、貧血、酸鹼平衡失調(diào)等。
6.是否診斷錯誤,病人非感染性疾病或非細菌性感染引起,故抗菌藥治療無效。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用原則1.選擇抗菌藥物的基本原則:(1)所預(yù)防的細菌以金黃色葡萄球菌及其他皮膚寄生菌為代表。(2)術(shù)后感染更多的是由人體內(nèi)各腔道及體腔內(nèi)存在的細菌所致。(3)應(yīng)用的抗菌藥物取決于手術(shù)部位可能發(fā)生感染的細菌種類及抗菌藥物的體內(nèi)分布特點。(4)考慮抗菌藥物的成本,價格低廉,副作用少,但有時也必須考慮價格與效果的相互關(guān)系。權(quán)衡利弊。(5)藥物的安全性很重要,但單次預(yù)防性應(yīng)用抗菌素,藥物的不良反應(yīng)發(fā)生是很罕見的(除過敏反應(yīng))。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用原則2.抗菌藥物應(yīng)用的時機:(1)保證在手術(shù)中維持較高的循環(huán)血藥濃度。(2)在術(shù)前0.5~2個小時給藥,或在麻醉誘導(dǎo)時給藥,手術(shù)發(fā)(3)生意外的細菌感染時,應(yīng)立即追加抗菌藥物。(4)手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑3.抗菌藥物應(yīng)用的療程:(1)一般單次應(yīng)用即可。(2)用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。(3)很多研究證實:單次預(yù)防與延長抗菌藥物療程,其效果無差異。4.應(yīng)用的途徑:通常靜脈給予,偶可肌肉注射,不提倡口服給藥。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用原則術(shù)后出現(xiàn)化膿性并發(fā)癥最常見病原體:清潔手術(shù):金葡菌、表皮葡萄球菌、腸桿菌。條件清潔手術(shù):頭頸部:金葡菌、鏈球菌、厭氧菌。胃、十二指腸:腸桿菌、厭氧菌。肝、膽:金葡菌、糞鏈球菌、腸桿菌、厭氧菌。結(jié)腸、直腸:腸桿菌、腸球菌、梭桿菌。腹部穿通傷:腸桿菌、厭氧菌。闌尾切除術(shù)(無穿孔):腸球菌、腸桿菌、厭氧菌(擬桿菌)。剖腹產(chǎn)(有炎癥病變和子宮破裂危險):腸桿菌、腸球菌、B組鏈球菌、厭氧菌。終止妊娠:腸桿菌、B組鏈球菌、厭氧菌。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;可加用甲硝唑常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素,環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松婦科手術(shù)
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